В снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеет интранатальный период, осложнения которого могут приводить к серьезным последствиям как для матери, так и для ребенка [1, 4, 5]. В этом направлении преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) представляет собой сложную акушерскую проблему, неослабевающий интерес к которой определяется повышением частоты данного осложнения родового акта в последнее десятилетие. По данным Бабкина П.С. (1996), частота разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности за последние десятилетия увеличилась в 1,5-2 раза. Кроме того, среди всех осложнений родов у первобеременных ведущее место занимают ПИОВ (18,5-48,3 %), что часто сочетается с аномалиями родовой деятельности (24,3 %), травмами родовых путей (32,6 %) [1, 2, 5].
Цель работы - изучить факторы риска преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ) у первобеременных.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный сравнительный анализ факторов риска преждевременного излития околоплодных вод у 888 первобеременных, роды которых осложнились ПИОВ (1-я группа - основная) и у 1099 пациенток со СИОВ (2-я группа - контроля) со сроками гестации 38-40 недель. Обработка полученных результатов произведена методами статистического анализа и прогнозирования.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст в основной группе соответствовал 27,87 ± 0,19 годам, в контрольной - 25,23 ± 0,10 годам. При анализе социально-демографических факторов нами установлено, что каждая вторая женщина в группе с ПИОВ была в возрасте от 30 года до 40 лет (52,32 %), что достоверно чаще, чем в группе с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (29,08 %) (р < 0,01). Частота первобеременных до 18 лет в основной и контрольной группах составила - 11,04 и 7,9 %. По нашим данным, возраст матери до 18 лет на уровне среднего специального и ниже, в группе срочных родов с ПИОВ в 1,5 раза больше (67,28 %), чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (45,0 %), различия существенны. При анализе определенных видов производственной деятельности, связанных с хроническим переутомлением, истощением функции коры надпочечников, вредными химическими факторами (врачи, педагоги, операторы, диспетчеры, маляры и другие) достоверно чаще роды осложнялись ПИОВ. Из числа рабочих и служащих профессиональные вредности имели 73 (8,22 %) женщины в основной и 74 (6,7 %) - в контрольной группе. У женщин основной группы была достоверно больше масса тела 69,3 ± 0,023 кг, чем у пациенток контрольной группы - 64,92 ± 0,021 кг, а рост несколько ниже - 157.12 ± 0,19 см (против 162,01 ± 0,023 см). Масса тела пациенток основной группы колебалась от 59 до 112 кг, преобладало число обследованных с избыточной массой тела. Массово-ростовой индекс Брея в основной группе составил 28,17 ± 0,10, в группе контроля он был равен 24,77 ± 0,19 (р < 0,001). Полученные результаты дают основания полагать, что среди первобеременных с ПИОВ достоверно чаще встречаются пациентки с нарушением обмена веществ. В группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности в 2 раза больше женщин (61,27 %), имевших отягощенный гинекологический анамнез, чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (32,50 %) (р < 0,05). На первом месте по частоте встречаемости во всех группах регистрировались воспалительные заболевания органов малого таза, причем в группе срочных родов с ПИОВ каждая вторая пациентка (51,16 %) указывала на перенесенный воспалительный процесс органов малого таза, что существенно чаще, чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (27,50 %). Кроме того, в группе пациенток с ПИОВ значительно выше частота бесплодия (4 %), дисфункции яичников (20 %), фибромиомы матки (4,5 %), пороков развития женских половых органов (2 %), чем в контрольной группе соответственно - 2,4; 8,5; 1,2; 1,2 %. Таким образом, ПИОВ достоверно чаще возникает у женщин, имеющих отягощенный гинекологический анамнез, в котором наиболее важны такие факторы, как бесплодие, аномалии развития гениталей, структурная неполноценность миометрия (фибромиома матки, воспалительные заболевания органов малого таза).
Интересные данные получены при анализе заболеваний верхних дыхательных путей. В группе с дородовым излитием околоплодных вод практически каждая вторая беременная страдала хроническим тонзиллитом (562-63,33 %), что достоверно чаще, чем в группах с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (367-36,67 %). Однако среди пациенток с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности значимо чаще регистрировались указания на перенесенное острое респираторное заболевание в анамнезе (62,50 %), чем в группах с дородовым излитием околоплодных вод (37,50 %) (р < 0,001). Анализ перенесенных заболеваний выявил высокую частоту детских инфекций у беременных основной группы 40,69 %, чем в контрольной (18,36 %). При этом необходимо отметить повышенную заболеваемость в критические (7-9 и 10-15 лет) периоды становления центральных механизмов регуляции генеративной функции - формирование функциональных связей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. В пре- и пубертантном периодах 266 (29,95 %) пациенток основной группы перенесли хронический тонзиллит и различные оперативные вмешательства (аппендэктомию, тонзилэктомию, аденоидэктомию и т.д.).
Известно, что экстрагенитальные заболевания и беременность не являются простым сочетанием двух состояний организма женщины: как беременность может вызывать клиническое проявление, так и экстрагенитальные заболевания могут оказывать отрицательное влияние на течение беременности, родов и внутриутробное состояние плода и новорожденного [1, 2, 3]. Экстрагенитальные заболевания отмечены у 523 (58,89 %) пациенток основной группы и 285 (26,93 %) пациенток контрольной (р < 0,01). Существенную роль в возрастании риска возникновения осложненного течения родового акта играют заболевания, сопровождающиеся снижением функциональной активности симпатико-адреналовой системы, нарушением равновесия вегетативной нервной системы [3, 5]. В основной группе достоверно чаще регистрировалась вегето-сосудистая дистония по гипо- и гипертоническому типу (17,7 % против 13,9 %). Врожденные и приобретенные пороки сердца отмечены у 26 (2,97 %) пациенток основной группы. Неспецифические хронические заболевания легких (прежде всего бронхиальная астма и бронхит) выявлены у 15 (1,7 %) пациенток основной группы. Частота заболеваний органов дыхания в контрольной группе существенно не отличалась от таковой в основной группе (1,6 %). Среди экстрагенитальных заболеваний в основной группе заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит и другие) выявлены с одинаковой частотой, что и у пациенток контрольной группы - 13,57 и 12,57 % соответственно. Различные заболевания почек отмечены у 54 (6,06 %) женщин основной группы и у 48 (4,8 %) женщин контрольной группы. Обращает на себя внимание тот факт, что хронический пиелонефрит в анамнезе протекал без обострения в гестационном периоде. Частота нейроэндокринных заболеваний (сахарный диабет, ожирение и другие) существенно различалась и составила соответственно - 7,82 % (69) и 4,95 % (49). Существенную роль в возрастании риска возникновения ПИОВ у первобеременных, по данным ретроспективного анализа, играют заболевания, сопровождающиеся изменениями гемодинамики и микроциркуляции. В основной группе достоверно чаще (в 2,3 раза) регистрировалась варикозная болезнь вен нижних конечностей (3,99 % против 1,72 %). Частота заболеваний органа зрения в контрольной группе существенно не отличалась от таковой в основной группе.
Каждая третья пациентка (500-56,36 %) в группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности имела осложненное течение настоящей беременности, что достоверно чаще, чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (152-15,0 %) (р < 0,01). Наиболее частыми осложнениями, предшествующими ПИОВ, были хроническая плацентарная недостаточность (хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка внутриутробного развития плода), встретившаяся у 320 (36 %), анемия различной степени выраженности у 133 (14,97 %), угроза прерывания у 132 (14,86 %), поздний гестоз у 111 (12,5 %), токсикоз первой половины беременности у 26 (2,92 %). Обращает на себя внимание тот факт, что рецидивирующая угроза невынашивания беременности выявлена у 51 (5,7 %) женщин основной группы. Это осложнение беременности может быть и причиной нарушения функции плаценты и следствием нарушения функционального состояния фето-плацентарной системы [1, 2, 3]. У 113 (12,79 %) женщин, срочные роды у которых осложнились ПИОВ, во время беременности отмечали клинические проявления ОРВИ и Herpesz.Labialis. Аналогичные заболевания в группе контроля в 1,7 раза ниже (7,65 % - 77). Нами установлено, что тяжелые формы гестозов II половины беременности, а также их манифестирование регистрировались почти в 2 раза чаще в группе срочных родов с ПИОВ (6,28 %), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (3,14 %).
Заключение
Таким образом, большинство обследованных женщин перенесли заболевания при беременности, причем данных пациенток в группе со срочными родами, осложненными преждевременным излитием околоплодных вод, существенно больше (в 3,75 раза), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (р < 0,001). В структуре выявленных нами заболеваний преобладала хроническая плацентарная недостаточность, на втором месте по частоте встречаемости в основной группе находилась анемия беременных различной степени выраженности, невынашивание беременности, на третьем - поздние гестозы в средней и тяжелой формах, ОРВИ. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что существенное влияние на возникновение ПИОВ оказывают осложнения и заболевания, перенесенные женщиной при беременности (хроническая плацентарная недостаточность, анемия беременных различной степени выраженности, невынашивание беременности, поздние гестозы, ОРВИ), которые могут явиться одним из этиологических факторов ПИОВ. Следовательно, усовершенствование тактики ведения беременности у данной категории пациенток является крайне необходимым.
Рецензенты:
Василенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского ГМУ имени Разумовского», г. Саратов;
Хрипунова Г.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского Росздрава, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 15.03.2011.