В структуре перинатальной заболеваемости одно из важных мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека занимают перинатальные поражения центральной нервной системы, составляющие до 80 % всех заболеваний нервной системы в детском возрасте [3, 4].
Среди перинатальных поражений ЦНС гипоксически-ишемическое повреждение мозга встречается в 47 % случаев, аномалии и дисплазии мозга в 28, у 19 % детей они обусловлены перенесенными нейроинфекциями (преимущественно TORCH-группы), у 4 % - родовыми травмами и у 2 % - наследственными болезнями обмена.
В целом частота перинатальной патологии в общей популяции превышает 15-20 % и отмечается тенденция к ее росту [1]. По данным ВОЗ, у 20 % детей наблюдаются нервно-психические расстройства, которые в 65-80 % случаев обусловлены гипоксически-ишемическим поражением ЦНС [3].
Дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной ишемией, представляют категорию высокого риска по формированию систематической неуспеваемости в школе, склонности к поведенческим девиациям в подростковом периоде, социальной дезадаптации [2, 5]. Усиление неврологической симптоматики отмечают у детей в критические периоды развития: период новорожденности, от 3-х до 6 месяцев жизни, дошкольный и начальный школьный.
Все это и обусловило, на наш взгляд, необходимость изучения состояния здоровья детей, перенесших церебральную ишемию, как наиболее частую перинатальную патологию ЦНС.
Цель исследования - оценить влияние церебральной ишемии на состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни.
Материалы и методы исследования
Клинические наблюдения проводились на базах родильного дома РКБ, РДКБ (отделение патологии новорожденных, консультативная поликлиника) и детских поликлиник г. Владикавказа.
На каждого ребенка была разработана индивидуальная карта обследования. Всего проанализировано 115 историй развития новорожденных.
Проводился анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщин. Большое внимание уделялось изучению течения беременности, родов, факторам, приводящим к развитию церебральной ишемии у новорожденных детей.
Клиническое обследование включало оценку соматического статуса детей. Оценка неврологического статуса проводилась с привлечением специалиста - невролога.
Основную группу составили 79 детей с разной степенью выраженности церебральной ишемии, они были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - 43 доношенных ребенка со средней степенью тяжести церебральной ишемии и 2-я подгруппа - 36 доношенных новорожденных с легкой степенью ЦИ. Группу сравнения составили 36 здоровых детей.
Дети 1-й подгруппы осматривались неонатологом и неврологом при поступлении в стационар в возрасте 5-10 дней, а затем неоднократно в динамике и получили полный комплекс традиционной терапии постгипоксического поражения ЦНС: вазоактивные, противоотечные, противосудорожные и общеукрепляющие препараты. Дети 2-й подгруппы и группы сравнения из родильного дома были переведены на амбулаторное наблюдение по месту жительства, лечение ЦИ им не проводилось.
Комплексная оценка состояния здоровья детей на первом году жизни осуществлялась в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни на базе детских поликлиник г. Владикавказа и консультативной поликлиники Республиканской детской клинической больницы. Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 14.0, русифицированная.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ анамнестических данных показал, что дети с ЦИ достоверно чаще, чем здоровые, рождаются у матерей в возрасте до 20 лет (12,7 и 2,8 % соответственно (p < 0,05) независимо от степени тяжести ЦИ, что позволяет рассматривать данный возрастной период как неблагоприятный.
У отцов вредные привычки достоверно чаще выявлялись в 1-й подгруппе (65,1 % против 38,9 % из группы сравнения (p < 0,05).
Профессиональные вредности чаще встречались у матерей в основной группе (10,2 % против 5,5 % в группе сравнения (p < 0,05).
Фактором риска рождения ребенка с ЦИ является незарегестрированный брак родителей. В нашем исследовании не состояли в браке 37,1 % матерей основной группы, против 8,3 % в группе сравнения (p < 0,05). Дети с церебральной ишемией легкой степени тяжести чаще рождались у матерей со средним образованием (33,3 % против 5,5 % в группе сравнения (p < 0,05).
Ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний у матерей, родивших детей с ЦИ, занимала хроническая патология. При этом чаще имели место хронические заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, дисфункции билиарного тракта) - 29,7 %, сердечно-сосудистой системы (гипотония, нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь) - 20,3 %, эндокринная патология (ожирение, заболевания щитовидной железы, гиперандрогения) - 15,3 %. Среди детей, перенесших церебральную ишемию, анемия достоверно чаще встречалась у матерей детей с ЦИ средней степени тяжести, чем у матерей детей с ЦИ легкой степени тяжести (27,9 % против 8,3 % соответственно, p < 0,05).
Отягощенный гинекологический анамнез выявлялся у всех матерей в основной группе независимо от степени тяжести. Отмечалась высокая частота таких воспалительных заболеваний, как инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, гарднереллез и др.), вирусные инфекции герпетической этиологии (герпес I, II и ЦМВ).
Доношенные дети со средней степенью тяжести церебральной ишемии от первой беременности рождались в 2 раза чаще, чем доношенные с легкой степенью ЦИ (58,2 и 30,5 % соответственно (p < 0,05).
Первородящие в основной группе составляли 64,6 %, а в группе сравнения - 50 %. Новорожденные со средней степенью тяжести церебральной ишемии от первых родов составляли 79,1 %, доношенные с легкой степенью ЦИ - 50 % (p < 0,05).
Анализ течения настоящей беременности у матерей обследованных детей показал, что ведущим осложнением в основной группе была угроза ее прерывания (54,6 %), причем достоверно чаще она наблюдалась у матерей детей с ЦИ средней степени тяжести, чем с ЦИ легкой степени тяжести (67,4 % против 41,7 % соответственно, p < 0,05).
Анализируя течение родовой деятельности и родов у женщин основной группы мы выявили, что роды достоверно чаще осложнялись длительным безводным периодом у матерей, родивших доношенных детей со средней степенью тяжести ЦИ, чем у доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (34,9 и 16,7 % соответственно (p < 0,05).
Наши данные показали, что затяжные роды чаще происходили у матерей в 1-й подгруппе, чем во 2-й подгруппе и в группе сравнения (27,9 % против 7,7 % и 5,5 % соответственно (p < 0,05).
Установлено, что изменения околоплодных вод чаще встречались у матерей доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, по сравнению с матерями доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (27,9 и 8,3 % соответственно (p < 0,01). Акушерские манипуляции (эпизиотомия, амниотомия, ручное отделение последа) чаще применялись в подгруппе доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, чем в подгруппе доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (44,2 и 19,4 % соответственно (p < 0,05).
Анализ особенностей клинической характеристики периода ранней неонатальной адаптации показал, что для доношенных со средней степенью тяжести ЦИ характерно раннее появление желтухи (18,6 %), цианоз при рождении (16,3 %), кровоизлияния в кожу и склеры (39,5 %), повышение мышечного тонуса (44,2 %). Доношенные с легкой степенью ЦИ имеют сходные со здоровыми новорожденными проявления ранней неонатальной адаптации, кроме более раннего начала коньюгационной желтухи (25 %) и более высокой частоты мышечной гипотонии (19,4 %).
Анализ клинических и нейросонографических признаков поражения ЦНС у детей в неонатальном периоде, перенесших церебральную ишемию, выявил практически у всех детей признаки поражения ЦНС. У доношенных новорожденных с ЦИ 2-й степени в 79,06 % случаев регистрировали синдром гипервозбудимости, в 20,9 % - синдром угнетения, синдром гипертензии наблюдался в 48,8 % случаев. Судорожный синдром отмечался только у 6,9 % новорожденных, тогда как тремор конечностей и подбород- ка - у 65,1 % детей. Вегетативно - висцеральные нарушения в динамике наблюдались в 41,8 % случаев. Глазодвигательные симптомы также встречались с большой частотой (37,2 %). Нейросонографически практически у всех детей (95,3 %) отмечалась гиперэхогенность мозговой ткани, вентрикуломегалию диагностировали у 62,8 % детей.
Среди доношенных, перенесших ЦИ 1-й степени, в клинической картине поражения ЦНС преобладал синдром возбуждения (38,9 %); синдром угнетения и гипертензионный синдром наблюдались только в 5,5 % случаев, каждый. Тремор отмечался у 30,5 % детей. Глазодвигательные нарушения присутствовали лишь у 1 ребенка (2,7 %), Вегетативно-висцеральные нарушения встречались у 11,1 % детей.
Результаты наблюдения за детьми в течение первого года жизни показали высокую частоту последствий церебральной ишемии средней и легкой степени тяжести у детей.
Анализ полученных данных продемонстрировал, что в 3 месяца (рис. 1) доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВЧГ) достоверно (p < 0,05) чаще развивается у детей со средней степенью тяжести ЦИ (67,4 %).
Рис. 1. Последствия церебральной ишемии в 3 месяца
Расстройство вегетативной автономной нервной системы отмечалось у 43,2 % детей основной группы независимо от степени тяжести ЦИ. Гиперактивное поведение, гипервозбудимость достоверно чаще наблюдались в основной группе независимо от степени тяжести ЦИ (p < 0,05). Нарушение (задержка) моторного развития (ЗМР) в группе сравнения не выявлена, в основной группе выявлена зависимость ее частоты от тяжести ЦИ. Симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства, различные формы гидроцефалии наблюдались только у детей со средней степенью тяжести ЦИ.
При анализе результатов катамнестического наблюдения за состоянием здоровья детей в 6 месяцев (рис. 2) выявлена положительная динамика симптомов доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей всех подгрупп, с достоверным улучшением у доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (p < 0,05).
Проявления расстройства вегетативной автономной нервной системы в сравнении с данными в 3 месяца достоверно уменьшились (p < 0,05). Гиперактивное поведение, гипервозбудимость сохранились у детей, перенесших ЦИ средней степени тяжести. Нарушения (задержка) моторного развития к данному возрасту сохранились у детей из 1-й подгруппы.
Анализ данных в 9 месяцев (рис. 3) показал, что частота доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей обеих групп и двух подгрупп была сопоставима; в сравнении с данными 6-месячных детей, перенесших ЦИ средней степени тяжести, отмечено достоверное уменьшение частоты данного состояния (p < 0,05), а вот во 2-й подгруппе этот показатель несколько ухудшился. Частота расстройств вегетативной автономной нервной системы у детей основной группы в динамике уменьшилась.
Рис. 3. Последствия церебральной ишемии в 9 месяцев
Гиперактивное поведение и гипервозбудимость у детей 1-й подгруппы достоверно не уменьшились, однако, отмечено увеличение их частоты у детей 2-й подгруппы (p < 0,05). Нарушение (задержка) моторного развития, различные формы гидроцефалии как в 3 и 6 месяцев отмечались у детей 1-й подгруппы.
Нарастание частоты гиперактивного поведения и гипервозбудимости у детей, перенесших ЦИ легкой степени тяжести, в данный возрастной период на фоне отсутствия терапии ЦИ прежде потребовали дополнительной медикаментозной коррекции левокарнитином в течение 1 месяца.
Анализируя данные наблюдения за детьми в 12 месяцев (рис. 4), установлено, что основным исходом к концу первого года жизни у детей, перенесших церебральную ишемию второй степени, явился синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости, который наблюдался в 23,2 % случаев.
На фоне проведения энерготропной терапии у детей 2-й подгруппы получено достоверное уменьшение частоты гиперактивного поведения и гипервозбудимости (p < 0,05).
Выводы
Таким образом, проведенное исследования выявило ряд особенностей состояние здоровья, социально-экономического и образовательного уровней, образа жизни у матерей детей, перенесших церебральную ишемию разной степени тяжести.
В развитии церебральной ишемии ведущими факторами риска являются: первая беременность или первые роды, длительный безводный период, затяжные роды, изменения характера околоплодных вод, акушерские манипуляции, профессиональные вредности, вредные привычки, низкий образовательный уровень родителей, незарегистрированный брак.
Ообенности клинических проявлений и характер нейросонографических изменений головного мозга зависят от тяжести ЦИ.
Рис. 4. Последствия церебральной ишемии в 12 месяцев
Основным исходом церебральной ишемии средней степени тяжести к концу первого года жизни у доношенных детей является синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости (р < 0,05). Для новорожденных, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести, на фоне отсутствия реабилитационных мероприятий, к 9 месяцам жизни характерно увеличение частоты синдрома гиперактивного поведения и гипервозбудимости (р < 0,05), что требует своевременных и достаточных реабилитационных мероприятий.
Рецензенты:
-
Калоева З.Д., д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Владикавказ;
-
Лазарев В.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Владикавказ.
Работа поступила в редакцию 27.08.2011.