В терапии хронического миелолейкоза (ХМЛ) в настоящее время происходят перемены глобального масштаба. На смену эмпирической терапии пришла таргетная терапия, что значительно улучшает бессобытийную и общую выживаемость больных, выводит их на недоступный ранее уровень качества жизни (3, 9). Главным патогенетическим событием является хромосомная транслокация t (9; 22), (q34; q11). В результате образуется химерный ген BCR-ABL, продукт которого - белок р210 является тирозинкиназой с повышенной активностью. Ведущим эффектом тирозинкиназ является их способность к усилению пролиферации и снижению апоптоза в гемопоэтических предшественниках [2, 7]. Несмотря на улучшение результатов терапии ХМЛ, связанных с применением ингибиторов тирозинкиназ, полный цитогенетический ответ удается получить у 70-87 % больных в хронической фазе [3, 4, 8]. Это определяет необходимость дальнейшего изучения патогенеза злокачественной трансформации клеток и опухолевой прогрессии, а также расшифровки механизмов развития резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ у больных ХМЛ [10].
В настоящее время не вызывает сомнений, что процесс онкогенеза заключается в патологических изменениях вначале на молекулярном, а затем на клеточном уровне, а предрасположенность к злокачественным новообразованиям и опухолевая прогрессия могут модифицироваться аллельными полиморфизмами различных генов [5]. Одной из наиболее полиморфных генетических систем человека является система HLA. Выявление ассоциативных связей с заболеваниями позволяет использовать продукты HLA не только в качестве маркеров наследственной предрасположенности, но и прогнозировать особенности течения заболеваний. Изучению продуктов HLA у больных гемобластозами посвящено большое количество исследований. В то же время проблема хронического миелолейкоза освещена в единичных работах. В одном из последних исследований показано, что молекулы HLA II класса более, чем молекулы HLA I класса, ассоциируются с резистентностью к развитию ХМЛ [6]. Однако не изучены ассоциативные связи генов HLA II класса у больных хроническим миелолейкозом с развитием резистентности к лечению гливеком.
Цель исследования: изучить аллельный полиморфизм гена HLA-DRB1 у больных хроническим миелолейкозом, получающих лечение гливеком, и определить иммуногенетические маркеры предрасположенности и прогноза.Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на основе собственных наблюдений в период с 2006 по 2011 г. В исследование включены 50 больных ХМЛ русской национальности. Возраст больных колебался от 23 до 78 лет. Средний возраст составлял 50,3 ± 15,0 лет, соотношение мужчин и женщин в исследовании 1:1. Длительность лечения гливеком составила от 1 года до 5 лет. Продолжительность заболевания до начала терапии гливеком была от 0 до 87 месяцев. В качестве контрольных данных были использованы результаты генотипирования 94 доноров - жителей Астраханской области русской национальности [1].
Все больные имели клинико-морфологическое и цитогенетическое подтверждение диагноза хронического миелолейкоза. Характер ответа на лечение определялся согласно критериям Европейского общества по изучению хронического миелолейкоза European Leukemia Net (ELN-2009) [7].
В процессе работы проводились молекулярно-генетические исследования крови методом ПЦР в реальном времени (количественная оценка экспрессии химерного гена BCR-ABL типа р210), ДНК-типирование с помощью метода ПЦР (определение генов HLA II класса); исследования костного мозга: цитологические (миелограмма), цитохимические, цитогенетические (определение транслокации t (9; 22) (q34; q11), молекулярно-цитогенетические (флуоресцентная in situ гибридизация хромосом (FISH) с ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL).
Для определения показателя достоверности результатов был использован непараметрический критерий - Х2. Критерий Х2 вычислялся по формуле Holdene, учитывая малый объем выборок, была применена модифицированная формула с поправкой Yates на непрерывность выборки. Значения Х2, превышающие 3,841 (что соответствует р < 0,05) рассматривались как показатель достоверной разницы между частотами в сравниваемых группах. Помимо показателя статистической достоверности, использовался показатель силы ассоциации - RR (relative risk) - относительный риск этиологической фрак- ции - EF (для RR > 1), превентивной фракции - PF (для RR < 1). Величина RR, равная 1, указывает на отсутствие ассоциации. RR > 1 (положительная ассоциация) означает, что ген чаще встречается у больных; если RR < 1, это указывает на снижение частоты гена у больных.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами были изучены закономерности распределения аллелей генов HLA-DRB1 у больных хроническим миелолейкозом по сравнению с контрольной группой. Распределение специфичностей представлено в табл. 1.
Таблица 1. Ассоциации аллелей HLA -DRB1 с хроническим миелолейкозом
|
Аллели HLA |
ХМЛ n = 50 |
Контроль n = 94 |
χ2 |
RR |
EF |
PF |
||
|
N |
% |
N |
% |
|||||
|
DR B1*01 |
9 |
18 |
14 |
14,9 |
0,06 |
1,27 |
0,038 |
- |
|
DRB1*15(02) |
8 |
16 |
27 |
28,7 |
3,61 |
0,49 |
- |
0,149 |
|
DRB1*16(02) |
5 |
10 |
5 |
5,3 |
0,50 |
1,97 |
0,049 |
- |
|
DRB1*17(03) |
10 |
20 |
10 |
10,6 |
1,67 |
2,09 |
0,104 |
- |
|
DRB1*04 |
7 |
14 |
19 |
20,2 |
1,32 |
0,67 |
- |
0,067 |
|
DRB1*11(05) |
17 |
34 |
31 |
32,9 |
0,00 |
1,05 |
0,017 |
- |
|
DRB1*12(05) |
2 |
4 |
3 |
3,2 |
0,05 |
1,35 |
0,010 |
- |
|
DRB1*13(06) |
11 |
22 |
36 |
38,3 |
4,71 p < 0,05 |
0,47 |
- |
0,219 |
|
DRB1*14(06) |
3 |
6 |
0 |
0 |
3,19 |
13,93 |
0,056 |
- |
|
DRB1*07 |
17 |
34 |
30 |
31,9 |
0,00 |
1,10 |
0,032 |
- |
|
DRB1*08 |
4 |
8 |
4 |
4,3 |
0,30 |
1,95 |
0,039 |
- |
|
DRB1*09 |
3 |
6 |
5 |
5,3 |
0,05 |
1,20 |
0,010 |
- |
|
DRB1*10 |
0 |
0 |
3 |
3,2 |
3,57 |
0,26 |
0 |
0 |
|
DRB1*x |
4 |
8 |
Н/Д |
Н/Д |
- |
- |
- |
- |
Примечание: Н/Д - нет данных.
Как представлено в табл. 1, у больных хроническим миелолейкозом установлена статистически значимая отрицательная ассоциация со специфичностью DRB1*13, по сравнению с контрольной группой 22 % против 38,3 % (RR-0,47, PF-0,219, p < 0,05). Из этого следует, что резистентность к развитию ХМЛ в популяции русских астраханской геногеографической зоны маркируется наличием в фенотипе специфичности DRB1*13. Кроме того, следует отметить, что риск развития ХМЛ в 13,93 раза выше при наличии в генотипе специфичности DRB1*14(06), однако различия не достигли достоверного уровня.
Далее больные были распределены по статусу: «жив»-«умер», с целью определения маркеров благоприятного и неблагоприятного прогноза ХМЛ на фоне проведенной терапии гливеком. На первом этапе исследовалось распределение специфичностей HLА-DRB1 у больных хроническим миелолейкозом, успешно получавших лечение гливеком в течение 5 лет. Полученные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Генный профиль HLA -DRB1 у больных ХМЛ: статус «жив»
|
Аллели HLA |
Жив n = 44 |
Контроль n = 94 |
χ2 |
RR |
EF |
PF |
||
|
n |
% |
n |
% |
|||||
|
DRB1*01 |
6 |
13,6 |
14 |
14,9 |
0,21 |
0,91 |
- |
0,009 |
|
DRB1*15(02) |
8 |
18,2 |
27 |
28,7 |
2,36 |
0,57 |
- |
0,126 |
|
DRB1*16(02) |
5 |
11,4 |
5 |
5,3 |
0,85 |
2,27 |
0,063 |
- |
|
DRB1*17(03) |
8 |
18,2 |
10 |
10,6 |
0,91 |
1,87 |
0,085 |
- |
|
DRB1*04 |
7 |
15,9 |
19 |
20,2 |
0,70 |
0,77 |
- |
0,046 |
|
DRB1*11(05) |
15 |
34,1 |
31 |
32,9 |
0,00 |
1,06 |
0,019 |
- |
|
DRB1*12(05) |
1 |
2,3 |
3 |
3,2 |
0,71 |
0,90 |
- |
0,003 |
|
DRB1*13(06) |
9 |
20,5 |
36 |
38,3 |
5,19 p < 0,025 |
0,43 |
- |
0,232 |
|
DRB1*14(06) |
3 |
6,8 |
0 |
0 |
3,73 |
15,94 |
0,064 |
- |
|
DRB1*07 |
15 |
34,1 |
30 |
31,9 |
0,00 |
1,11 |
0,034 |
- |
|
DRB1*08 |
4 |
9,1 |
4 |
4,3 |
0,55 |
2,23 |
0,050 |
- |
|
DRB1*09 |
3 |
6,8 |
5 |
5,3 |
0,00 |
1,37 |
0,019 |
- |
|
DRB1*10 |
0 |
0 |
3 |
3,2 |
3,33 |
0,29 |
0 |
0 |
|
DRB1*x |
4 |
9,1 |
Н/Д |
Н/Д |
- |
- |
- |
- |
Примечание: Н/Д - нет данных.
Из табл. 2 следует, что зарегистрировано достоверное снижение частоты HLА-DRB1*13(06) в группе больных ХМЛ, успешно получающих лечение по настоящее время, по сравнению с контрольной группой 20,5 % против 38,3 % (RR-0,43, PF-0,232, p < 0,025). Это подтверждает ранее сделанное нами заключение об отрицательной ассоциации ХМЛ с данным геном. Далее мы проанализировали генный профиль HLА у больных ХМЛ, получавших лечение гливеком и умерших в результате прогрессии заболевания (табл. 3).
Таблица 3. Аллельный полиморфизм HLA -DRB1 у больных ХМЛ: статус «умер»
|
Аллели HLA |
Умер N = 6 |
Контроль n = 94 |
χ2 |
RR |
EF |
PF |
||
|
n |
% |
n |
% |
|||||
|
DRB1*01 |
3 |
50 |
14 |
14,9 |
2,75 |
5,55 |
0,410 |
- |
|
DRB1*15(02) |
0 |
0 |
27 |
28,7 |
4,04 p < 0,05 |
0,19 |
0 |
0 |
|
DRB1*16(02) |
0 |
0 |
5 |
5,3 |
2,39 |
1,25 |
0 |
0 |
|
DRB1*17(03) |
2 |
33,3 |
10 |
10,6 |
1,02 |
4,47 |
0,259 |
- |
|
DRB1*04 |
0 |
0 |
19 |
20,2 |
3,10 |
0,30 |
0 |
0 |
|
DRB1*11(05) |
2 |
33,3 |
31 |
32,9 |
0,18 |
1,12 |
0,036 |
- |
|
DRB1*12(05) |
1 |
16,7 |
3 |
3,2 |
0,31 |
7,13 |
0,143 |
- |
|
DRB1*13(06) |
2 |
33,3 |
36 |
38,3 |
0,46 |
0,89 |
- |
0,045 |
|
DRB1*14(06) |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
- |
- |
- |
|
DRB1*07 |
2 |
33,3 |
30 |
31,9 |
0,14 |
1,17 |
0,050 |
- |
|
DRB1*08 |
0 |
0 |
4 |
4,3 |
2,53 |
1,55 |
0 |
0 |
|
DRB1*09 |
0 |
0 |
5 |
5,3 |
2,39 |
1,25 |
0 |
0 |
|
DRB1*10 |
0 |
0 |
3 |
3,2 |
2,82 |
2,01 |
0 |
0 |
|
DRB1*x |
0 |
0 |
Н/Д |
Н/Д |
- |
- |
- |
- |
Примечание: Н/Д - нет данных
Как представлено в табл. 3, у умерших больных ХМЛ, получавших лечение гливеком, имеется достоверное снижение по сравнению с контролем частоты HLА-DRB1*15(02) - 0 % против 28,7 % (RR-0,19, p < 0,025). Из этого следует, что ген DRB1*15(02) маркирует благоприятный прогноз ХМЛ. Необходимо отметить, что риск неблагоприятного течения ХМЛ с летальным исходом в 5,5 раза выше при наличии в генотипе группы аллелей HLА-DRB1*01 (RR-5,55, ЕF-0,41) и в 7,13 раза выше при HLА-DRB1*12(05) (RR-7,13, ЕF-0,143), однако различия не достигли статистической значимости. Следующим шагом нашего анализа было сравнение антигенного профиля больных ХМЛ: статус «жив» и «умер» между собой (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение аллельного полиморфизма HLA-DRB1 у больных ХМЛ
|
Аллели HLA |
Жив n = 44 |
Умер n = 6 |
χ2 |
RR |
EF |
PF |
||
|
N |
% |
n |
% |
|||||
|
DRB1*01 |
6 |
13,6 |
3 |
50 |
7,51 p < 0,01 |
0,17 |
- |
0,043 |
|
DRB1*15(02) |
8 |
18,2 |
0 |
0 |
0,30 |
3,03 |
1,122 |
- |
|
DRB1*16(02) |
5 |
11,4 |
0 |
0 |
0,21 |
1,81 |
0,051 |
- |
|
DRB1*17(03) |
8 |
18,2 |
2 |
33,3 |
2,00 |
0,42 |
- |
0,215 |
|
DRB1*04 |
7 |
15,9 |
0 |
0 |
0,18 |
2,60 |
0,098 |
- |
|
DRB1*11(05) |
15 |
34,1 |
2 |
33,3 |
0,18 |
0,95 |
- |
0,022 |
|
DRB1*12(05) |
1 |
2,3 |
1 |
16,7 |
7,83 p < 0,01 |
0,13 |
- |
0,136 |
|
DRB1*13(06) |
9 |
20,5 |
2 |
33,3 |
1,54 |
0,48 |
- |
0,194 |
|
DRB1*14(06) |
3 |
6,8 |
0 |
0 |
0,07 |
1,10 |
0,006 |
- |
|
DRB1*07 |
15 |
34,1 |
2 |
33,3 |
0,18 |
0,96 |
- |
0,022 |
|
DRB1*08 |
4 |
9,1 |
0 |
0 |
0,001 |
1,44 |
0,028 |
- |
|
DRB1*09 |
3 |
6,8 |
0 |
0 |
0,07 |
1,10 |
0,006 |
- |
|
DRB1*10 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
- |
- |
- |
|
DRB1*x |
4 |
9,1 |
0 |
0 |
0,001 |
1,44 |
0,028 |
- |
Проведённый анализ показал достоверное снижение в группе больных ХМЛ - «жив» по сравнению с группой «умер» частоты HLА-DRB1*01 - 13,6 % против 50 % (RR-0,17, PF-0,043, p < 0,01) и HLА-DRB1*12(05) - 2,3 % против 16,7 % (RR-0,13, PF-0,136, p < 0,01). Возвращаясь к табл. 2, - данные гены уже проявлялись: в 5,5 и 7,13 раз, соответственно, чаще у умерших больных, но не достигли уровня достоверности.
Анализируя табл. 2, 3, 4, можно сделать заключение, что у больных ХМЛ, получающих лечение гливеком, наличие генов HLА-DRB1*01 и HLА-DRB1*12(05) предполагает быструю прогрессию заболевания с летальным исходом.
Выводы
Резистентность к развитию ХМЛ маркируется наличием в фенотипе специфичности HLA-DRB1*13(06); маркерами быстрой прогрессии ХМЛ с летальным исходом являются специфичности HLА-DRB1*01 и HLА-DRB1*12(05); ген HLА-DRB1*15(02) обладает протективным эффектом и характеризует благоприятный исход ХМЛ; иммуногенетическое исследование может быть внедрено в практику в качестве дополнительного метода определения риска и прогноза хронического миелолейкоза; учитывая полученные данные необходимо продолжить поиск иммуногенетических маркеров прогноза течения ХМЛ
Рецензенты:
-
Астахин А.В., д.м.н., профессор, зам. главного врача по клинико-экспертной работе ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница», г. Астрахань;
-
Эсаулова Т.А., д.м.н., профессор, зав. терапевтической службой НУЗ медико-санитарной части Газпрома, г. Астрахань.
Работа поступила в редакцию 09.09.2011.