Выявление рака почки на ранних стадиях (Т1-Т2) является важнейшей медико-социальной проблемой современной онкоурологии, поскольку от этого зависит выживаемость и качество жизни пациентов [1, 2]. Прогресс молекулярной биологии позволил в настоящее время внедрить в клиническую практику методы определения онкомаркеров, которые призваны помочь в решении проблемы ранней диагностики злокачественных опухолей человека [3]. Применительно к раку почки изучались диагностические возможности различных типов онкомаркеров, из которых в настоящее время наибольший интерес представляет сравнительно новый класс метаболических онкомаркеров [4, 5, 8]. Одним из таких наиболее изучаемых онкомаркеров при раке почки является опухолевая пируваткиназа TuM2-PK [9, 10]. Исследования последнего десятилетия продемонстрировали возможность ее использования как серологического метода диагностики рака почки, однако, диагностическая ценность опухолевой пируваткиназы TuM2-PK при выявлении первичного рака почки и особенно его стадировании остается предметом научных дискуссий [6, 7].
Цель исследования. Изучить динамику, чувствительность и стадиоспецифичность онкомаркера опухолевая пируваткиназа TuM2-PK у больных с различными стадиями рака почки.
Материал и методы исследования
Изучены показатели опухолевой пируваткиназы TuM2-PK у 110 больных раком почки. Возраст больных колебался от 38 до 87 лет, составив в среднем 69,3 ± 8,1 лет. У всех больных диагноз установлен на основании данных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, мультспиральная КТ (МСКТ)) и результатов послеоперационной биопсии удаленных опухолей (стадирование по патоморфологическому критерию p). Больные в стадии Т1 (58/110 чел., или 52,7 %) подвергались органосохраняющим операциям (52/58 чел., или 89,6 %) или нефрэктомии (6/58 чел., или 10,4 %). Больным в стадии Т2-3 выполнялась радикальная нефрэктомия (45/110 чел., или 40,9 %). Больные в стадии Т4 (7/110 чел., или 6,4 %) не оперировались ввиду запущенности процесса, а патогистологическая верификация рака почки у них осуществлялась на основании пункционной биопсии опухоли под УЗ-наведением.
На основании комплексного обследования и результатов оперативного лечения стадия рT1 установлена у больных, стадия рТ2 - у 32 (29,1 %) больных, стадия рТ3 - у 13 (11,8 %) больных, стадия рТ4 - у 7 (6,4 %) больных соответственно. У 95/110 (86,4 %) больных выявлен светлоклеточный вариант рака почки, у 9/110 (8,2 %) больных имел место зернисто-клеточный рак почки, в 6/110 (5,5 %) случаях диагностирован смешанно-клеточный рак почки.
У всех пациентов до операции однократно определялся уровень TuM2-PK в крови с помощью специфичных моноклональных антител на основе иммуноферментного метода (тест-системы «ScheBo*TuM2-PK», (ScheBo Biotech, Германия)). Дискриминационным уровнем TuM2-PK считался уровень онкомаркера 17 Ед/мл.
Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 6.0 для персонального компьютера. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - χ2-критерий Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий или факторных влияний) принимали р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ показателей уровня онкомаркера Tu M2-PK у больных с различными стадиями рака почки показал следующее.
У больных в стадии pT1N0M0 абсолютный уровень опухолевой пируваткиназы Tu M2-PK колебался от 10,0 до 30,0 Ед/мл, средний уровень составил 19,3 ± 2,5 Ед/мл, что недостоверно отличалось от дискриминационного уровня (p > 0,05). Достоверно повышенный уровень Tu M2-PK наблюдался нами у 58 % больных с указанной стадией рака почки. Таким образом, чувствительность изучаемого онкомаркера в стадии Т1 рака почки не превышала 58 %.
В стадии pT2N0M0 рака почки у некоторых больных уровень Tu M2-PK не превышал дискриминационный уровень, а у двух больных был даже меньше его (14 Ед/мл). Однако диапазон колебаний верхнего предела уровня онкомаркера, в отличие от первой стадии, достигал явно патологических значений (60,0 Ед/мл). Средний уровень Tu M2-PK в этой группе пациентов составил 38,2 ± 5,8 Ед/мл, что достоверно выше дискриминационного показателя и уровня Tu M2-PK у больных в стадии Т1 (p < 0,05). Чувствительность опухолевой пируваткиназы в стадии Т2 составила 72,8 %, что достоверно выше, чем для первой стадии заболевания (p < 0,05).
При третьей стадии заболевания у всех больных отмечался повышенный уровень пируваткиназы (от 20 до 180,5 Ед/мл), а его средний показатель составил 50,4 ± 4,8 Ед/мл, что достоверно отличалось от дискриминационных показателей и показателей для больных в стадии Т1 (p < 0,05) и недостоверно для второй стадии заболевания (p > 0,05). Чувствительность Tu M2-PK в данной группе достигала 75,5 %, что достоверно не отличало его от аналогичного показателя второй группы (p > 0,05).
В группе больных раком почки в стадии pT4N0/1M0/1 нижние определяемые уровни Tu M2-PK были существенно и достоверно выше, чем в предшествующих группах и превышали дискриминационный уровень примерно в 2,6 раза (нижний уровень пируваткиназы у наших пациентов в стадии Т4 составил не менее 45 Ед/мл) (p < 0,05). Средний уровень онкомаркера составил 116,8 ± 23,4 Ед/мл, что примерно в 6,8 раза выше дискриминационного уровня пируваткиназы (p < 0,05), а частота повышенных значений Tu M2-PK в стадии Т4 составила 100 %.
В целом постадийный анализ показателей Tu M2-PK у больных раком почки обнаружил, что чувствительность изучаемого онкомаркера на первой стадии рака почки была достаточно невысока (58 %). Однако с увеличением стадии заболевания отмечался рост чувствительности онкомаркера, доходящей до 100 % в стадии Т4 рака почки. Складывалось такое впечатление, что опухолевая пируваткиназа в поздних стадиях заболевания является отражением массы опухоли почки и интенсивности жизнедеятельности раковых клеток. Такое положение исходит из особенностей роста раковой опухоли: первоначально явления раковой диффузии обеспечивают начальный рост опухоли, в дальнейшем ее рост обеспечивается исключительно неоангиогенезом, который, тем не менее, не в состоянии обеспечить энергетическим субстратом продолжающийся рост опухоли. Это ведет к усилению гипоксии, а при ее максимальном проявлении в опухоли нарушается метаболизм клеток и растет вследствие этого уровень опухолевой пируваткиназы.
И хотя имелись различия в абсолютных показателях уровня Tu M2-PK в крови у больных с разными стадиями рака почки, достоверных оснований для высказывания о доказанной стадиоспецифичности данного маркера в ходе исследования не получено.
Заключение
Определение уровня онкомаркера опухолевая пируваткиназа Tu M2-PK можно рекомендовать для диагностики рака почки только как дополнительный серологический метод, поскольку отсутствие доказанной стадиоспецифичности данного маркера не позволяет с его помощью проводить объективное стадирование ракового процесса. Поскольку на ранних стадиях рака почки Т1 при наличии четких радиологических критериев заболевания уровень Tu M2-PK повышается только у 58 % больных, то рекомендовать применение данного онкомаркера в качестве объективного и точного серологического скрининг-теста на первичный рак почки представляется пока преждевременным.
Для раннего выявления рака почки необходимо применение всего комплекса современной диагностики, в котором ведущее место пока занимают методы лучевой визуализации. Определение Tu M2-PK, по нашему мнению, является лабораторным тестом, дополняющим полученные в ходе лучевого обследования объективные диагностические критерии опухоли почки. При наличии четких лучевых признаков опухоли почки и нормального уровня Tu M2-PK мы склоняемся в сторону приоритетности данных радиологических методов исследования, и поэтому тактика ведения такого пациента должна соответствовать алгоритмам ведения больного с раком почки, вплоть до эксплоративной диагностической люмботомии.
Рецензенты:
-
Яненко Э.К., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии» МЗ и СР РФ, г. Москва;
-
Сафаров Р.М., д.м.н., профессор, заведующий консультативным отделом ФГУ «НИИ урологии» МЗ и СР, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 09.06.2011.