В периоде полового созревания функциональное напряжение нейроэндокринной системы и еще недостаточные ее резервы определяют повышенную чувствительность эндокринных желез к воздействию различных повреждающих факторов. Это является причиной формирования в подростковом возрасте ряда эндокринно-обменных заболеваний, самым распространенным из которых является ожирение с розовыми стриями, или гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) [1, 3]. Гипоталамический синдром у подростков характеризуется высокой распространенностью, клиническим полиморфизмом и тесной связью с вегетативными, эмоциональными и мотивационными нарушениями [2, 4]. Характерным проявлением ГСПП является склонность к повышению артериального давления (АД) и частому развитию явной артериальной гипертензии (АГ) [3, 5, 6, 7].
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей клинического течения артериальной гипертензии при гипоталамическом синдроме у подростков.
Материалы и методы исследования
В течение двух последовательных лет на базе Клиники НЦ ПЗС и РЧ СО РАМН проводилось динамическое наблюдение за 125 подростками в возрасте от 12 до 16 лет (14,2 ± 1,9 лет) с повышенным уровнем АД. Критерием включения также было отсутствие в анамнезе указаний на проводимую ранее гипотензивную терапию. Критериями исключения - наличие поражения органов-мишеней и верифицированный вторичный характер АГ. Сообразно цели исследования все пациенты были разделены на две группы, клинико-функциональная характеристика которых представлена в табл. 1. В группу I вошли 82 подростка с ГСПП, диагностированным на основании клинических критериев. Все подростки данной группы имели избыточную массу тела, у 75,0 % из них выявлено ожирение I-III степени. В группу II были включеныч 43 подростка, не имеющие избыточной массы тела и признаков гипоталамического синдрома. Длительность АГ у детей в обеих группах была не более трех месяцев.
Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика обследованных детей
|
|
I группа N = 82 |
II группа N = 43 |
|
Пол: муж жен |
59 (72,0 %) 23 (28,0 %) |
27 (62,8 %) 6 (37,2 %) |
|
Возраст, лет |
14,2 ± 1,9 |
14,6 ± 1,6 |
|
Индекс массы тела |
27,1 ± 5,2 |
20,4 ± 2,2 |
|
САД, мм рт. ст. |
135,4 ± 5,2 |
132,8 ± 4,3 |
|
ДАД, мм рт. ст. |
82,5 ± 8,1 |
80,8 ± 7,5 |
|
ИВГ САД дн. |
31,72 ± 17,6 |
29,39 ± 17,9 |
|
ИВГ САД ноч. |
12,6 ± 7,8 |
13,8 ± 7,9 |
|
ИВГ ДАД дн. |
13,5 ± 12,1 |
17,3 ± 16,0 |
|
ИВГ ДАД ноч. |
13,2 ± 16,2 |
16,4 ± 17,6 |
Примечание. САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ИВГ - индекс времени гипертензии.
Проводимое обследование включало: клинико-анамнестическое исследование, электрокардиографию (Fukuda Denshi Cardiomax FX-3010, Япония), оценку функции вегетативной нервной системы (ВНС) по данным кардиоинтервалограммы (КИГ) с расчетом показателей вариационного ряда; эхокардиографию (Aloka SSD-1400, Япония), суточное мониторирование уровня АД (Oxford, UK)), исследование сывороточных уровней глюкозы, мочевой кислоты, креатинина, триглициридов, общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (мультианализатор «CORMAY»). Оценка гормонального профиля включала определение концентрации пролактина (ПРЛ), свободного тироксина (Т4св.), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола с помощью иммунорадиометрического анализа.
В ходе наблюдения в обеих группах проводилась динамическая оценка уровня АД (по данным дневника пациента), каждые 3 месяца выполнялось суточное мониторирование АД (СМАД), оценка состояния органов-мишеней, определялись показания для назначения гипотензивных препаратов.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий количественных признаков при условии нормального их распределения использовался t- критерий Стьюдента. Если же эти условия не выполнялись, для этой цели применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения различий между двумя группами по качественным признакам был использован критерий χ2. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном обследовании, как по результатам офисных измерений, так и по данным СМАД, значимых межгрупповых различий уровня АД, а также степени гипертензивной нагрузки выявлено не было (см. табл. 1) - как в I (50 (61,0 %)), так и во II (27 (62,8 %)) группах преобладали подростки с НЦД по гипертензивному типу. Лабильная АГ была диагностирована у 21 (25,6 %) подростка первой и у 9 (20,9 %) - II групп. Стабильно повышенное АД отмечалось у 11 (13,4 %) больных в I и у 7 (16,3 %) - во II группах.
Известно, что в клинической картине ГСПП одно из ведущих мест занимают проявления вегетативной дисфункции. При анализе вариационных ритмограмм нами было показано, что у подростков с ГСПП достоверно более часто, чем во II группе отмечается парасимпатическая направленность в регуляции сердечного ритма в покое (72 (87,8 %) и 27 (62,8 %) соответственно, (р < 0,05). Оценка вегетативной реактивности (ВР) на ортостаз показала достоверно большую представленность патологических паттернов ВР у детей I груп- пы - 86,6 % (р < 0,05). Наиболее частым из них в обеих группах (у 58,5 % подростков в I и у 46,5 % - во II группе) был гиперсимпатикотонический тип ВР, свидетельствующий об избыточном рефлекторном включении симпатоадреналовых механизмов в ответ на влияние физиологического стрессора.
Анализ липидного спектра сыворотки крови (см. табл. 2) показал, что, несмотря на нормальные среднегрупповые значения изучаемых показателей, у подростков с ГСПП уровни общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) оказались значимо более высокими, а уровень ЛПВП имел тенденцию к более низким значениям по сравнению с детьми второй группы.
Таблица 2. Характеристика биохимических показателей сыворотки крови у обследованных подростков, (М ± σ)
|
Основные показатели |
I группа |
II группа |
|
ОХ, ммоль/л |
4,09 ± 0,71 |
3,58 ± 0,61* |
|
ТГ, ммоль/л |
0,97 ± 0,11 |
0,68 ± 0,13* |
|
ЛПВП, ммоль/л |
1,16 ± 0,22 |
1,22 ± 0,14 |
|
Мочевая кислота, мкмоль/л |
292,63 ± 118,27 |
203,84 ± 83,37* |
|
Глюкоза, ммоль/л |
4,98 ± 0,28 |
4,81 ± 0,36 |
Примечания:
* - статистически значимые отличия между I и II группами (р < 0,05);
ОХ - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.
Также относительно более высоким у подростков с ГСПП было и содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, что, несомненно, заслуживает особого внимания, поскольку большинство исследований подтверждает роль мочевой кислоты как истинного фактора кардиоваскулярного риска, особенно для развития артериальной гипертензии [7].
При исследовании гормонального статуса нами было показано, что гормональные сдвиги у подростков I группы были выражены в большей степени, чем во II группе (табл. 3) и проявлялись в достоверно более высоких уровнях пролактина и кортизола, отражающих повышенную функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и во многом обусловливающих спектр наблюдаемых клинических проявлений ГСППС, и более низком уровне свободного Т4, что может свидетельствовать о скрытой тиреоидной недостаточности.
Таблица 3. Содержание гормонов сыворотки крови у обследованных подростков, (М ± σ)
|
Показатели |
I группа |
II группа |
|
Т4св, пМ/л |
12,28 ± 3,19 |
14,59 ± 3,53* |
|
ТТГ, мЕД/мл |
1,88 ± 0,98 |
1,81 ± 0,71 |
|
Кортизол, нМ/л |
610,34 ± 226,34 |
405,91 ± 155,89* |
|
Пролактин, мЕД/мл |
561,26 ± 259,19 |
342,11 ± 139,29* |
Примечание. * - статистически значимые отличия между I и II группами (р < 0,05).
Результаты первичного обследования определили объем последующих терапевтических мероприятий, которые были направлены на оптимизацию режима дня, борьбу с гипокинезией, нормализацию психовегетативной сферы. Всем детям рекомендовалась диета с ограничением поваренной соли, отказ от курения. Подросткам с ГСПП был дополнительно рекомендован комплекс мер по снижению избыточной массы тела. По показаниям назначалась седативная, вазоактивная, нейрометаболическая терапия, курсы массажа, физиолечение.
К концу первого года наблюдения сформировались значимые межгрупповые различия, касающиеся уровня и характера повышения АД. Так, стойкая нормализация АД отмечена у 18,6 % подростков во второй и только у 4,9 % - в I группе (p < 0,05), тогда как доля больных со стабильно повышенным АД, наоборот, оказалась значимо более высокой в группе подростков с ГСПП (41,5 и 23,3 % соответственно, (p < 0,05)). Итого, через 12 месяцев наблюдения за подростками с АГ, не получавшими гипотензивную терапию, у пациентов с ГСПП только в 4,9 % случаях было отмечено улучшение и в 23,2 % - ухудшение в динамике. В то же время у подростков без признаков ГСПП за данный период наблюдения улучшение произошло у 23,3 %, а ухудшение только у 11,6 % больных. Различия между группами являются статистически значимыми (р < 0,05).
Наличие стойкого повышения уровня АД обосновало необходимость назначения у части подростков гипотензивной терапии. У другой части пациентов был продолжен курс лечения, в соответствии с принципами, приведенными выше. Однако, несмотря на проводимое лечение, к концу второго года наблюдения межгрупповые различия сохранялись. Они касались достоверно большего числа детей со стойко нормальным АД в группе пациентов без признаков диэнцефальной дисфункции (37,2 %) по сравнению с 17,1 % в группе детей с ГСПП (p < 0,05). Наиболее характерным для подростков I группы на момент окончания исследования оказалось стабильное повышение уровня АД, которое отмечалось в 35,4 % случаев. Во II группе стабильная АГ диагностирована у 16,3 % обследованных.
Таким образом, нами было выявлено преобладание неблагоприятного варианта течения АГ с исходом в стабилизацию повышенного уровня АД у подростков с ГСПП, в сравнении с подростками, не имеющими гипоталамической дисфункции, и убедительно подтвержден тот факт, что наличие признаков ГСПП является важным неблагоприятным фактором, влияющим на течение АГ в данной возрастной группе.
Заключение
Результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о том, что АГ, возникающая у подростков на фоне гипоталамического синдрома, достоверно более часто, чем у пациентов без признаков диэнцефальной дисфункции, имеет прогрессирующее течение, характеризующееся стабилизацией повышенного уровня АД, требующей назначения и постоянного приема антигипертензивных препаратов.
Рецензенты:
-
Мартынович Н.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии №1 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», г. Иркутск;
-
Осипова Е.В., д.б.н., с.н.с., профессор кафедры общей биологии и экологии естественно-географического факультета ФГБОУ ВПО «Восточно-Сибирская академия образования», г. Иркутск-11.
Работа поступила в редакцию 02.09.2011.