Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Для улучшения результатов резекций печени всё шире используются новые, про­грессивные технологии [4, 7]. Особое место среди них занимают физические способы диссекции и коагуляции [1, 5]. К настоящему времени в арсенале хирургов имеется довольно много аппаратов и установок, способных рассекать или коагулировать ткани при помощи различных видов энергии [2, 3, 6]. Однако, несмотря на большое число физических способов диссекции и коагуляции, до сих пор не существует строго аргументированных представлений относительно их оптимального использования при операциях на печени [4, 8]. Отсутствие систематизированного, комплексного подхода к изучению особенностей воздействия разных видов энергии на биологические ткани и происходящих морфологических изменений в области операции определяет актуальность исследований в рамках данной проблемы.

В течение последних лет в эксперименте и клинике кафедры изучаются возможности применения для резекций печени хирургических аппаратов и установок, в которых для рассечения и коагуляции тканей используются лазерное излучение разных источников и аргоноусиленная коагуляция. Использовались установки лазеров ближнего и дальнего инфракрасного диапазона. Это лазер на алюмоиттриевом гранате активированный неодимом - Nd:YAG лазер «Радуга 1», (длина волны 1064 нм), диодный лазер «Sharplan 6020», (длина волны 805 нм), углекислотный лазер «Ланцет 2», (длина волны 10600 нм) и установка аргонплазменной коагуляции «Фотек», Россия.

Экспериментальные исследования проводили на 28 лабораторных кроликах (52 опыта) и 40 беспородных собаках (74 опыта). Выполнялась резекция стандартного по величине и локализации участков долей печени животных.

В острых опытах оценивали скорость рассечения, качество резки, наличие гемостаза по линии диссекции, коагулирующую способность разных хирургических установок, величину и выраженность видимой зоны деструктивных изменений. Кроме того, оценивали стабильность работы каждого аппарата и удобство работы с ним.

В хронических опытах изучали течение репаративных процессов и характер морфологических изменений в области операции. Изменения, образующиеся в результате воздействия различных аппаратов на ткани в острых и хронических опытах, оценивали макроскопически, а также гистологически.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием критерия Стьюдента в прикладной программе «BIOSTAT».

Сопоставление данных макроскопического и микроскопического исследований позволило полноценно изучить особенности воздействия на ткань печени этих видов энергии и влияние их на течение репаративных процессов.

Рассечение паренхимы печени максимально быстро происходит при использовании углекислотного лазера, однако громоздкость конструкции значительно ограничивает возможности манипуляции и управления вне зоны операционной раны. Эти недостатки отсутствуют при применении диодного и Nd:YAG лазеров снабжённых гибковолоконным кварцевым световодом, диаметром 0,6 мм. Однако отсутствие необходимости в водяном охлаждении и компактность установки позволяют считать диодный лазер наиболее удобным в эксплуатации. Аргонплазменный коагулятор «Фотек» так же представляет собой удобную для эксплуатации конструкцию, позволяющую манипулировать в труднодоступных отделах операционного поля.

Рассечение ткани печени углекислотным лазером во всех опытах сопровождалось кровотечением, которое требовало применения дополнительных методов гемостаза. Рассечение ткани другими лазерными установками и в среде аргона сопровождается остановкой кровотечения из мелких (до 0,2-0,3 мм) сосудов и, как правило, не требует других способов остановки кровотечения.

Статистически значимых различий в скорости выполнения 5-сантиметрового разреза паренхимы печени в среде аргона и углекислотным лазером не получено Диссекция паренхимы диодным и Nd:YAG лазерами происходило за достоверно большее количество времени, но между собой статистически значимых различий не отмечалось (табл. 1).

Примечание. n - количество опытов; р - значение критерия Стьюдента. При р < 0,05 имеются статистически значимые различия между группами.

Гистологическое изучение препаратов печени животных после высокоинтенсивного лазерного воздействия показало, что клеточный состав и характер воспалительно-репаративных реакций не имеет статистически значимых отличий в зависимости от вида используемого лазера и протекает однотипно. Самые поверхностные слои зоны бокового коагуляционного некроза на глубине 103,22 ± 4,84 мкм состояли из множества мелких пустот и полостей, образованных вытянутыми дискомплексованными клетками печеночной паренхимы. При гистологическом изучении этой области после аргонусиленной коагуляции в острых опытах было установлено, что зона бокового коагуляционного некроза была больше, чем после лазерного воздействия, и составляла 162-230 мкм (р = 0,038).

Максимальную протяжённость очаг лазерного воздействия приобретал к концу 3 суток после операции (760,01 ± 55,48 мкм) и имел очень чёткие границы с неповрежденной паренхимой. К концу 14 суток, линейные размеры его существенно уменьшались (467,91 ± 21,89 мкм). На границе с неизмененной тканью определялся узкий вал молодой грануляционной ткани, богатой клеточными элементами, новообразованными коллагеновыми и эластическими волокнами и полнокровными сосудами. К двадцать первым суткам участок ла­зерного воздействия приобретал вид сформированного соедини­тельнотканного рубца, который к шестидесятым суткам уменьшался в раз­мерах в связи с редукцией сосудов и убылью числа клеток по отно­шению к коллагеновому матриксу.

К третьим суткам глубина зоны некроза после аргонусиленной коагуляции составляла 789,11 ± 38,8 мкм, что было больше чем после действия лазерного излучения на этих же сроках наблюдения (р = 0,047). В последующем, так же как и в очагах лазерного воздействия, отмечались уменьшение глубины теплового повреждения паренхимы и активизация пролиферативных процессов с последующим формированием рубца.

Согласно данным нашего морфометрического исследования, макрофаги в области лазерного воздействия на паренхиму печени появлялись в больших количест­вах уже к концу первых суток, затем их количество достига­ло максимальных значений на 3 сутки после операции, а в дальней­шие сроки постепенно снижались. В то же время после аргонусиленной коагуляции количество макрофагов на ранних сроках исследования было досто­верно меньше, чем после лазерного воздействия. Максимальное количество макрофагов регистрировалось к концу 7 суток. В более поздние сроки в области аргонусиленной коагуляции количество макрофагов был дос­товерно выше, чем после лазерного воздействия (табл. 2).

Примечание: n - количество опытов; р - значение критерия Стьюдента. При р < 0,05 имеются статистически значимые различия между группами.

Сравнивая результаты применения общепризнанных аппаратов, в которых реализован принцип аргонусиленной коагуляции, и лазерных хирургических установок, можно отметить, что оптимальное сочетание режущих и коагулирующих свойств отмечается при применении диодного, Nd:YAG лазеров и аргонусиленной коагуляции. Преимуществом последней является большая скорость рассечения ткани и отсутствие отраженного излучения, которое требует применения специальных мер защиты персонала [5].

Углекислотный лазер обладает выраженными режущими свойствами и явным недостатком коагуляции. Кроме этого неудобные, громоздкие, жесткие конструкции светопроводов существенно ограничивают возможности манипуляций в ране. Длительная экспозиция излучения углекислотного лазера в одной точке может привести к сквозному прожиганию печени и случайному повреждению глубжележащих органов [2, 7]. Поэтому применение углекислотных лазерных аппаратов и установок в абдоминальной хирургии в настоящее время имеет скорее научное, чем практическое значение [2, 6].

В то же время полученные нами морфологические данные свидетельствуют о том, что повреждающее действие высокоинтенсивного лазерного излучения на ткань печени достоверно меньше, чем аргонусиленной коагуляции. Меньшая глубина бокового коагуляционного некроза на всех сроках наблюдения и ранняя макрофагальная реакция в итоге обеспечивают более благоприятное течение репаративных реакций в лазерных ранах печени, несмотря на большую экспозицию излучения при стандартных операциях.

Таким образом, высокоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона обладает минимальным повреждающим действием на ткань печени и обеспечивает более благоприятное течение репаративных процессов по сравнению с аргонусиленной коагуляцией. Поэтому, наряду с аргонусиленной коагуляцией, лазерное излучение этого диапазона может быть методом выбора при вы­полнении оперативных вмешательств на печени, когда другие известные способы гемостаза неприменимы.

• Тарасов А.Н., д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и анестезиологии Челябинской государственной медицинской академии Росздрава, г. Челябинск;
• Чукичев А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Челябинской государственной медицинской академии Росздрава, г. Челябинск;
• Гиниатуллин Р.У., д.м.н., профессор, руководитель отдела фундаментальных исследований ОГУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», г. Челябинск.

Работа поступила в редакцию 01.09.2011.