Система высшего профессионального образования находится сейчас в стадии радикальных изменений, модернизации. Разрабатываются программы обучения, которые повышали бы требования к качеству преподавания, тем самым повышали бы уровень профессиональной компетентности студентов медицинского вуза. Традиционное изучение клинической медицины ведется путем поступательного сложения учебной информации. На сегодняшний день объем информации по клиническим наукам настолько велик, что уже не вмещается в резерв учебного времени. Единственная возможность преодолеть эти трудности с нашей точки зрения состоит в изменении стиля изучения клинической медицины от традиционной интенсификации, к экстенсивному стилю, который возможен при усвоении основ теории диагностики. Знание теории диагностики позволит ускорить формирование клинического мышления и постичь основы клинической науки [1]. К сожалению, теория диагностики до сих пор относится к недостаточно развитым разделам медицины [2]. Работы по теории диагностики не адаптированы к непосредственной клинической практике и тем более к преподаванию. Однако следует напомнить, что одна из задач курса «Пропедевтика внутренних болезней» - способствовать развитию клинического мышления [3]. В Сибирском медицинском университете на кафедре пропедевтики внутренних болезней с 1980 года ведется работа по адаптированию теории диагностики к учебному процессу. Впервые предложена строгая систематизация основных категорий теории диагностики: симптом, синдром, диагноз, определены их свойства, разработаны конкретные способы построения диагностической гипотезы, план построения прямого клинического диагноза, дополнительно уточнены известные фазы дифференциального диагноза [1, 4, 5, 6]. С целью формирования эффективного пути ускорения клинического мышления кафедра пропедевтики внутренних болезней Сибирского государственного медицинского университета внедрила в процесс обучения теорию общей диагностики для лечебного, педиатрического и медико-биологического факультетов.
Для определения направленности применения основ теории диагностики на практический результат и выявления приоритетов в формировании клинического мышления у обучающихся нами было проведено изучение учебных историй болезней студентов 3-го курса врачебных факультетов. Исследование проводилось с 2003 по 2011 год. В течение всего этого периода было проанализировано более 3,5 тыс. учебных историй болезни студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов. В процессе исследования были сделаны выводы и рекомендации, учет и реализация которых в учебном процессе привели к повышению качества работы студентов с пациентами и написания учебных историй болезни.
В учебной истории болезни выделяется два раздела: фактография и профессиональный комментарий клинической картины. Первый раздел - фактография. После самостоятельно проведенного традиционного расспроса и объективного исследования, включающего данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам, а также результатов проведенных параклинических методов исследования полученные факты студенты излагают в истории болезни. Фактографическая часть истории болезни оценивалась по следующим показателям:
-
правильное распределение и детализация жалоб по соответствию их предполагаемым синдромам;
-
корректное разграничение жалоб, относящихся к основному заболеванию, осложнению и сопутствующим заболеваниям;
-
последовательность и полнота описания истории развития заболевания с указанием времени появления каждого симптома, изменения свойств симптомов или их исчезновения, графическое изображение симптомов;
-
анамнеза жизни, собранного по всем периодам;
-
результаты физических методов исследования по органам и системам;
-
результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.
Необходимо отметить, что все студенты без исключений, прежде всего, должны были получить допуск к курации пациентов и работе над первой учебной историей болезни, сдав зачет по физическим методам исследования. Для курации преподаватель подбирал студентам пациентов с диагнозом относительно ясным для уровня знаний 3 курса врачебных факультетов. С этой целью преподаватель предварительно сам осматривал больных, изучал врачебную историю болезни и определял степень сложности конкретного клинического случая.
Результаты исследования показали, что фактографический раздел в учебных историях болезни в 2003 году достаточно качественно написан в 57 % случаев от общего числа обучаемых. Критериями успешности изложения фактографического раздела являлась оценка следующих параметров:
-
полная детализация жалоб с их распределением по предполагаемым синдромам;
-
последовательное логичное изложение анамнеза настоящего заболевания, где были описаны этапы его развития;
-
полнота выявленного анамнеза жизни пациента, в том числе включая перенесенные заболевания, служба в армии, вредные привычки, гинекологический анамнез, семейный анамнез, аллергологический, материально-бытовой, профессиональный анамнезы;
-
корректное описание результатов физического исследования;
-
корректное описание результатов лабораторно-инструментальных исследований.
В ходе анализа учебных историй болезни на первом году исследования были обнаружены несоответствия и упущения в описании как субъективных, так и объективных данных, в примерно равном процентном отношении. При написании первого раздела учебной истории болезни ошибкой считалось, например, отсутствие детализации жалоб; измерены размеры органа, но не указаны его границы; не перечислены все свойства пульса или кишечника; имелось несоответствие между данными пальпаторного и перкуторного исследования; неверно изложены результаты лабораторных исследований; не описана электрокардиограмма, спирограмма.
Для улучшения качества написания субъективного раздела истории болезни студентам было предложено провести её систематизацию. Для этого были разработаны алгоритмы расспроса пациентов. Чтобы преодолеть дефект формирования навыков физического исследования больного при подготовке будущего врача-клинициста, на кафедре пропедевтики внутренних болезней была разработана унификация преподавания физических методов исследования при условии выполнения классических требований к исследованию. Наиболее доступным и эффективным способом достижения этой цели было создание учебного видеофильма, с помощью которого стало возможным показать процесс исследования в деталях. В рамках данного способа, однако, невозможно было изложить теорию, в связи с чем было создано учебное пособие, где детально и подробно разработана технология исследования, которое содержало и физическое обоснование методов исследования [4]. Учитывая недостатки и дефекты в фактографической части, ориентируясь на предлагаемые методики обучения, удалось улучшить результативность: 2004 г. - 64 %, 2005 г. - 68 %, 2006 г. - 75 %, 2007 г. - 78 %, 2008 г. - 80 %, 2009 г. - 85 %, 2010 г. - 87 %, 2011 г. - 84 % случаев от общего числа обучаемых.
Второй раздел учебной истории болезни - профессиональный комментарий клинической картины ‒ является достаточно сложным. От обучающихся требуется изложить свои размышления и рассуждения над клинической картиной курируемого пациента. Именно здесь проявляется способность преодолеть проблему перехода от внутренней речи к внешней и индивидуальная творческая активность студентов. Профессиональный комментарий клинической картины студенты излагают согласно предложенному плану постановки прямого клинического диагноза [1, 4, 5], соблюдая все его 4 фазы:
-
Группировка симптомов в синдромы. При этом выполняются строгие правила: один и тот же симптом не может включаться в разные синдромы.
-
Формулировка синдромов и выявление среди них основного. Если пациент находится в тяжелом состоянии, основным синдромом следует считать тот, который определяет тяжесть состояния. Если же состояние пациента удовлетворительное, то основным синдромом будет тот, который отражает выраженные локальные изменения в организме пациента и определяет нозологическую форму.
-
Построение схемы причинно-следственных связей между найденными синдромами. При этом связь между синдромами выявлялась по следующим признакам: одновременное появление, развитие и исчезновение; определенная последовательность развития и их угасания; какой-то симптом или синдром может связывать другие синдромы.
-
Формулировка синтетического клинического диагноза.
Предлагаемыми модулями критериальной оценки профессионального комментария клинической картины были: правильное объединение симптомов в синдромы; верно названы синдромы, в том числе анатомический синдром; правильность определения основного синдрома; верно изложено обоснование причинно-следственных связей между синдромами и учтено, каким образом найдена их связь: параллельное развитие, определенная последовательность, симптом (синдром), определяющий связь; построение диагностической гипотезы и пути её проверки; оценка компонентов клинического диагноза (описательного, анатомического, функционального, патогенетического, этиологического и др.). Ошибкой при изложении второго раздела считалось следующее, например: обнаружены симптомы при обследовании пациента, но в дальнейшем они никак не анализированы; неверно выбран основной синдром; неправильно выстроена причинно-следственная связь между синдромами.
Анализируя работы профессионального комментария клинической картины в учебных историях болезни в 2003 году, было выявлено, что с этим заданием справилось 54 % от всех обучающихся. Результативность работы студентов над профессиональным комментарием клинической картины повысилась соответственно по годам так: 2004 г. - 60 %, 2005 г. - 65 %, 2006 г. - 66 %, 2007 г. - 69 %, 2008 г. - 75 %, 2009 г. - 80 %, 2010 г. - 82 %, 2011 г. - 81 %. Повышению качества работ способствовало активное внедрение основ теории диагностики в обучение, а именно проведение тематического семинара «Методология и методика клинического диагноза» для студентов и преподавателей. В лекционном курсе по частной патологии клинические случаи стали разбираться согласно предложенному плану обоснования прямого клинического диагноза, в научном студенческом кружке на кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты под руководством преподавателей готовили подробный профессиональный комментарий клинических случаев при демонстрации пациентов, для повышения уровня самообразования преподавателей регулярно проводился клинический семинар.
На основании полученных данных можно сделать заключение, что после внедрения в учебный процесс новых методических разработок, таких как создание учебных пособий и видеофильма по физическим методам исследования, а также включение в программу обучения вопросов теории диагностики, что способствовало формированию клинического мышления у обучающихся в медицинском вузе, значительно улучшилось качество учебных историй болезней студентов: примерно на 30 % - фактографическая часть, на 28 % - профессиональный комментарий клинической картины. Приведенные данные исследования подчеркивают актуальность теории диагностики в формировании клинического мышления у студентов в процессе обучения курсу «Пропедевтика внутренних болезней», в связи с чем на сегодняшний день эта тема актуальна для дальнейшего её изучения.
Для выявления приоритетов в формировании клинического мышления у студентов лечебного и педиатрического факультета мы выделили в исследовательской работе особую группу обучающихся, которые по конкурсу проходили на олимпиаду «Лучшая учебная история болезни». Критерии для отбора студентов на олимпиаду были следующими: хорошая успеваемость, безупречная посещаемость лекций и практических занятий, отличная оценка в конкурсе «Лучший по физическим методам исследования», который проводился в конце весеннего семестра. Эта категория студентов отличалась от всех обучающихся на потоке 3 курса тем, что они имели высокий уровень знаний, умений и навыков по изучаемой дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»; повышенную мотивацию к учебной деятельности в достижении успехов, личностном самосовершенствовании. С учетом личностных качеств этой группе студентов преподаватели уделяли большое внимание, студенты имели лучшие знания при размышлении над клиническими случаями, тем самым возникало больше вопросов при изучении дисциплины. Им приходилось объяснять более подробно материал по теории диагностики при возникновении затруднений, это всё, вероятно, способствовало активному формированию у них клинического мышления.
Особенность этой группы отразилась в позитивной динамике повышения качества профессионального комментария клинической картины в учебных историях болезни, что позволило раскрыть творческий потенциал у студентов. Успешно была выполнена работа соответственно по годам так: 2004 г. - 69 %, 2005 г. - 75 %, 2006 г. - 82 %, 2007 г. - 83 %, 2008 г. - 85 %, 2009 г. - 87 %, 2010 г. - 90 %, 2011 г. - 88 %. Также у этой исследовательской группы был достигнут высокий уровень развития при выполнении фактографии: 2004 г. - 80 %, 2005 г. - 85 %, 2006 г. - 89 %, 2007 г. - 94 %, 2008 г. - 92 %, 2009 г. - 96 %, 2010 г. - 95 %, 2011 г. - 94 %.
При сопоставлении данных проведенного исследования отмечено, что в целом выявлена положительная динамика показателей успешности изложения учебной истории болезни, используя знания основ теории диагностики. Обсуждая результаты исследований, мы пришли к выводу, что методика активизации творческой активности студентов в процессе преподавания вопросов теории диагностики полезна и качество результатов этой работы зависит непосредственно от социально-психологической установки студентов. Она же, в свою очередь, отчасти зависит от способности преподавателя увлечь студентов своим предметом. Учитывая это, необходимо уделять этой проблеме особое внимание, систематизируя работу студентов, стараясь заинтересовать и привлечь к активной творческой работе каждого обучаемого.
В медицинских вузах используются различные пути активизации формирования клинического мышления, которые трудно достигаются в традиционном обучении. Нами же предложена более эффективная программа для ускорения формирования клинического мышления у студентов.
Рецензенты:
-
Матковская Т.В., д.м.н., профессор кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск;
-
Алябьев Ф.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой судебной медицины с курсом токсикологической химии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск.
Работа поступила в редакцию 28.07.2011.