Среди пациентов пожилого возраста наиболее распространенной патологией являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), а их сочетание значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [6]. Одним из модифицируемых факторов риска, связанным с образом жизни и окружающей средой, является избыточная масса тела. Результаты одномоментных и проспективных исследований указывают на прямую, значимую и устойчивую корреляцию между весом тела и уровнем артериального давления (АД). Прибавление в весе на 10 кг сопровождается ростом систолического АД на 2-3 мм рт. ст. и увеличением диастолического АД на 1-3 мм рт. ст. [10]. В свою очередь, отмечается непрерывная и выраженная связь между уровнем АД и частотой всех типов инсультов мозга [9]. Отсюда следует, что нормализация массы тела и поддержание ее на оптимальном уровне будет способствовать снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Установлено, что для больных ИБС характерно развитие эндогенной интоксикации, обусловленной метаболическими нарушениями и прогрессирующей по мере старения [4]. Согласно гуморальной теории, главной причиной старения является интоксикация, развивающаяся вследствие затруднения выведения из интерстиция накопившихся продуктов метаболизма [3]. Известно, что с возрастом развиваются изменения во всех звеньях гуморального транспорта (кровеносном, лимфатическом, интерстициальном), происходит относительное уменьшение общего содержания воды в организме, особенно в околоклеточном пространстве, снижается скорость интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей. В этой связи у лиц пожилого возраста большое внимание должно уделяться поддержанию водного баланса организма. Нормализация общего количества жидкости и ее распределения в организме, несомненно, приведет к снижению эндогенной интоксикации у больных с сердечно-сосудистой патологией.
В повышении компенсаторных резервов организма больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы пожилого возраста большую роль играет санаторно-курортный этап реабилитации. Конечной его целью является улучшение качества жизни пациентов, максимальное восстановление их физической работоспособности и психологического статуса. В комплекс стандартных санаторных мероприятий входит применение различных природных и преформированных физических факторов, обладающих многими достоинствами: универсальностью действия, нетоксичностью в терапевтических дозах, малым числом побочных эффектов, длительным последействием, хорошим сочетанием с другими методами восстановительного лечения и медикаментозной терапии. Однако исследования, посвященные возрастным особенностям санаторного этапа реабилитации больных с ИБС и АГ, остаются немногочисленными [1, 2, 7]. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению влияния санаторно-курортного лечения больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на показатели состава тела и распределения воды в организме. При этом несомненно, что контроль состояния массы тела и водного баланса организма является одной из приоритетных задач, стоящих перед врачами восстановительной медицины.
Цель исследования: оценить влияние санаторно-курортного лечения на показатели состава тела и водного баланса организма у больных пожилого возраста с ИБС в сочетании с АГ с использованием анализатора АВС-01 «Медасс».
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе санатория «Виктория» (Пушкинский район, Московская область) и «Медицинского центра эндоэкологии» Российского нового университета. В исследование включены 82 пациента с ИБС в сочетании с АГ старше 65 лет (средний возраст 69,8 ± 1,5), 42 из которых в течение 21 дня проходили санаторно-курортное лечение по сформированной нами программе, включающей разрешенные стандартом [8] процедуры, на фоне медикаментозной терапии (основная группа). Группу сравнения составили 40 пациентов, находившихся под амбулаторным наблюдением и получавших только лекарственные препараты. Количество мужчин и женщин в обеих группах наблюдения было одинаковым (по 21 и 20 человек), вследствие чего при анализе полученных результатов гендерный признак не учитывался.
У всех пациентов группы сравнения и наблюдения диагностированы ИБС, стенокардия I ФК (28 и 36 % соответственно) или II ФК (73 и 4 %) и АГ 1-й (13 и 17 %), 2-й (20 и 17 %) или 3-й (67 и 66 %) степени. ПИКС отмечен у 13 и 7 % больных, нарушение ритма и проводимости регистрировалось у 10 и 7 % пациентов. У всех больных выявлялись признаки недостаточности кровообращения I-й (70 и 60 %) или II-й (30 и 36 %) стадии.
Медикаментозная терапия ИБС и АГ у пациентов обеих групп наблюдения была сопоставимой. Ингибиторы АПФ получали 55 % пациентов группы сравнения и 57 % больных группы наблюдения, бета-адреноблокаторы - 40 и 43 %, диуретики - 33 и 36 %, нитраты - 25 и 21 %, антагонисты кальция - 18 и 21 % пациентов. Монотерапия была у 32 % и 43 % пациентов, два препарата принимали 33 и 21 %, три и более препарата - 34 и 36 % пациентов группы сравнения и основной группы соответственно.
Программа санаторно-курортного лечения включала: йодобромные ванны (№ 8 через день, по четным дням), массаж воротниковой зоны (№ 8 через день по нечетным дням), магнитотерапию по общей методике для больных с ИБС (№ 8 через день по четным дням), аппликации с бишофитом на коленные суставы (№ 8 через день по нечетным дням), аэроионотерапию и ЛФК (№ 15 ежедневно). Длительность санаторно-курортного лечения составила 21 день.
В условиях санатория питание пациентов проводилось по системе «шведский стол». Пациенты группы сравнения находились на привычном домашнем рационе питания.
До и после курса лечения (на 1-й и 21-й дни) пациентам обеих групп наблюдения проводили исследование состава тела и водного баланса организма с помощью анализатора АВС-01 «Медасс» (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/01219) с программным обеспечением АВС01-0441 и АВС01-0362. В основу биоимпедансного анализа положен контактный метод измерения электрической проводимости биологических тканей (активного и реактивного сопротивления тела человека на различных частотах). Материальным субстратом активного сопротивления R в биологическом объекте являются жидкости (клеточная и внеклеточная), обладающие ионным механизмом проводимости, а субстратом реактивного сопротивления XC (диэлектрический компонент импеданса) являются клеточные мембраны. По их показателям рассчитываются следующие характеристики состава тела: объем жировой, тощей (безжировой) и скелетно-мышечной массы, объем и распределение воды в организме (общий объем воды, объем внеклеточной, внутриклеточной и интерстициальной жидкости, объемы циркулирующей крови и плазмы), индекс массы тела и фазовый угол. Фазовый угол - арктангенс отношения реактивного и активного сопротивлений на частоте 50 кГц. Значение фазового угла характеризует емкостные свойства клеточных мембран и жизнеспособность биологических тканей: чем выше угол, тем лучше состояние тканей [5]. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики для связанных между собой величин с расчетом критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования представлены в табл. 1 и 2. В группе сравнения показатели состава тела и водного баланса организма в процессе наблюдения не изменялись.
После курса санаторно-курортного лечения у пациентов пожилого возраста с ИБС в сочетании с АГ регистрировались тенденция к повышению индекса массы тела, увеличение окружности бедер и уменьшение соотношения «окружность талии/окружность бедер» (табл. 1). Жировая масса увеличивалась как в абсолютном значении, так и в процентах от веса тела. Тощая (безжировая) масса, измеряемая в килограммах, имела тенденцию к снижению и уменьшалась в процентах от веса тела. Скелетно-мышечная масса не изменялась. Наблюдалось увеличение показателей основного и удельного обменов, фазового угла, активной клеточной массы, определяемой как в килограммах, так и в процентах от тощей массы.
Таблица 1
Влияние санаторно-курортного лечения на показатели состава тела (М ± m1)
у больных пожилого возраста с ИБС в сочетании с АГ
|
Показатели состава тела |
Санаторно-курортное лечение |
Амбулаторное лечение |
||
|
до курса |
после курса |
до курса |
после курса |
|
|
Индекс массы тела |
29,83 ± 1,20 |
29,91 ± 1,17 m2 0,06; p < 0,2 |
30,18 ± 0,91 |
30,15 ± 0,85 m2 0,04; p > 0,2 |
|
Окружность талии (см) |
103,36 ± 3,09 |
103,64 ± 3,00 m2 0,46; p > 0,2 |
104,36 ± 2,53 |
104,64 ± 2,45 m2 0,30; p > 0,2 |
|
Окружность бедер (см) |
109,86 ± 2,54 |
111,50 ± 2,40 m2 0,37; p < 0,001 |
108,79 ± 2,12 |
109,11 ± 2,32 m2 0,28; p > 0,2 |
|
Соотношение «окружность талии / окружность бедер» |
0,98 ± 0,04 |
0,96 ± 0,03 m2 0,01; p < 0,01 |
0,99 ± 0,05 |
0,98 ± 0,04 m2 0,01; p > 0,2 |
|
Жировая масса (кг) |
30,23 ± 1,99 |
30,82 ± 2,00 m2 0,17; p < 0,005 |
30,20 ± 1,89 |
30,25 ± 1,98 m2 0,08; p > 0,2 |
|
Жировая масса ( % от веса) |
35,95 ± 1,33 |
36,65 ± 1,38 m2 0,17; p < 0,001 |
34,99 ± 1,28 |
35,15 ± 1,35 m2 0,15; p > 0,2 |
|
Тощая (безжировая) масса (кг) |
52,62 ± 2,27 |
52,33 ± 2,36 m2 0,16; p < 0,1 |
53,02 ± 2,35 |
52,89 ± 2,28 m2 0,18; p > 0,2 |
|
Тощая (безжировая) масса ( % от веса) |
64,05 ± 1,33 |
63,35 ± 1,38 m2 0,17; p < 0,001 |
64,24 ± 1,45 |
63,99 ± 1,40 m2 0,20; p > 0,2 |
|
Скелетно-мышечная масса (кг) |
25,70 ± 1,47 |
25,74 ± 1,46 m2 0,12; p > 0,2 |
25,12 ± 1,56 |
25,10 ± 1,49 m2 0,09; p > 0,2 |
|
Активно-клеточная масса (кг) |
30,04 ± 1,45 |
30,50 ± 1,49 m2 0,13; p < 0,005 |
29,96 ± 1,28 |
30,01 ± 1,32 m2 0,07; p > 0,2 |
|
Активно-клеточная масса ( % от тощей массы) |
52,04 ± 0,72 |
52,64 ± 0,69 m2 0,12; p < 0,001 |
52,01 ± 0,68 |
51,88 ± 0,70 m2 0,11; p > 0,2 |
|
Фазовый угол |
5,72 ± 0,14 |
5,81 ± 0,13 m2 0,02; p < 0,001 |
5,29 ± 0,18 |
5,31 ± 0,15 m2 0,08; p > 0,2 |
|
Основной обмен |
1565,20 ± 45,80 |
1579,20 ± 46,91 m2 4,01; p < 0,005 |
1578,30 ± 48,10 |
1575,48 ± 48,52 m2 3,78; p > 0,2 |
|
Удельный обмен |
808,29 ± 10,47 |
814,07 ± 10,53 m2 1,41; p < 0,001 |
809,66 ± 11,01 |
808,44 ± 11,02 m2 1,12; p > 0,2 |
Примечание: здесь и далее в таблицах m1 - ошибка ряда показателей до или после лечения; m2 - ошибка ряда разницы между показателями до и после лечения, применяемая для статистической обработки связанных между собой величин.
Общий объем воды в организме, измеряемый в литрах и в процентах от тощей массы, не изменялся, однако имелась тенденция к его снижению в процентах от веса тела (табл. 2). Объем внутриклеточной жидкости до и после санаторно-курортного лечения оставался прежним. Объемы внеклеточной и интерстициальной жидкости снижались как в абсолютных числах, так и в процентах от веса тела и в процентах от тощей массы. Объемы циркулирующей крови и циркулирующей плазмы, выраженные в литрах, имели тенденцию к снижению. При этом они уменьшались в процентах от веса тела и не изменялись в процентах от тощей массы.
Таблица 2
Влияние санаторно-курортного лечения на показатели водного баланса организма (М ± m1) у больных пожилого возраста с ИБС в сочетании с АГ
|
Показатели водного баланса |
Санаторно-курортное лечение |
Амбулаторное лечение |
||
|
до курса |
после курса |
до курса |
после курса |
|
|
Общий объем воды (л) |
40,14 ± 1,67 |
39,60 ± 1,78 m2 0,54; p > 0,2 |
39,79 ± 1,47 |
39,58 ± 1,68 m2 0,42; p > 0,2 |
|
Общий объем воды ( % от веса) |
48,81 ± 0,91 |
47,94 ± 1,07 m2 0,56; p < 0,2 |
48,51 ± 0,69 |
47,22 ± 0,97 m2 0,99; p > 0,2 |
|
Общий объем воды ( % от тощей массы) |
76,65 ± 1,44 |
75,78 ± 0,93 m2 0,85; p > 0,2 |
76,01 ± 1,56 |
75,27 ± 1,02 m2 0,73; p > 0,2 |
|
Внутриклеточная жидкость (л) |
19,30 ± 1,44 |
19,19 ± 1,66 m2 0,39; p > 0,2 |
18,89 ± 1,56 |
18,74 ± 1,68 m2 0,28; p > 0,2 |
|
Внутриклеточная жидкость ( % от веса) |
22,81 ± 1,03 |
22,55 ± 1,40 m2 0,43; p > 0,2 |
22,79 ± 1,08 |
22,64 ± 1,32 m2 0,39; p > 0,2 |
|
Внутриклеточная жидкость ( % от тощей массы) |
35,51 ± 1,30 |
35,18 ± 1,77 m2 0,68; p > 0,2 |
35,49 ± 1,27 |
35,33 ± 1,59 m2 0,57; p > 0,2 |
|
Внеклеточная жидкость (л) |
20,83 ± 0,73 |
20,40 ± 0,64 m2 0,19; p < 0,05 |
21,01 ± 0,86 |
20,97 ± 0,85 m2 0,15; p > 0,2 |
|
Внеклеточная жидкость ( % от веса) |
26,01 ± 1,14 |
25,39 ± 1,06 m2 0,18; p < 0,005 |
26,23 ± 1,15 |
26,42 ± 1,22 m2 0,19; p > 0,2 |
|
Внеклеточная жидкость ( % от тощей массы) |
41,14 ± 2,01 |
40,59 ± 1,89 m2 0,24; p < 0,05 |
41,05 ± 1,98 |
41,01 ± 1,87 m2 0,11; p > 0,2 |
|
Интерстициальная жидкость (л) |
16,13 ± 0,67 |
15,76 ± 0,60 m2 0,16; p < 0,05 |
16,28 ± 0,79 |
16,36 ± 0,82 m2 0,15; p > 0,2 |
|
Интерстициальная жидкость |
20,18 ± 1,00 |
19,62 ± 0,93 m2 0,16; p < 0,005 |
20,41 ± 0,9 |
20,31 ± 0,94 m2 0,18; p > 0,2 |
|
Интерстициальная жидкость |
31,98 ± 1,78 |
31,43 ± 1,67 m2 0,21; p < 0,05 |
32,10 ± 1,65 |
32,15 ± 1,69 m2 0,18; p > 0,2 |
|
Объем циркулирующей крови (л) |
4,70 ± 0,11 |
4,66 ± 0,10 m2 0,03; p < 0,2 |
4,71 ± 0,12 |
4,72 ± 0,10 m2 0,02; p > 0,2 |
|
Объем циркулирующей крови |
5,84 ± 0,18 |
5,78 ± 0,19 m2 0,03; p < 0,05 |
5,79 ± 0,16 |
5,83 ± 0,20 m2 0,04; p > 0,2 |
|
Объем циркулирующей крови |
9,16 ± 0,26 |
9,16 ± 0,28 m2 0,04; p > 0,2 |
9,12 ± 0,31 |
9,14 ± 0,33 m2 0,05; p > 0,2 |
|
Объем циркулирующей плазмы (л) |
2,78 ± 0,06 |
2,75 ± 0,05 m2 0,02; p < 0,1 |
2,68 ± 0,08 |
2,71 ± 0,06 m2 0,03; p > 0,2 |
|
Объем циркулирующей плазмы ( % от веса) |
3,47 ± 0,11 |
3,42 ± 0,12 m2 0,02; p < 0,05 |
3,40 ± 0,15 |
3,41 ± 0,14 m2 0,01; p > 0,2 |
|
Объем циркулирующей плазмы ( % от тощей массы) |
5,44 ± 0,17 |
5,44 ± 0,18 m2 0,02; p > 0,2 |
5,39 ± 0,19 |
5,40 ± 0,17 m2 0,01; p > 0,2 |
Заключение
Программа санаторно-курортного лечения, включающая в себя йодобромные ванны, массаж воротниковой зоны, магнитотерапию по методике для лечения ИБС, аппликации с бишофитом на коленные суставы, аэроионотерапию и ЛФК, активизирует процессы метаболизма у больных пожилого возраста с ИБС в сочетании с АГ, о чем свидетельствует повышение основного и удельного обмена веществ. Увеличение фазового угла и активной клеточной массы указывает на улучшение состояния клеточных мембран и жизнеспособности биологических тканей. Повышение процентного содержания активной клеточной массы в тощей массе отражает рост физической работоспособности пациентов.
Санаторно-курортное лечение не изменяет объем скелетно-мышечной массы и содержание внутриклеточной жидкости у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией.
Индекс массы тела имеет тенденцию к повышению за счет увеличения подкожно-жировой клетчатки, на что указывает уменьшение соотношения «окружность талии/окружность бедер». Объем внеклеточной и интерстициальной жидкостей снижается в среднем на 400 и 370 мл соответственно. Отсутствие значительных отличий в изменениях этих показателей свидетельствует о том, что уменьшение внеклеточной жидкости происходит в основном за счет интерстициального ее компонента. Уменьшение внеклеточной и интерстициальной жидкости в процентах от веса тела и от тощей массы примерно одинаковое и составляет 0,62-0,55 и 0,56-0,55 %. Эти данные указывают на равномерное снижение объемов внеклеточной и интерстициальной жидкостей, как в безжировой, так и в жировой тканях. Объемы циркулирующей крови и циркулирующей плазмы уменьшаются в процентах от веса тела и не изменяются в процентах от тощей массы, что указывает на снижение кровоснабжения преимущественно жировой ткани.
Результаты исследования диктуют необходимость решения вопроса о переходе с системы питания «шведский стол» к регламентированному диетическому питанию с увеличением количества употребляемой жидкости для больных пожилого возраста в условиях санаторно-курортного лечения. Программы лечения должны быть расширены за счет повышения адекватной физической активности пожилых пациентов. В системе санаторно-курортного лечения необходимо более широко применять метод импедансометрии для проведения контроля состояния жирового и водного балансов организма.
Рецензенты:
Курникова И.А., д.м.н., профессор кафедры клинической лимфологии и эндоэкологии Российского университета дружбы народов, г. Москва;
Василенко И.А., д.м.н., профессор, зав. лабораторией компьютерной цитоморфометрии филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии», г. Москва.
Работа поступила в редакцию 28.07.2011.