Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Чрезвычайно актуальна в современном акушерстве, как в клиническом так и в социальном аспектах, проблема неразвивающейся беременности (НБ), так как частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь встречается в 10-20 %. Задержка погибшего плода в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и ее жизни за счет нарушений в системе гемостаза, которые проявляются коагулопатией потребления и геморрагическими осложнениями [5‒8]. В то же время, ряд исследователей обращают внимание на тот факт, что опасность кровопотери нарастает по мере увеличения длительности внутриутробной задержки плодного яйца [9]. Согласно исследованиям, предполагаемым механизмом возникновения синдрома ДВС при НБ является поступление в кровоток матери в результате несостоятельности маточно-плацентарного барьера тромбопластических субстанций плодного яйца. В результате происходит сдвиг свертывающих свойств крови беременной в сторону гиперкоагуляции (хроническая форма синдрома ДВС), а в случае большого и продолжительного поступления гемокоагуляционных субстанций могут развиться подострая и острая формы ДВС-синдрома [5‒9]. В процессе внутрисосудистого свертывания образуются продукты, обладающие антикоагулянтной и антиагрегантной активностью - растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) и продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ). Высокое их содержание способно полностью блокировать коагуляцию [6,7]. Кроме того, по данным В.Н. Серова и А.Д. Макацария [6], помимо прямого влияния на свертывание крови, циркуляция повышенной концентраций РКМФ и ПДФФ приводит к ингибированию сократительной деятельности гладкой мускулатуры, что может быть причиной гипотонии матки, рефрактерной к воздействию эндо- и экзогенных окситотических веществ.

Останавливаясь на иммунологических характеристиках беременных с несостоявшимся выкидышем, следует отметить, что по результатам исследований различных авторов в данной группе не обнаруживалось первичных иммунодефицитов [2, 4, 8]. Таким образом, можно предположить, что нарушения иммунного статуса при замершей беременности могут быть обусловлены вторичным иммунодефицитом, спровоцированным различными неблагоприятными факторами, среди которых к наиболее значимым относят бактериальные инфекции, стресс, неспецифические хронические заболевания, длительный прием лекарственных средств и др. [1, 3, 10].

Цель исследования: изучить состояние систем гемостаза и иммунитета у больных с неразвивающейся беременностью, имеющих клинику кровотечения и без него.

Материалы и методы исследования

Материалами настоящего исследования послужили клинические, лабораторные данные обследования у 96 больных с неразвивающейся беременностью. Все обследуемые пациентки были разделены на три группы. Основную группу составили 32 пациентки с диагнозом: Неразвивающаяся беременность, с выраженным геморрагическим синдромом, которым с целью гемостаза была выполнена селективная эмболизация маточных артерий. Группа сравнения (n = 29) состояла из больных с таким же диагнозом, клиникой маточного кровотечения, которым выполнена экстирпация матки и перевязка внутренних подвздошных артерий. Кроме того, в обследование были включены женщины, вошедшие в группу контроля, которая состояла из 35 женщин с аналогичным диагнозом, но без клиники маточного кровотечения.

Исследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики. Анализ тромбоцитарного звена системы гемостаза проводился при помощи 2-х канального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biola»-LA 230.

Состояние иммунной системы оценивалось по уровню цитокинов в сыворотке крови больных. Исследование проводили методом твердофазного иммуноанализа. Для определения ИЛ-1β, ИЛ-4, γ-ИНФ, ИЛ-6, ФНО-α использовали наборы реактивов Вектор-БЕСТ г.Новосибирск. Для определения ИЛ-2 использовали набор реактивов фирмы Biosource, USA. Для определения Fas-L использовали набор реактивов фирмы Medsystems, Австрия.

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении уровень гемоглобина (Hb) (табл. 1) в основной и группе сравнения был достоверно ниже в сравнении с контрольным показателем (109,7 ± 1,42 г/л); содержание Hb в основной (96,2 ± 1,34 г/л), группе сравнения (89,6 ± 1,23 г/л) (Ро-к < 0,05; Рс-к < 0,05).

Таблица 1

Показатели гемоглобина, гематокрита и вязкости крови у больных с НБ

Определение гематокрита (Ht) также показало его снижение у всех пациенток с НБ: до 31,31 ± 1,83 % - в основной группе; 30,0 ± 1,31 % - в группе сравнения и до 35,5 ± 1,14 в контрольной группе (Ро-к < 0,05; Рс-к < 0,05). Изучение вязкости крови в группах обследуемых женщин не показало каких-либо достоверно значимых различий в показателях (Р > 0,05).

Проведенный анализ исследования параметров гемостазиограммы позволил констатировать развитие ДВС-синдрома у всех женщин с НБ: у 85 (88,5 %) - в хронической форме, а у 11 (11,5 %) - в подострой форме. При анализе показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза (табл. 2) у больных с НБ было обнаружено незначительное колебание концентрации фибриногена от 2,2 до 4,1 г/л, средняя величина этого показателя не отличалась от нормы (Рк > 0,5). Исключение составили 8 женщин с давностью внутриутробной гибели эмбриона более 3 недель (3 пациентки основной группы и 5 пациенток группы сравнения), у которых концентрация фибриногена была умеренно снижена и составляла 1,3 г/л. По общим коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза, таких как активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), существенных различий средней величины этих показателей, в сравниваемых группах, не наблюдалось - Ро-к < 0,05, Рс-к < 0,05 и Ро-к > 0,05 соответственно. Отмечено укорочение показателей АПТВ во всех сравниваемых группах, что указывает на явления гиперкоагуляции и может рассматриваться как фактор риска тромбозов.

Таблица 2

Основные показатели гемостазиограммы у больных с НБ

Аналогичная ситуация прослежена с изменением протромбинового индекса (ПИ) у пациенток с вышеизложенной патологией. Отмечено увеличение ПИ до 103,4 ± 0,45 % у больных основной группы и 101,5 ± 1,64 % в группе сравнения соответственно (Ро-с > 0,05), в контрольной группе данный показатель составил 98,8 ± 1,37 % (Ро-к < 0,05, Рс-к < 0,05).

При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у больных исследуемых групп было несколько пониженным и в среднем соответствовало: в основной группе -
210,7 ± 3,16∙10⁹/л, группе сравнения - 209,5 ± 3,78∙10⁹/л и контрольной группе - 211,7 ± 2,95∙10⁹/л (Ро-к > 0,05; Рс-к > 0,05). Вместе с тем отмечено повышение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1∙10^-3 М до 36,24 ± 2,05 % - в основной группе; 34,33 ± 1,68 % - в группе сравнения и 46,6 ± 2,37 % в контрольной группе (Ро-к < 0,05; Рс-к < 0,05). Снижение уровня тромбоцитов при сниженных показателях гематокрита способствовало сохранению текучести крови.

Во всех случаях клинического наблюдения констатировано ослабление фибринолиза в сравнении с показателем в контрольной группе. Кроме того, у всех больных с НБ зафиксировано значительное повышение (более, чем в 4-4,5 раза) содержания в крови растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ): в основной группе - до 14,09 ± 0,22∙10^-2 г/л, в группе сравнения - до 13,56 ± 0,16∙10^-2 г/л, в контрольной группе - до 13,63 ± 0,32х10^-2 г/л, при нормальных цифрах этого показателя - 3,09 ± 0,04∙10^-2 г/л Ро-к < 0,05; Рс-к < 0,05).

При изучении одного из специфических маркеров хронического ДВС-синдрома - D-димера нами не было обнаружено достоверных различий его усредненных значений в группах обследуемых женщин (Рк > 0,05). Низкие концентрации D-димера - 0,44 ± 0,01 мкг/мл (не превышающие нормативные показатели), по нашему мнению связаны со снижением фибринолитической активности у больных с НБ.

В регуляции иммунного ответа важную роль играют цитокины - молекулы, продуцируемые иммунокомпетентными клетками. Нами проведено изучение цитокинового профиля у больных с НБ. При нормальном течении беременности концентрация интерлейнина - 4 (ИЛ-4) составляет 14,6 ± 0,5 пг/мл [2, 3], при НБ - в основной группе - 4,11 ± 0,21 пг/мл, группе сравнения - 3,11 ± 0,21 пг/мл и в контрольной группе этот показатель составил - 5,24 ± 0,51 пг/мл (табл. 3). Таким образом, изучение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 показало снижение его концентрации у больных с НБ в 2,5-4,7 раза по сравнению с показателем нормально протекающей беременности.

Таблица 3

Показатели цитокинового профиля у больных с неразвивающейся беременностью

Хорошо известно, что γ-ИФН относится к классу Тh1 цитокинов, активирующих клеточный иммунитет и способствующих невынашиванию беременности. Проведенные исследования показали, что во всех случаях невынашивания беременности наблюдалось повышение данного показателя. Так, при нормальном течении беременности концентрация γ-ИФН составляет 8,1 ± 1,9 пг/мл [2, 3], в основной группе этот показатель составил 12,32 ± 1,12 пг/мл, в группе сравнения - 13,21 ± 1,31 пг/мл и в контрольной группе - 10,31 ± 1,14 пг/мл.

Аналогичные результаты с изменением γ-ИФН обнаруживались со стороны ФНО-α (фактора некроза опухоли), относящегося к классу Тh1 цитокинов. Если при нормальном течении беременности величина этого показателя составляет 3,1 ± 0,2 пг/мл [2, 3], то при задержке плода в матке этот показатель возрастал в основной группе до 12,33 ± 1,12 пг/мл, в группе сравнения - до 11,21 ± 1,31 пг/мл и в группе контроля - до 10,31 ± 1,14 пг/мл. Как следует из представленных данных, во всех случаях нарушения беременности показатель ФНО-α статистически значим (Р < 0,05).Останавливаясь на механизме неблагоприятного влияния повышенных значений ФНО-α на течение беременности, следует отметить, что этот фактор, наряду с ИЛ-1, γ-ИФН, активирует свертывание крови, которой снабжается развивающийся эмбрион, что и может приводить к его гибели.

При исследовании провоспалительного цитокина ИЛ-1β отмечено достоверное снижение его концентрации в группах у больных с НБ относительно показателя при нормальном течении беременности, который составляет 7,63 ± 0,41 пг/мл [2, 3], в основной группе - 5,21 ± 0,45 пг/мл, группе сравнения - 5,09 ± 0,63 пг/мл и контрольной группе - 5,67 ± 0,41 пг/мл. Таким образом, показатель ИЛ-1β в сравниваемых группах снижен в 1,3-1,5 раза.

Аналогичные данные были получены при изучении ИЛ-2 в группах обследуемых женщин. При НБ констатировано снижение данного показателя в 1,1-1,2 раза по сравнению с показателем здоровых беременных (N = 85,83 ± 0,41 пг/мл) [2, 3]. У пациенток с НБ показатели в группах сравнения существенно не отличались друг от друга: 74,53 ± 3,07 пг/мл - в основной группе; 72,49 ± 3,35 пг/мл - в группе сравнения; 76,62 ± 4,22 пг/мл - в группе контроля (Р > 0,05).

При анализе следующего провоспалительного цитокина - ИЛ-6 выявлено снижение его концентрации у больных НБ в группах исследования в 1,5-1,7 раза по сравнению с показателями здоровых беременных женщин (N = 18,34 ± 0,45 пг/мл) [2, 3]. Отмечено достоверное уменьшение уровня ИЛ-6 в основной группе до 11,53 ± 0,62пг/мл, в группе сравнения - до 10,57 ± 0,33 пг/мл, в контрольной группе - до 12,47 ± 0,53 пг/мл. Достоверных межгрупповых различий у больных с НБ не выявлено (P > 0,05).

Таким образом, при НБ важную роль играет фактор иммунодепрессии и неспособность клеток организма подвергаться апоптозу, что ведет к задержке внутриутробного плодного яйца в матке. К маркерам апоптоза в клеточной популяции относят FasL. При изучении данного показателя в группах обследуемых женщин мы констатировали уменьшение уровня FasL с 0,42 ± 0,05 пг/мл (N для здоровых беременных) [2, 3]) до 0,23 ± 0,04 пг/мл в основной группе (Р > 0,05), в группе сравнения концентрация FasL была ниже контрольных показателей в 2,0 раза и составила соответственно 0,21 ± 0,04 и 0,27 ± 0,05 пг/мл в группе контроля (Р > 0,05).

Таким образом, комплексное изучение системы гемостаза показало развитие гиперкоагуляции, с одновременным угнетением фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции у всех больных с НБ. Несмотря на выявленные изменения гемостазиограммы, состояние системы гемостаза было расценено, как компенсированное и дополнительной терапии, направленной на коррекцию гемостазиологических нарушений, не проводилось.

Одним из возможных механизмов развития неразвивающейся беременности и задержки плодного яйца в матке является недостаточность полимодальной активности мононуклеарно-фагоцитирующей системы клеток, обеспечивающей не только продукцию цитокинов, но и элиминацию за счёт фагоцитоза элементов плодного яйца из матки. Полученные результаты исследования цитокинового профиля у больных с НБ свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов и, как следствие, значительном угнетении апоптоза при данной патологии, что способствует и гибели внутриутробного плодного яйца, и задержке его в матке.

Рецензенты:

Архангельский С.М., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Перинатальный центр», г. Саратов;

Хрипунова Г.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 29.07.2011.