Формирующаяся с возрастом органно-тканевая гипоксия служит причиной прогрессирования возрастных изменений, патогенетической основой и важным компонентом целого ряда заболеваний, в том числе патологии сердечно-сосудистой, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, ЦНС и т.д. Именно на уровне сосудов микроциркуляторного русла происходит транскапиллярный обмен кислорода, углекислого газа, субстратов, метаболитов, ионов, биологически активных веществ. Обеспечение тканей кислородом и макроэргами является одной из наиболее ответственных функций системы микроциркуляции, так как резервы кислорода в организме крайне ограничены. Поэтому состояние капиллярного кровотока должно жестко синхронизировать доставку кислорода относительно потребности в нем. [1, 4]. Возрастные изменения распространяются и на физиологические механизмы регуляции гомеостаза, ограничивая адаптационно-компенсаторные реакции организма [3].
Целью данного исследования стало изучение влияния стрессовой ситуации на состояние микроциркуляции у пациентов старшей возрастной группы.
В исследование были включены 74 пациента: 34 женщины и 40 мужчин старше 60 лет (средний возраст 68 ± 8 лет) с сочетанной соматической патологией, представленной ишемической болезнью сердца (64), нарушением мозгового кровообращения (9), хронической обструктивной болезнью легких (7), обменно-дистрофическими заболеваниями суставов (47), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (10).
Для исследования состояния микроциркуляции крови использовался метод лазерной допплеровской флоуметрии [2, 5] со спектральным анализом колебаний кровотока на многофункциональном лазерном диагностическом комплексе «ЛАКК-М» («ЛАЗМА», РФ). Определялись такие параметры, как среднее значение перфузии (M, перф. ед.), сатурация смешанной (капиллярной) крови (SO2, %), относительный объем фракции эритроцитов (Vr, мм3), индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (SОm = SO2/М, усл. ед.), сатурация артериальной крови (SpO2, %) в коже подушечек пальцев правой руки, индекс удельного потребления кислорода в ткани (U = SpO2/SO2, усл.е.).
Маркерами стресса служило содержание адреналина и норадреналина в сыворотке крови выше 100 и 600 пг/мл соответственно определяемые у пациентов в 1-е, 5-е сутки от момента госпитализации и в период соматической ремиссии - через 1 месяц. Уровень катехоламинов исследовали методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Иммуноферментный тест для количественного определения адреналина (норадреналина) в плазме крови и мочи», производитель Labor Diagnostika Nord GmbH & Co KG, Nordhorn, Германия на комплексе для иммуноферментного анализа PR-2100 (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция). Результаты считались статистически достоверными при р < 0,05.
Для определения газового и кислотно-основного гомеостаза исследовали:
- сатурацию кислорода (SаO2, в %) пульсоксиметром Solar - 8000 (США) по методике, представленной в приложении к прибору;
- параметры газового состава крови и кислотно-щелочного состояния на автоматическом газовом анализаторе АВL - 50 (Дания), определяли рН крови, усл. ед.; PaO2, PaCO2, мм рт.ст.; истинный бикарбонат (AB), ммоль/л; стандартный бикарбонат (SB), ммоль/л; сумму буферных оснований (BB), ммоль/л; избыток/дефицит буферных оснований (BE), ммоль/л. Газовый состав крови в «условно артериальной крови» по методу Д. Холдена, описанному в инструкции к прибору.
Было установлено, что у пациентов, включенных в обследование в состоянии физического и психического благополучия, уровень адреналина и норадреналина не выходил за пределы физиологичской нормы и составлял в среднем по группе: норадреналин 367,9 ± 57,8 пг/мл, адреналин 41,3 ± 2,3 пг/мл.
В качестве стрессовой ситуации нами были выбраны причины, указанные на рис. 1.
Рис. 1. Основные стрессогенные факторы у пациентов, включенных в обследование
Изучение содержания катехоламинов в сыворотке крови больных в этот период показало существенное повышение этих показателей до 754,7 ± 55,8 пг/мл (р < 0,001) для норадреналина, 143,5 ± 8,4 пг/мл (р < 0,001) для адреналина, что свидетельствовало о выраженной реакции организма больных на стрессовую ситуацию.
Состояние микроциркуляторного русла у всех больных, включенных в обследование, также изучалось нами в динамике. Результаты приведены в табл. 1.
Таблица 1
Динамика изменения показателей микроциркуляции под воздействием стресса
у лиц старших возрастных групп
|
Показатель |
Показатели пациентов, находящихся в зоне комфорта, n = 74 |
Показатели пациентов, находящихся в состоянии стресса (1-е сутки), n = 74 |
Показатели пациентов, находящихся в состоянии стресса (5-е сутки), n = 74 |
|
M, перф. ед. |
15,8 ± 0,3 |
14,1 ± 0,3* |
10,1 ± 0,4* |
|
SO2, % |
78,2 ± 0,2 |
82,6 ± 0,3* |
90,5 ± 0,3* |
|
SpO2, % |
99,2 ± 0,2 |
98,4 ± 0,2* |
98,0 ± 0,1 |
|
Vr, мм3 |
16,1 ± 0,3 |
12,6 ± 0,3* |
9,3 ± 0,2* |
|
SОm = SO2/М, усл. ед. |
5,03 |
5,9* |
9,0* |
|
U = SpO2/SO2, усл. ед. |
1,27 |
1,19* |
1,08* |
|
Пульс уд./мин |
74,1 ± 3,2* |
88,4 ± 1,4* |
90,3 ± 1,2 |
Примечание: *р < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем.
Установлено, что у пациентов на фоне стрессовой ситуации (1-е и 5-е сутки) и роста концентрации катехоламинов в сыворотке крови падало среднее значение перфузии (M, перф. ед.) в среднем на 12,1 % (р < 0,05) и 56,4 % (р < 0,001) соответственно, что приводило к росту индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке на 17,3 % (р < 0,05) и 79,0 % (р < 0,001) и сопровождалось ростом показателей оксигенации смешанной крови к исходу 5-х суток на 15,7 % (р < 0,05), а также снижением индекса удельного потребления кислорода на 17,6 % (р < 0,05) и объема перфузии (М и Vr) в ткани. Визуализация объемного кровотока в микроциркуляторном русле до и поле развития стресса представлены на рис. 2.
а
б
Рис. 2. Кровоток в микроциркуляторном звене:
а - до развития стресса; б - после развития стресса
Подобная динамика показателей, возможно, была обусловлена спазмом микроциркуляторной сети и шунтированием крови из-за повышения уровня катехоламинов крови.
Поскольку было зарегистрировано значительное изменение в микроциркуляторном звене кровотока, нами было проведено исследование газового состава крови и кислотно-основного состояния у данной группы больных.
В ходе исследования было установлено, что на фоне нарушения микроциркуляции в тканях возникает вторичная гипоксия и метаболический ацидоз (табл. 2). Вероятность его появления повышалась, по-видимому, в связи с тахикардией, возникшей на фоне стресса, а также возрастным снижением резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Из приведенных данных видно, что уже через сутки после развития стресса у пациентов, включенных в обследование, имелись признаки метаболического субкомпенсированного ацидоза на фоне респираторной компенсации (поскольку PaCO2 находилось в пределах нормальных значений), что не требовало специальных мер коррекции. Однако, если стрессор продолжал действовать, через 5 дней у значительной части пациентов (в основном имеющих дыхательную или сопутствующую сердечную недостаточность) наблюдался переход из субкомпенсированного состояния ацидоза к явлениям метаболической декомпенсации на фоне снижения щелочных резервов организма (ВЕ, - 6,5 ± 0,1 ммоль/л).
Таблица 2
Показатели кислотно-основного состояния (в условно артериальной крови)
|
Показатель |
Показатели пациентов, находящихся в зоне комфорта, n = 74 |
Показатели пациентов, находящихся в состоянии стресса (1-е сутки), n = 74 |
Показатели пациентов, находящихся в состоянии стресса (5-е сутки), n = 37 |
|
SaO2, % |
99,2 ± 0,2 |
98,6 ± 0,3 |
98,1 ± 0,3 |
|
PaO2, мм рт. ст |
76,3 ± 0,8 |
74,3 ± 1,0 |
72,4 ± 0,7* |
|
PaCO2, мм рт. ст |
40,4 ± 0,2 |
41,0 ± 0,1 |
35,1 ± 0,4* |
|
рH |
7,34 ± 0,001 |
7,33 ± 0,001 |
7,31 ± 0,001* |
|
ВЕ, ммоль/л |
0,2 ± 0,01 |
-3,0 ± 0,1 |
-6,5 ± 0,1* |
|
АВ, ммоль/л |
20,6 ± 0,1 |
20,5 ± 0,1 |
18,6 ± 0,2* |
|
SВ, ммоль/л |
20,3 ± 0,2 |
20,3 ± 0,1 |
18,7 ± 0,2* |
|
ВВ, ммоль/л |
51,1 ± 0,1 |
48,7 ± 0,2 |
44,3 ± 0,3 |
Примечание: *p < 0,05 по сравнению с группой контроля; по сравнению с аналогичным показателем других сроков наблюдения.
Выводы
Стрессовая ситуация у лиц пожилого возраста приводит к нарастающим нарушениям в микроциркуляторном звене, что может осложнять течение основной патологии и приводить к развитию осложнений, связанных с прогрессирующими расстройствами гомеостатических показателей организма.
Рецензенты:
Купаев В.И., д.м.н., зав. кафедрой семейной медицины института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Самара;
Балашенцева С.А., д.м.н., профессор, руководитель управления организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 02.09.2011.