Охрана репродуктивного здоровья населения России в настоящее время провозглашена национальной стратегией государственной политики. В структуре населения РФ контингент молодых людей составляет 13,2 % и многие демографические проблемы определяются отношением этой группы к деторождению, особенностями их репродуктивного и контрацептивного поведения. На этом этапе особую важность приобретает сохранение репродуктивного здоровья девушек-подростков, которые будут определять репродуктивный потенциал нации в первые десятилетия 21 века.
Цель исследования: изучить современные особенности репродуктивного поведения и репродуктивного выбора подростков обоих полов и определить пути оптимизации медицинской помощи для сохранения их репродуктивного здоровья.
Материал и методы исследования
Материалом для исследования являлись подростки - студенты Московского государственного педагогического университета. Выборка респондентов составила 585 человек, из них 402 (68,7 %) - девушки и 183 (31,3 %) - юноши, в возрасте от 16 до 19 лет. Средний возраст девушек составил 16,0 ± 1,1 лет, юношей - 17,6 ± 1,5 лет, что позволяет отнести изучаемый контингент молодежи к подросткам, как это определено в возрастной периодизации ВОЗ.
Общее клиническое исследование включало опрос, объективное обследование и анализ карт амбулаторного наблюдения/историй болезни. Кроме того, соматическое здоровье подростков изучалось с помощью анализа данных самооценки, основанных на специально разработанной анкете и скрининг-теста, рекомендованного МЗ РФ (1995).
Информированность, знания и особенности сексуального поведения и репродуктивного выбора изучались с помощью опроса на основании специально разработанной анкеты.
После предварительного анализа анкет, для определения особенностей сексуального поведения и репродуктивного выбора подростков все обследованные были разделены на две группы: с условно безопасным или нерискованным (НРП) и рискованным сексуальным поведением (РП). Критерием для разделения обследуемых по типам сексуального опыта служило число у них половых партнеров на протяжении жизни (более 4-х).
Изучение динамики знаний о репродуктивном здоровье и влияющих на него факторов проводилось путем анонимного анкетного опроса подростков, прошедших обучение (опытная группа - ОГ, n = 220) и, не прошедших обучение подростков (контрольная группа - КГ, n = 222). Контрольное анкетирование проводилось сразу после окончания обучения, а также у подростков основной группы было проведено повторное контрольное анкетирование через год после окончания обучения.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась в стандартном приложении Microsoft Office Excel Windows XP. Основные статистические показатели вычислялись при помощи пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0. Использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95 %-го доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивалась по критерию Student (t). Для сравнения количественных значений использовали доверительный интервал, в который попадали 95 % всех значений - выборочное среднее плюс-минус три стандартных отклонения (правило трех s). При сравнении двух качественных показателей использованы критерий (Xи-квадрат) Фишера и оценка его достоверности p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ состояния соматического здоровья девушек выявил повышенную частоту экстрагенитальных заболеваний (61,6 %). Пораженность различными соматическими заболеваниями составила у девушек от 1,6 до 28,2 на 100 обследованных; на каждую обследованную девушку приходилось 1,4 общесоматической патологии. В структуре заболеваемости преобладали: инфекционные заболевания (20,2 %), заболевания органов дыхания (19,3 %) и сердечно-сосудистая патология (15,2 %). Кроме того, обращает на себя внимание большое число инфекционных заболеваний в анамнезе, перенесенных в детстве (у 80 % обследованных). Причем две из трех девушек-подростков перенесли две и более инфекций. Избыточная масса тела выявлена у обследованных в половине случаев. Средний индекс массы тела составил 30,1 ± 0,8 и 20,6 ± 0,6 в группах с РП и НРП соответственно. Была также выявлена высокая частота анемии - практически каждая восьмая девушка имела этот диагноз (10,3 %). Также часто встречались заболевания мочевыводящей системы (10,3 %). Выявленная соматическая патология у обследованных подростков из групп с рискованным и нерискованным сексуальным поведением по нозологическим патологиям, как при сборе анамнеза, так и в процессе исследования, достоверной разницы не обнаружила.
Возраст менархе в группе девушек-подростков НРП составил 12,8 ± 1,3 года, в группе РП - 12,4 ± 1,3 лет, у 44,8 и у 50 % менструации не установились в течение года, незначительное число девушек обеих групп указали на отсутствие менструаций - 1,5 и 0,6 % соответственно. Продолжительность менструального цикла составила 28,2 ± 0,3 дней в первой группе, 28,8 ± 0,2 - во второй; длительность менструаций - 4,8 ± 0,1 и 5,3 ± 0,3 дней соответственно. Каждая третья предъявляла жалобы на обильные месячные (16 % в обеих группах) и их болезненность (23,9 и 19,3 % соответственно). Встречалось сочетание нескольких форм нарушений менструальной функции.
Выявлено, что к 18 годам более 67 % подростков имеют опыт сексуальной жизни. Средний возраст сексуального дебюта у обследованных нами девушек-подростков составил 17,0 ± 1,7 лет, у юношей - 16,0 ± 1,8 лет. Среди девушек рискованное поведение имели 29,0 %, среди юношей таких было в два раза больше - 60,6 %, р = 0,000. Особенностью, свойственной для обоих полов, была нерегулярная, с перерывами от месяца до полугода, половая жизнь с интенсивностью контактов до 3-4 раз в неделю (34,4 %), при этом 56,3 % опрошенных не планировали в течение года создавать семью.
Среди заболеваний полового тракта наиболее часто в анамнезе указывались хронический аднексит (2,4 и 9,7 % соответственно) и (псевдо)эрозия шейки матки (7,1 и 16,1 % соответственно, р < 0,05).
Из числа девушек, состоявших в зарегистрированном браке, средний возраст вступления в брак был17,0 ± 0,3 лет; одни роды в анамнезе - у 41,6 и 55,8 % в группах РП и НРП соответственно, абортов в анамнезе было - 67,6 и 71,3 % соответственно, самопроизвольных выкидышей - 13 и 12,4 %, не имели беременностей в анамнезе - 58,4 и 44,2 % обследованных девушек-подростков, из них, по причине бесплодия - 5,2 и 6,2 % соответственно (р > 0,05 по всем показателям).
Выявленные особенности репродуктивного поведения молодежи определяют высокий риск наступления нежелательной беременности и приобретения ИППП. Причем нами отмечено, что у подростков группы РП выше риск заражения ИППП, а в группе НРП - нежелательной беременности.
С накоплением сексуального опыта (между первым и последним половым актом) среди девушек достоверно возрастает число использующих сочетание нескольких методов/средств контрацепции с 7,8 до 13,4 % (р < 0,05). При последнем половом сношении девушки (85,3 %) достоверно чаще юношей (74,1 %, р < 0,01) использовали средства контрацепции. Согласно полученным данным, среди девушек с увеличением сексуального стажа значительно увеличивается число использующих комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - с 6,5 до 18,7 % (р < 0,001), а также снижается число пользующихся мужскими презервативами (с 78,8 до 68,2 %, р < 0,05). Несмотря на нерегулярность и непредсказуемость половой жизни у молодежи, случаи использования экстренной контрацепции были единичными (0,7 %). Вместе с тем высокая частота применения «двойного метода» защиты 67,2 % юношей и 49,7 % девушек, объясняется пониманием части обследованных молодых людей результатов «сексуального поведения риска», связанных в первую очередь с вероятностью контаминации ИППП/ВИЧ.
Длительная сексуальная активность способствует формированию добрачных партнерских отношений, которые в последние годы претерпели ряд изменений. В отличие от подростков 70-80-х годов, сформировавших понятие «подростковое материнство» и стремившихся к рождению детей в браке, наше исследование показало, что современная молодежь откладывает вступление в брак (в среднем, приемлемый возраст для брака составил 23,1 ± 0,8 лет) и предпочитает такие новые формы партнерства как нерегистрированный гражданский брак (44,3 %).
Исходы первой беременности в изучаемой когорте юных женщин были связаны в основном с абортом (64,9 %), в то время как рождение ребенка предпочли 28,4 %. Таким образом, соотношение абортов к родам в нашем обследовании составило 2,3:1,0, что превышает показатель аналогичного соотношения в группе женщин старше 24 лет.
Установлено, что среди девушек с РП по сравнению с группой НРП 72,7 % имели протекающие беременности либо уже завершившиеся родами против 37,5 % (р = 0,07); 27,3 % против 64,3 % - прерванных беременностей (р = 0,07); 27,3 % против 42,9 % - медицинских абортов (р > 0,05); 0 против 14,3 % (p = 0,101) беременностей, закончившихся выкидышами, у подростков из соответствующих групп. Доминирующей причиной прерывания беременности было нежелание иметь детей в настоящее время (в 88,9 % случаев), что, вероятнее всего, было связано с проблемами продолжения учебы в вузе. В 44,4 % случаев аборт был сделан по обоюдному желанию партнеров, и столько же обследованных подростков указало на причины материально-экономического характера (отсутствие средств на ребенка, отсутствие жилья). В 55 % причиной прерывания беременности служило легкомыслие или инфантилизм девушек, к проявлению которых мы отнесли неготовность к материнству, нежелание иметь ребенка от данного партнера, а также аборт по настоянию родителей. Все перечисленные причины отражают низкий уровень контрацептивной культуры и несформированную ответственность за свое репродуктивное поведение.
Репродуктивные установки подростков свидетельствуют об их желании в будущем иметь не более 1-2 детей (в среднем 1,9).
Наше исследование обнаружило неудовлетворенность подростков объемом и качеством получаемой информации, при высокой потребности в ней. Наибольший информационный интерес у обследованных подростков вызывают темы, связанные с «образом жизни», способствующим репродуктивному здоровью (44 %), а также со «средствами предохранения от беременности» (42 %). Менее интересными, оказались для них вопросы, связанные с «венерическими заболеваниями» (36 %). Несмотря на высокую потребность молодежи в получении достоверной информации и адекватных медико-консультативных услуг по вопросам репродуктивного здоровья, подростки очень неохотно и в самых крайних случаях обращаются за помощью в медицинские учреждения. Недостаточная информированность подростков по вопросам охраны репродуктивного здоровья может быть преодолена введением образовательной программы в учебных заведениях, а также модернизацией работы медицинских учреждений в соответствии с их потребностями.
В 1994 на Международной конференции по народонаселению и развитию ООН (МКНР ООН) правительства стран-участников согласились восполнять потребности подростков и молодежи в информации, консультировании и высококачественном медицинском обслуживании, «как путь, который поощряет подростков и молодежь продолжать свое образование, развивать свой потенциал и предотвращать ранний брак и высокий риск деторождения» [3]. МКНР ООН и Четвертая Всемирная Конференция по положению женщин, прошедшая в 1995 в Пекине, определила эти цели не только как потребности молодых людей, но также и как их права [1].
Наше исследование подтверждает высказанные еще в 2000-2002 гг. выводы проекта «Репродуктивное здоровье и права молодежи в Российской Федерации», который осуществлялся при поддержке Фонда ООН по народонаселению (ЮНФПА) в шести пилотных регионах в необходимости разработки политики в области репродуктивного здоровья подростков и обеспечения репродуктивных прав молодежи в сотрудничестве с федеральными и региональными исполнительными властями [2]. Проведенное нами через 10 лет исследование оценивает ситуацию с сохранением репродуктивного потенциала современных подростков как неудовлетворительную. Из-за отсутствия обязательных образовательных программ по половому воспитанию в рамках учебной программы средней школы по вопросам репродуктивного здоровья и безопасного сексуального поведения, а также по причине отсутствия межсекторального взаимодействия систем здравоохранения и образования и отсутствия государственной системы доступных и достаточных услуг для подростков острота выявленных проблем усугубляется, что требует на первом этапе ее решения, скорейшего внедрения алгоритма оказания медико-профилактической помощи девочкам-подросткам с целью сохранения их репродуктивного здоровья.
Выводы
1. Репродуктивное поведение современных подростков обоих полов отличается ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, рискованными формами сексуального поведения, а также недостаточным использованием средств контрацепции и высокой частотой непланируемой беременности, что способствует ухудшению состояния репродуктивного здоровья.
2. Уровень знаний и источники их получения не являются достаточными для формирования мотивации на сохранение репродуктивного здоровья у подростков.
Рецензенты:
Роговская С.И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), г. Москва;
Яроцкая Е.Л., д.м.н., зав. отделом международного сотрудничества ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравразвития России, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 12.04.2011.