Для лечения обожженных предложены тысячи ранозаживляющих средств [7]. Их широкий ассортимент, вероятно, обусловлен отсутствием нескольких эффективных препаратов, удовлетворяющих требованиям практикующих хирургов. Универсальные средства, пригодные для использования во всех фазах раневого процесса, в настоящее время пока не разработаны [9]. Лечение ран и ожогов проводится дифференцированно с учетом стадии и фазы течения раневого процесса, при этом последовательно используются разнообразные лекарственные формы препаратов с различным механизмом действия. Исходом неадекватного консервативного лечения ожогов может быть развитие рубцовых деформаций и контрактур. Разработка и усовершенствование методов местного медикаментозного лечения пострадавших от ожогов является одной из актуальных задач хирургии и комбустиологии [1].
При ожоговых поражениях одним из перспективных подходов к оптимизации процессов репаративной регенерации считается обеспечение их протекания в условиях влажной среды. В этих условиях предупреждаются избыточное высыхание тканей и углубление некроза, что важно с точки зрения предотвращения рубцовых деформаций и контрактур [3]. Во влажной среде облегчаются межклеточное взаимодействие, транспорт нутриентов, биологически-активных молекул (гистамина, серотонина, простагландина E2), факторов роста (эпидермального, фибробластического), гормонов (минералокортикоидов, соматотропного гормона, альдостерона). Во влажной среде иммунокомпетентные клетки (нейтрофилы, B-, T-лимфоциты, моноциты) и клетки собственно кожи (дермы) легче осуществляют межклеточное взаимодействие, экскрецию внеклеточного матрикса и цитокинов [8]. Во влажной среде ускоряется пролиферация кератиноцитов и эндотелиоцитов [4]. В целом, в условиях влажной среды лучше сохраняется водный баланс глубоких структур, располагающихся под эпидермисом (собственно кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная ткань и т.д.), а также предотвращается избыточная перспирация [6].
Для обеспечения течения раневого процесса во влажной среде в настоящее время предложены серебросодержащие кремы, а также ряд гидроколлоидных или липидо-коллоидных раневых покрытий с различной пропиткой, в частности, с сульфадиазином серебра [5].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности способов местного лечения поверхностных ожоговых ран в условиях влажной среды с применением серебросодержащих кремов и раневых покрытий.
Материал и методы исследования
Исследование основано на клинической оценке результатов наблюдения 72 пострадавших с поверхностными ожоговыми поражениями, находившихся на лечении в ожоговом центре ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» (ЛОКБ) в 2008-2011 гг. Мужчины составили большинство - 68 % пациентов. Ожоги оказались вызваны пламенем или горячей водой - 54 и 46 % случаев соответственно. Основной контингент клинических наблюдений составили пострадавшие с ожогами средней степени тяжести.
Предпринято проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный) методом случайных чисел.
Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 60 лет; общая площадь поверхностных ожогов кожи (II-IIIa степени) более 10 % поверхности тела; адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе, госпитализация в первые сутки после травмы. Критерии исключения из исследования: заведомо прогностически благоприятный или неблагоприятный исход ожоговой болезни (индекс тяжести поражения менее 30 и более 120 ед.); констатация у пациентов тяжелых соматических заболеваний; предшествующая гормонотерапия, химиотерапия; наркомания; иммунодефицит; комбинированные поражения; госпитализация спустя 24 ч после травмы. Ни одна из причин, по которой пациенты были исключены из исследования, не имела отношения к свойствам ранозаживляющих средств, и ни в одном случае используемые лечебные средства не являлись прямой или косвенной причиной исключения из исследования.
Среди пациентов, включённых в исследование, выделены 4 группы сравнения по 12 больных в каждой. В группах сравнения для местной обработки ран использовали кремы сульфадиазина серебра (1 группа), кремы сульфатиазола серебра (2 группа), раневое покрытие из карбоксиметилцеллюлозы с серебром (3 группа) и липидо-коллоидное раневое покрытие с сульфадиазином серебра (4 группа). У обожженных, вошедших в две группы контроля (также по 12 пациентов в каждой), для местного лечения ран применяли многокомпонентные антибактериальные мази на гидрофильной основе из полиэтиленоксидов (левосин, левомеколь) или влажно-высыхающие повязки с водным раствором антисептика (хлоргекседин).
Местное лечение ран у пострадавших начинали непосредственно после их поступления в стационар. Препараты наносили на ожоговые поверхности после их туалета, по возможности, не позднее первых суток после получения ожога. При ожогах II степени удаляли обрывки эпидермиса и частицы, загрязняющие раны, последние промывали раствором антисептика, после чего использовали раневое покрытие или крем. При ожогах пламенем IIIа степени с тонким струпом для механической очистки ран применяли 3 %-й раствор перекиси водорода, затем пораженные участки кожи высушивали салфетками и обрабатывали раствором антисептика (хлоргексидина). При ожогах кипятком IIIа степени обнаженную собственно дерму перекисью водорода не обрабатывали, а использовали только раствор антисептика в связи с опасностью химического повреждения глубоких слоев кожи.
Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, а также окончательной эпителизации ожоговых поверхностей. Во время перевязок, выполняемых через день, фотографировали раны. Оценивали ряд показателей лабораторных параметров общеклинического и биохимического анализов крови. Исследовали мазки-отпечатки при цитологическом, в ряде случаев - биоптаты ран при гистологическом исследованиях. При микробиологическом исследовании определяли интенсивность микробной контаминации ран и вид вегетирующих микроорганизмов. Всего выполнено 180 микробиологических исследований. Специальный раздел исследования включал анализ финансовых затрат на лечение, проведенный с учетом хирургической тактики, продолжительности госпитализации в ЛПУ с разными возможностями оказания специализированной медицинской помощи. Использован метод расчета «общего времени болезни» по ценам 2010 г. [2].
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования установлено, что сразу после наложения повязок с серебросодержащими кремами явления гипостезии и купирования болевых ощущений отмечали 17 из 24 пациентов, при этом в 22 клинических наблюдениях отчетливое снижение болевых ощущений отмечено уже спустя 30 минут после перевязки.
Среди 15 из 24 пациентов, лечение которых осуществляли повязками с мазью левомеколь или с раствором хлоргексидина, к 3-4 суткам после травмы на раневой поверхности отмечено формирование тонкой корочки поверхностного струпа светло-коричневого цвета, без признаков воспаления у 5 обожженных. В каждом четвертом случае ожогов II-IIIа степени на фоне местного применения мази левомеколь струп на протяжении первой недели после травмы оказался влажным, т.е. представлял собой колликвационный некроз. К 10-12 суткам на фоне местного лечения мазевыми повязками с левомеколем или влажно-высыхающими повязками с хлоргексидином отмечено развитие гнойного воспаления под струпом и его отторжение.
Использование кремов сульфадиазина или сульфатиазола серебра способствовало ускорению процессов репаративной регенерации поверхностных дефектов кожи. Об этом свидетельствуют следующие обстоятельства: уже к 4-5 суткам местного лечения серебросодержащими кремами констатировано купирование явлений перифокального воспаления в области ран у 19 из 24 пациентов. На фоне лечения пострадавших с ожогами II-IIIа степени повязками с серебросодержащими кремами струп образовался лишь в 7 (29,1 %) наблюдениях, при этом у 6 (25 %) пациентов он оставался во влажном состоянии. К 6-9 суткам такого лечения в 22 (91,6 %) наблюдениях отмечены быстрое расплавление и отторжение некроза. На фоне местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами серебросодержащими кремами срок очищения ран от струпа и обнажения жизнеспособных сосочков собственно кожи соответствовал 10-15 суткам после получения ожога.
При сравнительной оценке сроков очищения ожоговых ран II-IIIa степени с учетом глубины некрозов и эпителизации раневых поверхностей установилено, что их продолжительность зависит от методов лечения и глубины поражения тканей высокотемпературным агентом. Эпителизация участков ожога кожи II степени происходила в течение 5‒9 суток. При ожогах собственно кожи сроки окончательной эпителизации раневой поверхности колебались от 16 до 29 суток, при этом в случаях поражения кожи на уровне сосочков дермы раны заживали в течение 16-21 суток, а при поражении сетчатого слоя собственно кожи - до 28-29 суток (табл. 1).
Таблица 1
Сроки очищения от струпа и заживления ожогов IIIа-IIIб степени при начале лечения
в первые 12 ч после травмы с учетом лечебных средств местного применения
|
Препараты |
Средние показатели продолжительности стадий раневого процесса (сутки) при границе некроза на уровне |
|||
|
сосочков дермы |
сетчатого слоя дермы |
|||
|
отторжение струпа |
эпителизация ран |
отторжение струпа |
эпителизация ран |
|
|
Хлоргекседин |
15,3 ± 2,2 |
19,2 ± 1,5 |
16,2 ± 1,3 |
29,8 ± 3,5 |
|
Левомеколь |
13,0 ± 1,5 |
18,0 ± 1,2 |
15,2 ± 1,2 |
28,2 ± 2,0 |
|
Крем сульфадиазина серебра |
10,0 ± 1,3 |
14,4 ± 1,4 |
12,4 ± 1,7 |
22,2 ± 1,5 |
|
Крем сульфатиазола серебра |
10,2 ± 1,2 |
14,0 ± 0,7 1,2 |
12,6 ± 1,5 |
21,1 ± 1,4 1,2 |
Примечания:
1 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся левомеколем;
2 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся хлоргексидином.
Как следует из данных табл. 1, продолжительность периодов очищения ран от омертвевших тканей и их эпителизация при использовании серебросодержащих кремов, несмотря на разные действующие вещества в их составе, происходили быстрее, чем при использовании для лечения препаратов сравнения. В частности, на фоне применения кремов сульфадиазина и сульфатиазола серебра у 23 (95,8 %) обожженных сроки отторжения струпа при поражениях на уровне сосочков дермы соответственно составили 10,0 ± 1,3 и 10,2 ± 1,2 суток, что на 23,1 и 21,6 % меньше, чем при лечении мазью на основе полиэтиленоксидов, а также на 34,7 и 33,4 % короче по сравнению с результатами использования влажновысыхающих повязок (p > 0,05).
В случае распространения некроза до сетчатого слоя собственно кожи (дермы) период очищения ожоговых ран у 21 (87,5 %) пациента закономерно увеличивался и на фоне местного лечения кремами сульфадиазина или сульфатиазола серебра достигал 12,4 ± 1,7 и 12,6 ± 1,5 суток, что, однако, оказалось на 18,5 % (p < 0,05) и 17,1 % (p > 0,05) меньше, чем в случае применения влажновысыхающих повязок и на 23,5 и 22,3 % короче, чем при использовании с аналогичной целью мази на основе полиэтиленоксидов.
В 22 среди 24 клинических наблюдений сроки окончательного заживления (эпителизации) дермальных ожогов при глубине поражения на уровне сосочков собственно кожи на фоне применения кремов сульфадиазина и сульфатиазола серебра составили соответственно 14,4 ± 1,4 и 14,1 ± 0,7 суток, что оказалось короче на 20 % (p > 0,05) и 21,7 % (p < 0,05), чем в случае выбора мазевых повязок с левомеколем, а также на 25 % (p > 0,05) и 26,6 % (p < 0,05) быстрее по сравнению c использованием влажно-высыхающих повязок (рис. 1).
Рис. 1. Пострадавший О., 29 лет, ожог пламенем 22 % III-а степени, 14-е сутки
после травмы на фоне лечения препаратом сульфатиазола серебра.
Активный макрофаг в собственно коже под струпом, ув. ×7000
В случае распространения глубины ожогового поражения тканей до сетчатого слоя собственно кожи сроки окончательной эпителизации ожоговых ран у 21 (87,5 %) пациента в зоне использования кремов сульфадиазина и сульфатиазола серебра составили соответственно 22,2 ± 1,5 и 21,1 ± 1,4 суток - т.е. на 21,3 % (p > 0,05) и 25,2 % (p < 0,05) меньше, чем при использовании мази на основе полиэтиленоксидов и на 25,5 % (p > 0,05) и 29,2 % (p < 0,05) короче, чем при использовании влажновысыхающих повязок.
Для углубленной оценки антимикробной активности исследуемых препаратов в поверхностных ожоговых поражениях изучали динамику микробного пейзажа на раневой поверхности до лечения, а также спустя 10 суток после применения препарата (табл. 2).
Таблица 2
Частота случаев верификации микробов в ожоговых ранах IIIа степени
с учетом сроков идентификации после травмы
|
Анализируемые |
Частота случаев, % |
||
|
до лечения |
через 10 суток после применения |
||
|
мази на основе |
крема сульфатиазола серебра |
||
|
Staphylococcus aureus |
44,2 ± 7,8 |
26,8 ± 4,2 |
12,1 ± 2,0 1 |
|
Enterocoссus |
31,5 ± 5,3 |
17,8 ± 3,9 |
8,8 ± 1,7 |
|
Сorynebacterium |
28,6 ± 6,6 |
14,9 ± 2,5 |
5,9 ± 1,0 1 |
|
Микробные ассоциации |
56,6 ± 7,5 |
48,9 ± 8,5 |
48,2 ± 9,0 |
|
Виды в ассоциациях |
3,3 ± 0,7 |
2,1 ± 0,6 |
2,2 ± 0,4 |
|
Стерильные посевы |
5,1 ± 0,8 |
29,3 ± 3,3 |
47,5 ± 4,9 1 |
|
Микробное число |
5∙107 - 1∙109 |
1∙104 |
0,5∙103 |
Примечание.
1 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся мазью на основе полиэтиленоксидов.
Установлено, что в случае применения антибактериальных средств с первых суток после получения ожога, к 10 суткам наблюдения происходит двукратное снижение микробной обсемененности, при этом увеличивается частота стерильных посевов. На фоне применения крема сульфатиазола серебра в 20 клинических наблюдениях из 24 этот показатель оказывался выше аналогичного при использовании мази на основе полиэтиленоксидов почти в 1,6 раз (p < 0,05). Среди пациентов, лечившихся кремом сульфатиазола серебра, по сравнению с результатами использования мази на основе полиэтиленоксидов, констатировано сокращение частоты высевов Staphilococcus аureus в 2,2 раза (p < 0,05), Enterocoссus в 2,02 раза (p > 0,05), а Corynebacterium в 2,5 раз (p < 0,05).
При оценке эффективности раневых покрытий установлено, что применение средства из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, а также липидно-коллоидного покрытия с сульфадиазином серебра препятствовало высыханию ран и струпа (в 100 % наблюдений), в то время как при использовании антисептиков и мазей с течением времени на поверхности ран в большинстве случаев (в 15-62,5 % случаев) образовывалась тонкая корочка поверхностного струпа. В случаях, когда покрытия наносились на тонкий струп (как правило, при ожогах пламенем III-а степени), последний был более мягкий, легко брался в складку, при пальпации ощущался как более влажный.
Очищение ран от омертвевших тканей и эпителизация при использовании анализируемых покрытий происходили на 3-5 суток быстрее в 91,6 % случаев, по сравнению с наблюдениями, когда применялись растворы антисептиков или антибактериальные мази на основе высокомолекулярных полиэтиленоксидов. В частности, результаты покрытия ожоговых ран препаратами из карбоксиметилцеллюлозы с серебром позволяют считать, что при использовании данного вида раневых покрытий для лечения ожогов IIIа степени при поражении кожи на уровне сосочкового слоя дермы сроки отторжения струпа и эпителизации ран, по сравнению с результатами использования мази на основе из полиэтиленоксидов, сократились на 24 и 28 %, соответственно (p < 0,05). В случаях выбора липидно-коллоидных покрытий для лечения пострадавших с ожоговыми ранами аналогичной глубины анализируемые параметры снизились соответственно на 7 и 27 % (p < 0,05).
При глубоком поражении кожи, соответствующем ожогам на уровне сетчатого слоя собственно кожи, в случаях местного применения покрытия из карбоксиметилцеллюлозы с серебром или полиэстерной сетки с сульфадиазином серебра влияние этих препаратов на течение процессов репаративной регенерации оказывалось не столь обнадеживающим, при этом в 22 (91,6 %) клинических наблюдениях сроки отторжения струпа и эпителизации удалось сократить лишь на 6-9 и 12-13 % (p > 0,05) соответственно.
Одной из возможных причин ускорения процессов репаративной регенерации при аппликации раневых покрытий в ранние сроки оказывается предотвращение высыхания тканей в зонах сосудистых нарушений или паранекроза, что, очевидно, уменьшает глубину некроза и способствует более быстрому восстановлению кожного покрова (рис. 2). В наших исследованиях применение серебросодержащих раневых покрытий у 22 (91,6 %) пострадавших по сравнению с антибактериальными многокомпонентными мазями на гидрофильной основе, ускоряло (p < 0,05) репаративную регенерацию поверхностных ожогов III-а степени на 5-5,4 суток (табл. 3).
Таблица 3
Сроки очищения от струпа и заживления ожогов IIIа-IIIб степени при применении ранозаживляющих средств с первых суток после травмы
|
Препараты сравнения |
Средние сроки отторжения струпа/эпителизации |
|
|
сосочкового слоя дермы |
сетчатого слоя дермы |
|
|
Хлоргекседин |
16,0 ± 1,9/21,1 ± 1,8 |
18,4 ± 2,1/29,5 ± 2,9 |
|
Левомеколь |
13,0 ± 1,5/18,0 ± 1,9 |
15,2 ± 1,2/25,6 ± 2,6 |
|
Покрытие из целлюлозы с серебром |
12,1 ± 1,6/13,2 ± 1,0 1 |
14,3 ± 1,6/22,5 ± 1,2 |
|
Покрытие с сульфадиазином серебра |
10,0 ± 1,3/13,0 ± 0,7 1, 2 |
13,9 ± 1,91/21,4 ± 1,51 |
Примечания:
1 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с группой больных, лечившихся хлоргексидином;
2 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с группой больных, лечившихся левомеколем.
Полученные результаты позволяют заключить, что раневое покрытие из волокнистой карбоксиметилцеллюлозы с серебром, а также липидно-коллоидного раневое покрытие с сульфадиазином серебра позволяют оптимизировать течение репаративных процессов (сроки отторжения струпа, эпителизацию) при ожоговых поражениях. Эффективность применения испытанных покрытий достоверно превышает таковую у многокомпонентных антибактериальных мазей на гидрофильной основе, а также растворов антисептиков.
Отдельный раздел исследования составил расчет фактических затрат на препараты, используемые для лечения пострадавших с поверхностными ожогами в сопоставление с издержками, предусматриваемыми действующими нормативами стоимости единицы объема медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
Рис. 2. Пострадавший В., 45 лет, ожог горячей водой 19 %, 13-е сутки после травмы. Фибробласт грануляционной ткани в участке ожога кожи на фоне лечения покрытием
из карбоксиметилцеллюлозы с серебром. Активация синтеза гликозамингликанов
в расширенном эндоплазматическом ретикулюме (А). Ув. × 9000
Данные, приведенные в табл. 4, позволяют заключить, что использование крема сульфатиазола серебра и раневого покрытия из карбоксиметилцеллюлозы с серебром целесообразно с экономической точки зрения, т.к. позволяет сократить расходы на курс лечения ожога IIIа степени площадью 150 см2 (1 % поверхности тела) по сравнению с применением марлевых повязок с антибактериальной мазью на гидрофильной основе (левомеколь) на 34 и 37 % соответственно (p < 0,05). Cтоимость покрытия превышает стоимость марлевой повязки и мази почти в 4 раза. Однако применение такого покрытия позволяет добиться заживления в результате двух перевязок, тогда как при использовании мази с традиционным перевязочным материалом в виде марлевых повязок для заживления требуется 12 и более перевязок. Cтоимость упаковки крема агросульфан (40 г) почти на 30 % дешевле условной упаковки крема дермазин (50 г), применение крема позволяет добиться заживления дермального слоя в результате 10 перевязок, тогда как при использовании мази или антисептического раствора в виде влажно высыхающих повязок для заживления требуется соответственно 12 и 16 перевязок.
Таблица 4
Затраты на местное лечение ожоговых ран в зависимости от способа местного лечения
|
Препараты |
Анализируемые показатели у пациентов (M ± m) в виде |
||||
|
средних сроков заживления, сутки (M ± m) |
числа перевязок |
частоты (M ± m) |
средних затрат на перевязку раны 10×15 см, руб. (M ± m) |
средних затрат на курс лечения, руб. (M ± m) |
|
|
Хлоргексидин |
29,8 ± 3,5 |
16 |
27,5 ± 3,8 |
68,2 ± 3,4 |
1091,2 ± 4,3 |
|
Левомеколь |
28,2 ± 2,0 |
12 |
24,7 ± 2,9 |
111,9 ± 5,1 |
1342,4 ± 3,2 |
|
Дермазин |
22,2 ± 1,5 |
10 |
17,5 ± 2,6 2 |
176,4 ± 3,1 |
1054 ± 2,7 |
|
Аргосульфан |
21,1 ± 1,4 1,2 |
10 |
17,8 ± 1,4 1,2 |
124,8 ± 2,6 |
882,1 ± 3,1 1 |
|
Urgotul |
22,5 ± 1,2 |
3 |
9,8 ± 1,8 1 |
796,5 ± 5,7 |
2388,2 ± 4,7 |
|
Аquacel Ag |
21,4 ± 1,5 1 |
2 |
7,1 ± 1,4 1, 2 |
419,8 ± 4,2 |
839,6 ± 2,4 1 |
Примечания:
1 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с больными, лечившимися хлоргексидином;
2 - достоверно (p < 0,05) по сравнению с больными, лечившимися левомеколем.
Таким образом, использование крема сульфатиазола серебра и покрытия из карбоксиметилцеллюлозы с серебром снижает общие расходы на курс лечения пострадавших с поверхностными ожоговыми поражениями кожи в среднем на 35 %.
Выводы
1. Использование серебросодержащих кремов и раневых покрытий создает благоприятные условия для течения раневого процесса при поверхностных ожоговых поражениях во влажной среде, существенно ускоряя заживление дефектов кожи.
2. Использование крема сульфатиазола серебра и липидно-коллоидного раневого покрытия с сульфадиазином серебра является наиболее эффективным способом лечения пострадавших с поверхностными ожоговыми и в условиях влажной среды применение которых способствует сокращению сроков отторжения струпа до 6 суток, а окончательной эпителизации раневых дефектов - до 8 суток, по сравнению с результатами использования влажновысыхающих повязок и мази на основе полиэтиленоксидов.
3. Применение серебросодержащих кремов и раневых покрытий целесообразно экономически, т.к. позволяет снизить общие расходы на курс лечения пациента на 35 %.
Рецензенты:
Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, зам. директора по организации контроля качества медицинской помощи Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр», профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «СПбМАПО», г. Санкт-Петербург;
Зиновьев Е.В., д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 17.08.2011.