Возрастные морфологические и функциональные изменения органов и тканей - проявление возрастной физиологии. Однако постепенно, по мере старения эти изменения становятся патологическими, нарушают качество жизни, оказывают существенное, чаще отягощающее, влияние на течение основного заболевания и требуют определенной лечебной тактики. С возрастом кумулятивный эффект патологических процессов возрастает и соответственно растет число различных заболеваний у одного субъекта, что создает синдром взаимного отягощения. Таким образом, для пациентов старшей возрастной группы характерно одновременное страдание несколькими заболеваниями в различных стадиях - полиморбидность [1, 2].
Поскольку особенностью хирургического лечения является необходимость проведения оперативных вмешательств, являющихся, несомненно, фактором агрессии, возникает проблема переносимости пациентом старческого возраста хирургических операций. Поэтому риск всегда необходимо сопоставлять с реальными возможностями конкретного больного. Следует учитывать и резервные возможности организма, грамотно воздействовать на их активацию. Оценка резервных возможностей организма необходима не только для решения вопроса о проведении самой операции, но и для выбора ее рационального объема, хирургического доступа и адекватного обезболивания [3].
В хирургии трудности диагностики наиболее заметны, это, в свою очередь, связано не только с необходимостью решения вопроса о проведении операции, но и для выбора рационального объема хирургического вмешательства, хирургического доступа и адекватного обезболивания [1].
Возраст больного не является противопоказанием к оперативному пособию, но характер инволютивных изменений органов и систем у лиц в возрасте 75 лет и старше, полиморбидность, ослабление иммунной системы заставляют рассматривать эту категорию больных как наиболее неблагоприятную в плане развития различных осложнений [4].
Цель исследования. Изучить влияние сопутствующей патологии на диагностику, тактику лечения и исход заболевания в абдоминальной хирургии у лиц старческого возраста.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явился контингент больных старческого возраста, поступивших с жалобами на боли в животе и получивших медицинскую помощь в 2010 году в хирургических стационарах города Белгорода.
Предметом исследования явились медицинские технологии, применяемые при оказании специализированной хирургической помощи больным.
Результаты исследования и их обсуждение
За 2010 год в хирургические стационары г. Белгорода было госпитализировано 811 пациентов старческого возраста (от 75 до 95 лет). Средний возраст пациентов - 80,6 лет. Это составило 10,8 % от общего числа поступивших в хирургические отделения многопрофильных больниц.
На боли в животе жаловались 547 (67,4 %) больных, из них у 53 (9,7 %) не было острой хирургической патологии (рис. 1). У данной категории больных превалировали заболевания пищеварительной системы, среди них имели место хронический колит, ишемическая болезнь кишечника (79,2 %), хронический панкреатит (7,6 %), хронический холецистит (7,5 %), язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (5,7 %).
Рис. 1. Острая хирургическая патология
и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта
В плановом порядке поступило всего 15 (2,7 %) больных. В первые сутки от начала заболевания поступили 264 пациента; через двое суток - 81; через трое суток - 91; через 4 суток - 36; свыше 5 суток - 75 (табл. 1).
Таблица 1
|
№ п/п |
Время поступления в стационар |
|||||||||
|
1-е сут |
2-е сут |
3-е сут |
4-е сут |
5-е сут и более |
||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
264 |
48,3 |
81 |
14,8 |
91 |
16,6 |
36 |
6,6 |
75 |
13,7 |
|
У 90,3 % (494) пациентов в ходе обследования была диагностирована хирургическая патология. 232 (46,7 %) пациентам было выполнено оперативное лечение.
Частота встречаемости острой хирургической патологии у лиц старческого возраста, пролеченных в хирургических стационарах города Белгорода, представлена в табл. 2 и на рис. 2.
Рис. 2. Острая хирургическая патология у лиц старческого возраста
Ведущую сопутствующую патологию составили заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца - 67,6 % , гипертоническая болезнь -
48,2 %), дыхательной системы (хронические неспецифические болезни легких - 37,4 %), нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия - 23,5 %), эндокринной системы (сахарный диабет II тип - 7,9 %, ожирение - 1,2 %).(рис. 3).
Таблица 2
|
№ п/п |
Острая хирургическая |
Количество пациентов |
|
|
абс. |
% |
||
|
1 |
ЖКБ, Острый холецистит |
234 |
47,4 |
|
2 |
Острый панкреатит |
59 |
11,9 |
|
3 |
Острая кишечная непроходимость |
48 |
9,7 |
|
4 |
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная кровотечением или перфорацией |
41 |
8,3 |
|
5 |
Грыжи различной локализации |
38 |
7,7 |
|
6 |
Злокачественные заболевания органов брюшной полости |
21 |
4,3 |
|
7 |
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная кровотечением или дивертикулитом |
17 |
3,4 |
|
8 |
ИБК, некроз петель тонкого кишечника с перитонитом |
16 |
3,3 |
|
9 |
Острый аппендицит |
14 |
2,8 |
|
10 |
Закрытые травмы живота |
6 |
1,2 |
Рис. 3. Сопутствующая патология
у больных старческого возраста с острой хирургической патологией
Наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, характер и необходимый объем оперативного лечения определяли операционно - анестезиологический риск, в связи с чем у 24 (10,3 %) больных хирургическая операция под общим обезболиванием была выполнена по жизненным показаниям. Среди больных, прооперированных под общим обезболиванием в 59,1 % случаев операционно - анестезиологический риск составил 4 балла по МНОАР, в 22,0 % риск был 3 балла по МНОАР, и в 18,9 % - 5 баллов по МНОАР (табл. 3).
У 99 (42,7 %) пациентов в связи с наличием и тяжестью проявления сопутствующей патологии оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией, в 6 (2,6 %) случаях для обезболивания использовалась эпидуральная или спинномозговая анестезия.
Таблица 3
|
№ п/п |
Степень операционно-анестезиологического риска |
Количество больных |
|
|
Абс. |
% |
||
|
1 |
I |
- |
- |
|
2 |
II |
- |
- |
|
3 |
III |
28 |
22,0 |
|
4 |
IV |
75 |
59,1 |
|
5 |
V |
24 |
18,9 |
|
Итого |
127 |
100 |
|
Всем пациентам была проведена предоперационная подготовка. Ее сроки составили от 2 часов до 10 суток. Предоперационный период до 12 часов понадобился 68 пациентам, 1 сутки - 108 пациентам, 2 суток - 38, свыше 3 суток - 36 (табл. 4).
Таблица 4
|
№ п/п |
Сроки предоперационной подготовки |
Количество пациентов |
|
|
Абс. |
% |
||
|
1 |
До 12 часов |
68 |
27,2 |
|
2 |
1 сутки |
108 |
43,2 |
|
3 |
2 суток |
38 |
15,2 |
|
4 |
3 суток и более |
36 |
14,4 |
Тактика лечения больных старческого возраста представлена в табл. 5.
При хирургическом лечении больных, страдающих желчекаменной болезнью, в 29,5 % случаев были произведены малоинвазивные методы лечения (чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС), эндоскопическая папиллосфинктеротомия с эндоскопической ретроградной холангиогпанкреатографией (ЭПСТ + ЭРХПГ), атипичная папиллотомия, стентирование холедоха). Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) произведена 29 пациентам (12,4 %), холецистэктомия из мини-доступа (ХЭМД) - 3 больных (1,3 %), холецистэктомия традиционным доступом применялась у 6 (2,6 %) пациентов, у которых острый холецистит осложнился развитием разлитого перитонита. ЭПСТ+ЭРХПГ+ холецистэктомия традиционным доступом - у 2 больных. ЭПСТ + ЭРХПГ + ВЛХЭ у 2 пациентов. Купировать острую патологию консервативно удалось 123 пациентам (52,6 %).
Среди больных с острым панкреатитом у 78,0 % (46) острую патологию удалось купировать консервативно. Среди 13 (22,0 %) больных, подверженных оперативному лечению, малоинвазивные методы применялись в 61,5 % (8 случаев) (ЭПСТ+ЭРХПГ, лапароцентез с диагностической целью, ЧЧХС, пункционное дренирование абсцесса у больного с нагноившейся кистой поджелудочной железы). Прибегнуть к лапаротомии, санации, дренированию брюшной полости пришлось в 4 (30,8 %) случаев, дренирование абсцесса брюшной полости + дренирование абсцесса сальниковой сумки у 1 пациента (7,7 %) с острым тотальным смешанным панкреонекрозом, осложнившимся гнойным оментобуситом, межпетельным абсцессом.
Таблица 5
|
№ п/п |
Нозология |
Консервативное лечение |
Малоинвазивные методы |
Традиционные |
Всего |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
||
|
1. |
ЖКБ |
123 |
52,6 |
69 |
29,5 |
42 |
17,9 |
234 |
|
2. |
Острый панкреатит |
46 |
78,0 |
8 |
13,5 |
5 |
8,5 |
59 |
|
3. |
Острая кишечная непроходимость |
18 |
37,5 |
- |
- |
30 |
62,5 |
48 |
|
4. |
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки |
28 |
68,3 |
2 |
15,4 |
11 |
31,7 |
41 |
|
5. |
Грыжи различной локализации |
13 |
34,2 |
20 |
52,6 |
5 |
13,2 |
38 |
|
6. |
Злокачественные заболевания органов брюшной полости |
13 |
61,9 |
2 |
9,5 |
6 |
28,6 |
21 |
|
7. |
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки |
15 |
88,2 |
- |
- |
2 |
11,8 |
17 |
|
8. |
ИБК, некроз петель тонкого кишечника и перитонитом |
4 |
25,0 |
7 |
43,8 |
5 |
31,2 |
16 |
|
9. |
Острый аппендицит |
- |
- |
6 |
42,9 |
8 |
57,1 |
14 |
|
10. |
Закрытые травмы живота |
2 |
33,3 |
1 |
16,7 |
3 |
50,0 |
6 |
У 4 (66,7 %) больных с закрытыми травмами живота проведено оперативное лечение: в 1 случае лапароцентез, у 1 пациента произведены лапаротомия и прошивание раны брыжейки тонкой кишки, у 1 пациента - ушивание тонкой кишки, и у 1 больного произведена правосторонняя гемиколлэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.
Среди больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки 13 (31,7 %) пациентов прооперированы. Среди них: у 2 (15,4 %) больных произведен лапароцентез с диагностической целью, у 9 (69,2 %) пациентов выполнено ушивание язвы, резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру произведена у 1 (7,7 %) пациента и у 1 (7,7 %) пациента произведена экстратерриторизация язвы больших размеров.
Среди больных с кишечной непроходимостью консервативными методами разрешить непроходимость удалось только у 18 (37,5 %) больных. У 9 (18,8 %) больных резекция участка кишки закончилась наложением энтеро-энтероанастомоза, выведение колостомы потребовалось у 14 (29,1 %) пациентов, устранение непроходимости рассечением спаек удалось у 7 (14,6 %) пациентов.
Что касается грыж передней брюшной стенки, для закрытия грыжевых ворот паховых грыж применялись пластики: по Шолдайсу, Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского, По Постемпскому, по Кукуджанову, По Лихтенштейну. Пластика по Бассини при бедренных грыжах применялась у 4 больных. Пупочное грыжесечение осуществлялось пластикой по Мейо у 4 больных.
В 3 случаях при ущемленных паховых грыжах с некрозом участка кишечника больным проводилась герниотомия с пластикой грыжевых ворот местными тканями + лапаротомия, резекция тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза; в 2 случаях - лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, наложение сигмостомы.
С острым аппендицитом прооперированы все пациенты, у 8 (57,1 %) из них на фоне общего перитонита аппендэктомия произведена из срединного лапаротомного доступа.
Из всех больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки прооперированы 2 (11,8 %) пациента, у которых дивертикулярная болезнь осложнилась перфорацией дивертикула с развитием перитонита.
При ишемической болезни кишечника, осложненной некрозом петель кишечника с развитием разлитого перитонита, прооперированы 12 (75,0 %) больных: диагностическая лапаротомия применялась в 7 (43,8 %) случаях, у 4 больных произведена резекция участка тонкого кишечника с наложением энтеро-энтероанастомоза, у 1 пациента произведена резекция участка тонкого кишечника с наложением илеостомы.
Среди больных, у которых диагностированы злокачественные заболевания органов желудочно-кишечного тракта, 8 (38,1 %) произведено хирургическое лечение. У больных со злокачественными заболеваниями толстого кишечника произведено: у 2 - геммиколэктомия с наложением энтеро-энтероанастомоза, у 2 пациентов произведена операция Гартмана. У 1 пациента произведена ЧЧХС, у 1 - ЭПСТ + ЭРХПГ.
При анализе послеоперационных осложнений у пациентов старческого возраста обращает внимание частота общесоматических осложнений 7,9 %. При этом осложнения, связанные с оперативным вмешательством встретились только в 1,1 % случаев.
Летальность в данной категории пациентов составила 9,9 % (49 больных). При анализе структуры летальности в 18,4 % наблюдений причиной смерти было не хирургическое заболевание, по поводу которого больному была произведена операция, а декомпенсация сопутствующей патологии. В 10,2 % наблюдений (5 больных) причиной смерти стала острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ИБС, атеросклеротического кардиосклероза; в 2 случаях (4,1 %) причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, в 3 случаях (6,1 %) -
пневмония.
Выводы
1. Среди лиц старческого возраста, поступивших в хирургические стационары г. Белгорода с жалобами на боли в животе у 9,7 % больных отсутствовала острая хирургическая патология;
2. Трудности и ошибки в диагностике острой хирургической патологии у лиц старческого возраста на этапе приемного отделения связаны с наличием у больных нескольких сопутствующих заболеваний. Кроме полиморбидности, трудности диагностики связаны с атипичным течением болезни: отсутствием острого дебюта заболевания, латентным течением заболевания с минимальными клиническими проявлениями, что приводит к позднему обращению пациентов за медицинской помощью.
3. У больных старческого возраста необходимо своевременно диагностировать и оценить тяжесть сопутствующей патологии, так как коррекция сопутствующей патологии требует увеличения времени предоперационного периода. По нашим данным, срок предоперационной подготовки в 43,2 % составил более 1 суток.
4. При принятии решения о показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению необходимо определить риск предстоящего хирургического вмешательства, сопоставляя реальную опасность самого заболевания и его осложнений для жизни пациента, учитывая наличие и тяжесть проявления у больного сопутствующей патологии и риск возникновения общесоматических осложнений, утяжеляющих состояние больного.
5. При необходимости хирургического лечения предпочтительно расширить использование малоинвазивных методов.
6. По нашим данным, 7,9 % осложнений послеоперационного периода у больных старческого возраста связано с нарушениями, вызванными сопутствующей патологией и возрастными изменениями, а не
с хирургическим заболеванием. При этом в 18,4 % наблюдений причиной смерти было не хирургическое заболевание, по поводу которого больному была произведена операция, а декомпенсация сопутствующей патологии.
Рецензенты:
Прощаев К.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней №2 Белгородского государственного университета, г. Белгород.
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации Полоцкого государственного университета Минобра Республики Беларусь, г. Новополоцк.
Работа поступила в редакцию 19.07.2011.