Важнейшим признаком синдрома перетренированности профессиональных спортсменов, наряду с депрессивными расстройствами и нейро-гуморальной дисфункцией, является депрессия клеточного (с развитием Т-клеточной лимфо- и нейтропении) и гуморального иммунитета (со снижением, вплоть до полного исчезновения иммуноглобулинов всех классов), с нарушением интерферонового и цитокинового статуса [8-10]. Следствием этих нарушений является развитие вторичных иммунодефицитов и заболеваний инфекционной природы, в т.ч. латентных или субклинически протекающих кардитов. Кроме того, установлена тесная корреляция ряда иммунологических параметров (уровня аутоантител, некоторых провоспалительных цитокинов и Т-лимфоцитов) с уровнем физической работоспособности и состоянием сердечно-сосудистой системы (ССС) атлетов [2, 6]. Всё это позволяет считать систему иммунитета спортсменов одной из наиболее важных, определяющих уровень физической работоспособности и рассматривать препараты, повышающие иммунологическую резистентность как перспективные средства коррекции ремоделирования сердца спортсмена, вызванного стрессовым и физическим перенапряжением, и поддержания высокой физической работоспособности атлетов [3, 5].
Наше внимание привлек препарат «Деринат» - натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты, более 20 лет применяемый в медицинской практике в качестве природного репаранта и иммуномодулятора, и обнаруживший, кроме того, антиоксидантные, кардиопротекторные, положительные гемодинамические и антиаритмические свойства [4]. Целью данной работы было изучение влияния дерината на функциональное состояние организма (клинико-инструментальные характеристики ССС, параметры гормонального и иммунологического статуса, уровень физической работоспособности) у юных спортсменов.
Материалы и методы исследования
На базе Мордовской Детской Республиканской клинической больницы № 2 с одобрения локального этического комитета при Мордовском государственном университете проведено простое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности препарата «Деринат» у юных спортсменов. Исследование включало 80 детей (60 мальчиков и 20 девочек) в возрасте 11-15 лет (12,6 ± 1,3), занимающихся футболом и спортивной ходьбой. Стаж занятий спортом варьировал от 2,5 до 6 лет (4,5 ± 0,9) с интенсивностью тренировок по 2-3 часа 5 раз в неделю. Контрольную группу составили 40 нетренированных практически здоровых детей аналогичного пола и возраста. Дети обследованы в постсоревновательном периоде (октябрь-ноябрь 2010 года). Обследование включало физикальный осмотр, стандартную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрию и биохимические тесты с определением уровня кортизола, адреналина, норадреналина, тропонина I, лактатдегидрогеназы, кардиоспецифической формы креатинфосфокиназы, а также исследование иммунного и цитокинового статуса методом ИФА. Поражение сердца - стрессорную кардиомиопатию (СКМП) диагностировали на основании предложенных нами критериев [1].
Деринат назначался по 5 мл (15 мг/мл) в/м через день 7 инъекций на курс с последующим переходом на интраназальное введение 0,25 % р-ра по 2 кап. 2 раза в день в каждый носовой ход до месяца с проведением повторного профилактического курса в течение месяца в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ в феврале-марте. Результаты оценивались через месяц после окончания курса лечения. В катамнезе оценивали заболеваемость ОРВИ, обращаемость за медицинской помощью и мед.отводы от соревнований по причине патологии ССС в течение года. Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок и критерия χ2.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходное обследование позволило выявить жалобы на нарушение самочувствия лишь у 12 (15 %) детей-спортсменов. В ходе комплексного клинико-инструментального обследования отдельные признаки перетренированности (снижение спортивных результатов, гормональные и психические нарушения, депрессия иммунитета, патология органов и систем) выявлены нами у 12,5-47,5 % атлетов, но весь комплекс расстройств, типичный для «over-training syndrome», диагностирован у 8 детей (10 %). Уже после 5-6-й инъекции дерината все дети отмечали улучшение самочувствия, уменьшение чувства усталости после тренировок, повышение желания тренироваться,
Параллельно нами отмечено положительное влияние препарата на состояние ССС юных атлетов. При исходном обследовании у 40 % юных атлетов выявлены признаки стресс-индуцированного ремоделирования сердца (кардиомиопатии), в виде изменения морфологии сердца и нарушений гемодинамики, преимущественно футболистов, появления биохимических маркеров повреждения миокарда, ЭКГ-нарушений и вегетативного дисбаланса, а в подавляющем случае - их сочетания. Сами по себе подобные изменения для спортсменов не являются патологическими, а отражают адаптацию ССС к интенсивным нагрузкам, свидетельствуя о высоком уровне профессионального мастерства. Однако, особенно у юношей-подростков в период интенсивного роста и полового созревания, они достигают порой чрезмерной выраженности, переходя в разряд патологических и требуя тщательного обследования для исключения структурных заболеваний ССС, сопряженных с риском внезапной сердечной смерти в спорте, и, очевидно, проведения реабилитационных (медикаметозных и немедикаментозных) мероприятий.
По данным стандартной и динамической ЭКГ на фоне приёма дерината (в отличие от плацебо), отмечалось значительное уменьшение частоты выявления выраженной синусовой брадикардии (ниже 10-го центиля), эпизодов несинусового ритма, расстройств проводимости (атрио-вентрикулярной блокады I и II ст.), нарушений реполяризации (рис. 1). Эти результаты подтверждают выявленную нами ранее способность дерината нормализовать функцию синусового узла при брадиаритмиях за счёт антигипоксического, противовоспалительного и, возможно, вегетотропного эффектов [4, 7].
Назначение дерината способствовало нормализации размеров левого желудочка (ЛЖ) и восстановлению его систолической функции у всех 12 (30 %) детей спортсменов, имевших исходно их нарушение. Эти результаты хорошо согласуются с ранее установленными проф. А.С. Шарыкиным (2004) и проф. А.М. Караськовым и соавторами (1999) положительными гемодинамическими эффектами дерината [4]. Кроме того, препарат способствовал регрессу гипертрофии миокарда ЛЖ (уменьшению числа детей с индексом массы миокарда ЛЖ более 95 центиля с 17,5 до 2,5 %), а также нормализации его систолической и диастолической функции. Данный факт мы рассматриваем как положительный, поскольку выраженная гипертрофия миокарда является морфологическим субстратом развития коронарной недостаточности и фатальных сердечных аритмий у спортсменов.
Рис. 1. Динамика некоторых показателей ЭКГ у детей-спортсменов
на фоне терапии (в % от исходного уровня).
Примечание: * - отличия от соответствующих исходных данных достоверны при p < 0,05
Как было показано нами ранее, у юных спортсменов в ходе адаптации к интенсивным нагрузкам отмечено формирование особенной реакции электрофизиологических параметров миокарда (интервала QT и его производных) на физический стресс в виде «гипоадаптации» интервала QT к изменению ЧСС в покое и «гиперадаптации» - на пике физической нагрузки [10]. У спортсменов с ремоделированием сердца, синдромом перетренированности, реакция «гиперадаптации» была резко нарушена, и отмечались более высокие значения абсолютного и корригированного интервалов QT и их дисперсий (QTd и QTcd) на максимуме дозированной нагрузки. После курса дерината установлено эффективное сокращение QTd и QTcd на пике велоэргометрической пробы (с 8,5 ± 0,8 исходно до 6,5 ± 0,7 мс и с 14,5 ± 1,3 исходно до 9,0 ± 1,2 мс соответственно, p < 0,05). Это сопровождалось исчезновением в ходе пробы и раннем восстановительном периоде нарушений ритма и признаков ишемии миокарда (которые имели место у 20 % атлетов до проведения терапевтических мероприятий), что в целом свидетельствует о восстановлении функциональных свойств миокарда и нормализации его реакции на физическую нагрузку.
Использование дерината приводило к снижению одновременно среднего уровня стресс-гормонов (кортизола, норадреналина и адреналина) и специфических маркеров повреждения миокарда (тропонина I, МВ фракции креатинфосфокиназы) на 32-67 % от исходного (p < 0,05), тогда как в группе плацебо изменения данных показателей составили лишь 13-27 %. Только под влиянием дерината отмечалась нормализация основного показателя стресса и перетренированности спортсмена - уровня кортизола (и его отношения к тестостерону) у 9 из 13 детей, имевших их изначально, что (в комплексе с данными, приведенными выше) доказывает наличие у препарата кардио- и стресспротекторных свойств. В целом, комплексное обследование ССС через 1 месяц после окончания курса лечения деринатом позволило выявить признаки СКМП уже только у 7,5 % спортсменов, а в группе сравнения (на фоне лечебно-охранительного режима и приема плацебо) - у 27,5 %, что свидетельствует об обратимости данных нарушений и необходимости их своевременной диагностики и комплексной коррекции.
Применение дерината повышало толерантность юных спортсменов к физической нагрузке, способствуя небольшому, но статистически достоверному возрастанию уровня физической работоспособности по тесту PWC170 и повышению максимального потребления кислорода (МПК) в среднем по группе на 4,3-5,2 % от исходного уровня. Данный эффект был наиболее выражен у юных футболистов (рис. 2), тогда как в группе плацебо изменения этих показателей не достигали степени статистической достоверности.
Рис. 2. Показатели физической работоспособности юных спортсменов на фоне приёма дерината.
Примечание: * - отличия от соответствующих исходных значений достоверны при p < 0,05
В ходе комплексного обследования 48 юных футболистов и 32 ходоков установлено, что 85 % из них относились к группе часто болеющих и имели более 4 эпизодов ОРВИ (острых респираторных вирусных инфекций) в год. По данным иммунологического обследования, у детей-спортсменов выявлены изменения всех звеньев врожденного и адаптивного иммунитета, в виде депрессии пула нейтрофильных гранулоцитов и Т-лимфоцитов и дисфункции фагоцитоза со снижением поглотительной способности и повышением метаболической активности нейтрофилов и накоплением в них активных форм кислорода (АФК), способных оказывать повреждающее действие на органы и ткани, в том числе, миокард. Считается, что существенный вклад в снижение популяции иммунокомпетентных клеток может вносить типичный для перетренированности высокий уровень стресс-гормонов, в частности, кортизола [5].
После курса дерината у 62,5 % спортсменов наблюдалось повышение уровня лейкоцитов и/или нейтрофилов до нормальных значений с увеличением числа нейтрофилов, содержащих активные формы кислорода с 38,1 ± 4,7 до 57,8 ± 5,3 (р < 0,05). В целом при приеме дерината отмечалось уменьшение степени иммунных расстройств по классификации А.М. Земскова и В.М. Земскова (1993) по показателям клеточного иммунитета у 29 (72,5 %) детей, а в группе плацебо - у 17,5 % детей.
У большинства атлетов выявлено снижение всех типов иммуноглобулинов. Уровень IgM у спортсменов составил 76 ± 6,38 мг/дл, что в 1,4 раза ниже контрольных значений (p < 0,05). После приема дерината у 75 % атлетов он приблизился к показателям контрольной группы или был выше нормы. Но у четверти спортсменов концентрация IgM оставалась сниженной, обусловливая достаточно высокую вероятность развития инфекций. Средние уровни IgA у спортсменов также были ниже, чем у их сверстников, не занимающихся спортом. Особенно низкие показатели наблюдались у 37,5 % спортсменов (и ходоков, и футболистов), что позволило диагностировать у них селективную недостаточность IgA. После приема дерината уровень IgA в данной группе значительно повысился, но не достиг нормы, тогда как у основной массы (62,5 %) детей произошла полная нормализация этого показателя. Таким образом, введение дерината существенно снижало выраженность гипоглобулинемии и корригировало степень иммунных расстройств по данному показателю у 62,5-80 % детей. В группе плацебо коррекция гипоглобулинемии зарегистрирована у 2,5-15 % детей, но у 7,5-35 %, напротив, происходило усугубление имеющихся нарушений.
Нами также выявлены значительные изменения (выраженный дисбаланс) в системе цитокинов, свидетельствующие о сложном нарушении иммунорегуляции у детей, занимающихся спортом (таблица). Спортивный стресс через увеличение уровня катехоламинов, глюкокортикоидов, а также травматическое повреждение миоцитов в ходе физической нагрузки приводит к существенному увеличению (после первоначальной супрессии) уровня провоспалительных интерлейкинов (ИЛ) 1, 6 и фактора некроза опухоли (ФНО)-α.
Деринат восстанавливал баланс про- и противовоспалительных цитокинов. В ходе его приема у детей-спортсменов отмечалось более или менее значительное снижение уровня ИЛ 1, 6 и ФНО-α и восстановление уровня γ-интерферона. В целом, установленные нами положительные иммунологические эффекты дерината имели отрицательную связь с заболеваемостью ОРВИ и выявляемостью СКМП. Как показали результаты длительного наблюдения, курсовой прием дерината снизил заболеваемость ОРВИ (с 3,9 ± 1,5 до 1,5 ± 0,4 раз году, p < 0,05) и тяжесть состояния детей во время болезни. деринат способствовал уменьшению длительности лихорадочного периода (с 3,5 ± 0,7 до 1,8 ± 0,3 дней, p < 0,05), потребности в антибактериальных средствах с 65 до 30 % (p < 0,05), и длительности фазы реконвалесценции (с 13,7 ± 5,6 до 4,2 ± 0,2 раз году, p < 0,05). Этот эффект полностью согласуется с результатами профилактики деринатом ОРВИ в организованных коллективах [7] и чрезвычайно важен для спортсменов, традиционно не соблюдающих режимные моменты и продолжающих занятия спортом даже в остром периоде заболевания, не говоря уже о фазе реконвалесценции. Нами также отмечена отчётливая положительная взаимосвязь на фоне приема дерината между степенью снижения уровня ФНО-α и маркёров повреждения миокарда (тропонин I, креатинфосфокиназа), что согласуется с данными [4], описывающими взаимодействие между цитокиновым статусом и состоянием сердца спортсмена. Все спортсмены, получившие курс дерината, в течение года к кардиологу не обращались, обоснованных случаев дисквалификации по причине патологии ССС не зарегистрировано.
Цитокины в периферической крови у спортсменов до и после приема Дерината
|
Показатели |
Контрольная группа |
Спортсмены |
|||
|
до приема дерината |
после приема дерината |
до приема |
после приема плацебо |
||
|
α-интерферон |
15,3 ± 2,2 |
9,1 ± 3,7 |
12,6 ± 2,4# |
8,5 ± 2,4* |
9,2 ± 4,4 |
|
γ-интерферон |
15,5 ± 1,8 |
6,9 ± 3,2* |
12,8 ± 3,3# |
8,1 ± 2,5* |
7,9 ± 2,0* |
|
ФНО-α |
6,9 ± 0,1 |
55,1 ± 9,3* |
23,9 ± 5,8*# |
45,9 ± 10,1* |
33,9 ± 5,8* |
|
ИЛ 1 |
16,4 ± 0,9 |
40,6 ± 8,3* |
15,6 ± 3,6# |
33,5 ± 4,2* |
24,3 ± 2,9*# |
|
ИЛ 6 |
4,6 ± 0,9 |
8,5 ± 0,4* |
4,9+0,2# |
5,2 ± 1,4 |
6,0+0,6 |
|
ИЛ 8 |
6,1 ± 0,1 |
5,3 ± 1,3 |
3,1 ± 0,47* |
5,8 ± 1,8 |
9,1 ± 0,3*# |
|
ИЛ 4 |
3,9 ± 0,3 |
29,9 ± 7,5* |
9,8 ± 3,9# |
24,7 ± 6,0* |
20,8 ± 6,8* |
Примечание: * - отличия контрольных значений достоверны при p < 0,05, # - отличия соответствующих исходных значений достоверны при p < 0,05.
Выводы
1. Курсовой прием дерината способствовал коррекции структурных (у уменьшением степени гипертрофии и дилатации миокарда) и функциональных нарушений (с восстановлением систолической, диастолической, а также хроно- и дромотропной функции миокарда и его электрофизиологической стабильности) сердца у детей-спортсменов с кардиопатией, вызванной стрессовым и физическим перенапряжением.
2. Выявленные у детей, занимающихся футболом и спортивной ходьбой, иммунные нарушения и цитокиновый дисбаланс поддавались успешной коррекции деринатом.
3. Прием дерината благодаря оптимизации иммунного статуса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы приводил к повышению уровня физической работоспособности спортсменов.
4. Деринат препятствовал частой респираторной заболеваемости атлетов, снижая тяжесть острого периода, потребность в антибиотиках, длительность реконвалесценции.
Рецензенты:
Усанова А.А., д.м.н., профессор, директор Медицинского института ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;
Инчина В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Медицинского института ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.
Работа поступила в редакцию 18.08.2011.