По данным разных авторов, частота артериальной гипертензии (АГ) у хронических пульмонологических больных варьируется в довольно широком диапазоне - от 6,8 до 76,3 %, в среднем составляя 34,3 % [9].
Существуют две точки зрения на сочетание артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): патогенетически не взаимосвязанное сосуществование двух заболеваний; симптоматическая АГ на фоне ХОБЛ [1, 8]. По мнению Н.М. Мухарлямова, АГ манифестирует у 20-25 % лиц после нескольких лет течения ХОБЛ. Он впервые ввел понятие «пульмогенная гипертония». Он выделял 2 фазы течения - лабильную, когда подъемы АД имеют четкую связь с обострениями ХОБЛ, и стабильную, когда АГ приобретает черты стабильной артериальной гипертензии. Н.И. Палеев и Л.И. Ольбинская отрицали существование пульмогенной артериальной гипертензии, однако не исключали связь дестабилизации АД с состоянием бронхолегочной системы [1, 9].
Достоверно установлено, что хроническая бронхообструкция является независимым предиктором сердечно-сосудистых катастроф, наряду с нецелевым артериальным давлением (АД) [4]. Сочетанное течение ХОБЛ и АГ имеет особенности, обусловленные тесной морфофункциональной связью между дыхательной и сердечно-сосудистой системами [5, 6].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности фармакотерапии пациентов с артериальной гипертензией I-II степени, I-II стадии и хронической обструктивной болезнью II стадии, среднетяжелого течения, при назначении антагонистов кальция различных химических групп.
Задачами являлись изучение структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы в ответ на сочетание артериальной гипертензии и бронхообструкции, выявление взаимозависимостей между эхокардиографическими и спирометрическими показателями.
Материалы и методы исследования
В клиническое наблюдение были включены 126 пациентов с АГ I-II степени, I-II стадии и ХОБЛ II стадии, среднетяжелого течения. Средний возраст всех обследуемых составил 44,6 ± 7,2 лет. Мужчины составили 66,7 %, женщины - 33,3 % от общего количества пациентов.
Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы: первая группа (n = 62) получала препарат из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция - фелодипин (препарат фелодип, компания-производитель: АЙВЭКС Фармасьютикалс с. р. о., Чешская Республика) в дозе 10 мг/сут; вторая группа (n = 64) ‒ препарат из группы недигидропиридиновых антагонистов кальция - верапамил (препарат верогалид ЕР 240, компания-производитель: АЙВЭКС Фармасьютикалс с. р. о., Чешская Республика) в дозе 240 мг/сут. В комбинированную терапию с блокаторами кальциевых каналов (БКК) была включена базисная терапия ХОБЛ (GOLD, 2006).
Верификация диагноза АГ осуществлялась в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК по АГ (2008). Верификация ХОБЛ проводилась на основании программы GOLD (2006). В группу контроля вошли 60 пациентов с изолированной артериальной гипертензией и 30 здоровых пациентов, сопоставимых по возрастным и гендерным особенностям. Критериями включения являлись: АГ I-II стадии, I-II степени, среднетяжелая ХОБЛ II стадии, базисная терапия ХОБЛ согласно рекомендациям GOLD (2006), согласие больного участвовать в исследовании и способность адекватно оценивать свое состояние.
Исследование проводилось открытым проспективным рандомизированным способом. При первичном скрининге учитывали клинические, анамнестические данные, факторы риска, степень и стадию АГ и ХОБЛ. Исследование геометрии и функционального состояния сердца проводили методом эхокардиографии (ЭхоКГ) с применением ультразвукового сканера MyLab15 (Esoate/PieMedical, Италия) по методике Американского общества по эхокардиографии (ASE). Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялась с помощью диагностической системы «Валента». Дополнительно проводили оценку динамики показателей бетаадренореактивности клеточных мембран, оцениваемую по методике И.Г. Длусской и соавт. (1996) [3].
Статистический анализ результатов исследования, представленных как М ± m (среднее арифметическое, стандартная ошибка средней), осуществлялся с помощью компьютерных программ Statistica 6.0, MS Excel 2007, BIOSTAT. Для сравнения двух независимых групп с нормальным распределением применен критерий Стьюдента. Связь между исследуемыми показателями определялась с помощью методов корреляционного анализа с использованием критериев Пирсона (r) и Спирмена (rs). Значимость факторов признавалась достоверной при p < 0,05 [2].
Результаты исследования и их обсуждение
В проведенном клиническом исследовании системная артериальная гипертензия развивалась параллельно с изменением гемодинамики малого круга кровообращения, что предполагало возможность ремоделирования со стороны как левых, так и правых отделов сердца [7].
Выявлено статистически значимое повышение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) более чем в 2 раза у пациентов с коморбидностью АГ и ХОБЛ (34,75 ± 2,1 мм рт. ст.) по сравнению с обеими контрольными группами: у пациентов с АГ (18,1 ± 2,5 мм рт. ст.), у здоровых добровольцев (15,91 ± 1,9 мм рт. ст.). Толщина передней стенки правого желудочка (ТПС ПЖ) в опытной группе равнялась 6,13 ± 0,11 мм, что более чем в 1,5 раза больше чем в обеих контрольных группах (I - 4,1 ± 0,3 мм; II - 3,94 ± 0,09 соответственно) Полученные данные являлись начальным проявлением гипертрофии миокарда правого желудочка и предпосылкой к формированию хронического легочного сердца [6].
У 71 % пациентов с АГ и ХОБЛ были выявлены начальные признаки диастолической дисфункции правого желудочка.
Скорость раннего диастолического наполнения (Е) была на 24,5 % (22,5 %) ниже, была увеличена скорость поздне-диастолического наполнения на 26,3 % (23,2 %) по сравнению с контрольной I (II) группой. (p < 0,05). Было выявлено перераспределение трикуспидального кровотока в пользу некоторого продления ранней диастолы за счет увеличения времени замедления кровотока (DT) на 40,6 % (32,3 %) по сравнению с I и II контрольной группой (p < 0,001), что свидетельствовало о замедлении падения давления в полости правого желудочка, из-за нарушения расслабления гипертрофированного миокарда, при сочетании системной и легочной гипертензии (табл. 1).
Согласно современным представлениям хроническая бронхообструкция влияет на организм в целом и сердечно-сосудистую систему в частности [8]. С этой позиции была выдвинута гипотеза о взаимовлиянии вентиляционной функции легких и кардиогемодинамики у пациентов с АГ и ХОБЛ [5]. Корреляционный анализ выявил взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания с морфофункциональными показателями сердечно-сосудистой системы, а также параметрами левых и правых камер сердца (табл. 2).
У пациентов с артериальной гипертензией и хронической бронхообструкцией была выявлена умеренная отрицательная связь между объемом форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) и средним давлением в легочной артерии (r = -0,41, p < 0,05), временем замедления раннего диастолического наполнения (r = -0,40, p < 0,05), и временем изоволюметрического расслабления правого желудочка (r = -0,42, p < 0,05). Умеренная положительная связь определялась между ОФВ1 и отношением скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (r = 0,37, p < 0,05). Обратная взаимозависимость была выявлена между отношением объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких и функциональными показателями правого желудочка. Значимая положительная корреляция средней степени выявлена между индексом Тиффно среднем давлением в легочной артерии (r = 0,31, p < 0,05), временем замедления раннего диастолического наполнения (r = 0,32, p < 0,05).
Таблица 1
Исследование диастолической функции правого желудочка при сочетании системной и легочной гипертензии
|
Показатель |
Пациенты с АГ и ХОБЛ (n = 126) |
Пациенты с АГ (n = 60) |
Здоровые добровольцы(n = 30) |
|
Е, м/с |
0,49 ± 0,03*# |
0,61 ± 0,05 |
0,60 ± 0,02 |
|
А, м/с |
0,48 ± 0,04*# |
0,38 ± 0,02 |
0,39 ± 0,03 |
|
Е/А |
1,02 ± 0,02*# |
1,61 ± 005 |
1,52 ± 0,01 |
|
ЕТ, мс |
363,7 ± 2,9 |
329,6 ± 3,6 |
324,7 ± 3,1 |
|
АТ, мс |
125,6 ± 3,4 |
135,7 ± 4,2 |
139,1 ± 2,2 |
|
АТ/ЕТ |
0,345 ± 0,007 |
0,41 ± 007 |
0,431 ± 0,004 |
|
DT, мс |
224,3 ± 4,9**## |
159,5 ± 5,2 |
169,5 ± 4,1 |
|
IVRT, мс |
101,4 ± 4,4 |
67,1 ± 3,8 |
60,6 ± 4,7 |
Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,001 - сравнение основной и контрольной II групп; # - p < 0,05, ## - p < 0,001 - сравнение основной и контрольной I групп.
Таблица 2
Корреляционная связь эхокардиографических и спирометрических показателей
при сочетании артериальной гипертензии и бронхообструкции
|
Показатель |
СрДЛА |
Е/А ПЖ |
DT ПЖ |
IVRT ПЖ |
|
ОФВ1 |
-0,41* |
0,37* |
-0,40* |
-0,42* |
|
ОФВ1/ФЖЕЛ |
0,31* |
-0,33* |
0,32* |
0,18 |
|
ЖЕЛ |
-0,34* |
0,11 |
-0,15 |
-0,21 |
Примечание: * - p < 0,05.
Между жизненной емкостью легких была выявлена достоверная отрицательная корреляция только с легочной гипертензией (r = -0,34, p < 0,05).
Выводы
1. Степень переднего укорочения правого желудочка в систолу значимо не отличалась от обеих контрольных групп, что при увеличении диаметра правого желудочка, свидетельствовало о его гиперфункции и компенсаторной интенсификации кровообращения у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.
2. У пациентов с системной и легочной гипертензией было выявлено перераспределение трикуспидального кровотока в пользу увеличения предсердного компонента, что являлось косвенным признаком повышения давления в полости правого желудочка.
3. Выявленные корреляционные связи свидетельствали о взаимообусловленных изменениях эхокардиографических и спирометрических показателей. У пациентов с повышенным артериальным давлением и хронической обструктивной болезнью легких легочная гипертензия прогрессировала пропорционально бронхообструкции. Была выявлена адаптивная перестройка правого желудочка в виде гипертрофии его стенки и увеличения объемных размеров, что по закону Франка-Старлинга способствовало увеличению ударного объема и интенсификации легочного кровообращения, и, как следствие, увеличению альвеолярной перфузии, и оксигенации жизненно важных органов.
Рецензент ‒
Афанасьев Ю.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №1. ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород.
Работа поступила в редакцию 28.04.2011.