Хронический гепатит С (ХГС) занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии и представляет собой одну из наиболее важных проблем здравоохранения во всем мире, что связано с широким распространением этого заболевания и высоким риском развития неблагоприятных исходов - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [3, 4, 6, 7, 8].
Активное изучение механизмов прогрессирования хронической НСV-инфекции позволило разработать ряд критериев неблагоприятного течения заболевания с быстрым темпом фиброзирования печени [1, 2]. К наиболее важным из них относят пол, возраст пациента в момент инфицирования, избыточную массу тела, алкоголизм, исходную стадию фиброза, наличие жировой дистрофии гепатоцитов и др. Однако в большинстве работ не дана оценка прогностической значимости корреляций между различными вариантами естественного течения ХГС и указанными факторами.
Недостаточно ясным остается вопрос о роли генетической предрасположенности, в частности НLА-фенотипа, в развитии неблагоприятных исходов хронической НСV-инфекции. Данные литературы, касающиеся взаимосвязи ХГС и его различных вариантов течения с системой HLA, малочисленны и довольно противоречивы [5, 9, 10]. Вместе с тем установление НLА-ассоциаций с темпом прогрессирования заболевания может стать реальной основой для разработки достоверных и высокоинформативных способов прогноза неблагоприятного течения ХГС.
Цель исследования - изучить характер распределения антигенов НLA-системы у больных ХГС для определения иммуногенетической предрасположенности различных вариантов течения хронической НСV-инфекции и оптимизации индивидуального прогноза риска развития неблагоприятной формы заболевания.
Материал и методы исследования
У 94 пациентов с хронической НСV-инфекцией проведено НLА-типирование антигенов сублокусов А, В и С стандартным двухступенчатым микролимфоцитотоксическим методом (Terasasaki Р., McClelland, 1964) с использованием 112 типирующих сывороток, идентифицирующих 23 антигена HLA сублокуса А, 29 антигенов HLA сублокуса В и 5 антигенов HLA сублокуса С (АО «Гисанс» НИИ гематологии и переливания крови, Санкт-Петербург). Контрольную группу составили 400 практически здоровых лиц русской национальности, являющихся представителями коренного населения г. Ростова-на-Дону.
Верификация диагноза осуществлялась с использованием стандартных диагностических методов (раздельная индикация анти-НСV-IgG, качественное определение в крови РНК НСV с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, пункционная биопсия печени).
Для определения иммуногенетических параметров применяли программу Immunogenetik VО 5.04.89 V.F.Р. IКI SB AМS (Новосибирск). Оценку достоверности различий между частотой выявления антигенов НLA-системы у больных ХГС и в здоровой популяции проводили с помощью критерия х2. Для определения силы ассоциации между изучаемыми иммуногенетическими признаками и НСV-инфекцией использовали критерий относительного риска (RR). При значениях показателей RR больше 1 мы определяли атрибутивный риск или этиологическую фракцию (EF), которую вычисляли по формуле:
EF = RR - RR∙F,
где ЕF - этиологическая фракция; RR - показатель относительного риска; F - частота встречаемости антигена HLA у обследованного контингента больных.
Если величина RR была меньше 1, проводили расчет превентивной фракции (РЕ) по формуле:
PF = (1 - RR)∙F/(1 - F)∙RR + F,
где РF - превентивная фракция; RR - показатель относительного риска; F - частота встречаемости антигена НLA у обследованного контингента больных.
Результаты исследования и их обсуждение
Наиболее часто в здоровой популяции г. Ростова-на-Дону встречались НLА-антигены Аl (23,4 %), А2 (49,3 %), А3 (24 %), А9 (22 %), А19 (22,7 %), В7 (21,3 %), В35 (20 %), Cw2 (30,7 %) и Cw4 (42,8 %), значительно реже - А28 (8 %), В14 (6,7 %), В17 (8 %), В22 (3,4 %) и Cw6 (3,4 %) (табл. 1).
Как видно из табл. 1, у больных ХГС достоверно чаще, чем в здоровой популяции, встречались НLА-антигены Cw1, Cw5, а также фенотип В35/В12.
Иной характер распределения имели HLA-антигены А19, В8, В15, Cw2, а также фенотипы А9/А10 и В35/В12, которые достоверно реже регистрировались у обследованных нами пациентов, чем в группе здоровых лиц.
В нашем исследовании у больных ХГС наиболее значимые ассоциативные связи выявлены с HLA-антигенами А10 (RR = 1,5, ЕF = 7,7), В12 (RR = 1,3, ЕF = 4,1), B27 (RR = 1,3, ЕF = 1,7), В35 (RR = 1,3, ЕF = 5,0), Cwl (RR = 2,2, ЕF = 10,9), Cw5 (RR = 2,4, ЕF = 16,4), Cw6 (RR = 1,8, ЕF = 2,5) и фенотипами В35/В7 (RR = 11,4, ЕF = 1,8), В35/В12 (RR = 28,9, ЕF = 4,7), Cwl/Cw4 (RR = 8,2, ЕF = 1,7), Cwl/Cw6 (RR = 2,8, ЕF = 3,7). При этом следует отметить, что наибольшие значения этиологической фракции регистрировались у «носителей» антигенов АI0, В12, В35, Cwl и Cw5.
При изучении распределения НLА-гаплотипов у больных ХГС в сравнении со здоровой популяцией также были обнаружены достоверные различия (табл. 2).
Установлено, что у больных ХГС с наибольшей частотой встречались гаплотипы Аl, В5 (10,9 %, х2 = 6,6), А2, В7 (20 %, х2 = 36,2), А2,В12 (27,3 %, х2 = 7,3), А2, ВI6 (16,4 %, х2 = 2,3) и А2, В35 (16,4 %, х2 = 10,4). Достоверное повышение частоты встречаемости выявлено и в отношении гаплотипа А10, В5 (7,3 % у больных ХГС против 2 % в группе здоровых лиц, х2 = 3,1).
Таблица 1
Частота выявления НLA-антигенов и их фенотипов у больных ХГС в сравнении
с популяционным распределением антигенных специфичностей
|
HLA-антигены |
Фенотипическая частота, % |
RR |
ER |
PF |
|
|
больные хгс (n = 94) |
здоровые лица (n = 400) |
||||
|
Аl |
20,4 |
23,4 |
0,8 |
0,8 |
|
|
А2 |
45,6 |
49,3 |
0,9 |
0,9 |
|
|
А3 |
18,4 |
24,0 |
0,7 |
0,8 |
|
|
А9 |
13,6 |
22,0 |
0,6 |
0,9 |
|
|
АI0 |
24,3 |
18,0 |
1,5 |
7,7 |
|
|
Аl1 |
8,7 |
11,3 |
0,8 |
0,7 |
|
|
А19 |
5,6 |
22,7* |
0,2 |
0,8 |
|
|
А28 |
5,8 |
8,0 |
0,7 |
0,6 |
|
|
Аl/А2 |
11,3 |
18,0 |
0,6 |
0,8 |
|
|
А2/А28 |
7,0 |
9,0 |
0,8 |
0,6 |
|
|
А9/АI0 |
8,5 |
22,0* |
0,3 |
0,9 |
|
|
В5 |
8,7 |
15,3 |
0,5 |
0,8 |
|
|
В7 |
18,4 |
21,3 |
0,8 |
0,8 |
|
|
В8 |
5,8 |
13,3* |
0,4 |
0,8 |
|
|
В12 |
19,4 |
16,0 |
1,3 |
4,1 |
|
|
В13 |
6,8 |
10,1 |
0,7 |
0,7 |
|
|
В14 |
1,9 |
6,7 |
0,3 |
0,6 |
|
|
В15 |
3,9 |
12,0* |
0,3 |
0,7 |
|
|
В16 |
14,6 |
8,7 |
1,1 |
0,8 |
|
|
В17 |
8,7 |
8,0 |
1,3 |
0,8 |
|
|
В18 |
7,8 |
10,0 |
0,5 |
0,8 |
|
|
В21 |
1,9 |
5,3 |
0,8 |
0,2 |
|
|
В22 |
2,9 |
3,4 |
0,4 |
0,6 |
|
|
В27 |
7,8 |
7,3 |
1,3 |
1,7 |
|
|
В35 |
24,0 |
20,0 |
1,3 |
5,0 |
|
|
В40 |
12,6 |
12,0 |
1,1 |
0,7 |
|
|
В35/В7 |
1,9 |
0,2 |
11,4 |
1,8 |
|
|
В35/В12 |
4,9* |
0,2 |
28,9 |
4,7 |
|
|
В16/В12 |
2,9 |
2,7 |
1,1 |
0,2 |
|
|
Cwl |
19,4* |
9,5 |
2,2 |
10,9 |
|
|
Cw2 |
9,7 |
30,7* |
0,2 |
0,9 |
|
|
Cw3 |
19,2 |
18,6 |
0,2 |
0,9 |
|
|
Cw4 |
42,0 |
42,8 |
0,9 |
0,6 |
|
|
Cw5 |
28,1* |
14,1 |
2,4 |
16,4 |
|
|
Cw6 |
5,8 |
3,4 |
1,8 |
2,5 |
|
|
Cwl/Cw4 |
1,9 |
0,2 |
8,2 |
1,7 |
|
|
Cwl/Cw6 |
1,9 |
0,7 |
2,8 |
3,7 |
|
Примечание. * - различия достоверны при сравнении группы больных ХГС со здоровой популяцией (р < 0,05).
Таблица 2
Распределение НLA-гаплотипов у больных ХГС и здоровых лиц
|
НLА-гаплотипы |
Частота выявления, % |
RR |
х2 |
|
|
больные ХГС (n = 94) |
здоровые лица (n = 400) |
|||
|
А1, В5 |
10,9 |
3,7 |
3,2 |
6,6 |
|
А1, В12 |
9,1 |
3,7 |
2,6 |
0,08 |
|
А2, В7 |
20,0 |
12,7 |
1,8 |
36,2 |
|
А2, В12 |
27,3 |
11,5 |
2,3 |
7,3 |
|
А2, В16 |
16,4 |
3,5 |
5,4 |
2,3 |
|
А2, В18 |
7,3 |
2,0 |
3,8 |
1,9 |
|
А2, В35 |
16,4 |
9,5 |
1,9 |
10,4 |
|
А9, В16 |
9,1 |
3,0 |
3,2 |
0,5 |
|
А10, В5 |
7,3 |
2,0 |
3,8 |
3,1 |
|
А10, В12 |
9,1 |
2,5 |
3,9 |
0,5 |
|
А11, В12 |
9,1 |
2,2 |
4,5 |
1,0 |
|
А28, В12 |
7,3 |
0,8 |
9,3 |
0,3 |
Важно отметить, что показатели превентивной фракции исследованных иммуногенетических маркеров не достигали значимого уровня, т.е. оказались меньше 1.
Таким образом, выявленные нами ассоциативные связи НLА-антигенов с хронической НСV-инфекцией свидетельствуют об иммуногенетической детерминированности данного заболевания. К числу факторов, определяющих предрасположенность к данному заболеванию, следует отнести наличие в фенотипе HLA АI0, В12, В35, Cwl, Cw5, а также их сочетаний в фено- и гаплотипах (В35/В7; В35/В12; Аl,В5; А2, В7; А2, В12; А2, В16; А2, В35; А10В5 и А28, В12). В то же время в нашем исследовании не удалось выявить антигенов НLА-системы, являющихся маркерами устойчивости к НСV-инфекции.
Для выяснения роли генетических факторов в механизмах фиброзирования печени при ХГС нами проведен сравнительный анализ иммуногенетических показателей в двух группах больных. В 1-ю группу включили 61 пациента с клинически незначимым фиброзом (F0, F1), во 2-ю группу - 25 пациентов с выраженными фибротическими изменениями в печени (F3, F4).
Исследования показали, что у пациентов с отсутствием фиброза и слабым фиброзом (табл. 3) достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречается НLА-антиген А2 (соответственно 54,1 и 24 %; р < 0,05).
НLА-антиген Cw3 почти в 4 раза чаще регистрируется у больных ХГС с минимальной выраженностью фибротических изменений в печени, чем в группе больных циррозом печени (соответственно 26,2 и 4 %; р < 0,05).
Аналогичный характер распределения имел НLA-антиген Cw4, частота встречаемости которого также была достоверно выше у больных со слабовыраженным фиброзом, чем в группе больных циррозом печени (соответственно 47,5 и 12,0 %; р < 0,05). У последних отмечена и более высокая частота регистрации НLА-антигена Cw1 (20 против 4,9 % в группе сравнения; р < 0,05).
В результате проведенных исследований установлена взаимосвязь ряда лейкоцитарных антигенов НLА-системы с выраженностью фибротических изменений в печени у больных хронической HCV-инфекцией. Так, наибольший риск развития цирроза печени ассоциирован с наличием в HLA-фенотипе антигенов В7 (RR = 2,1, ЕF = 9,6), В27 (RR = 1,8, ЕF = 5,2) и Cw1 (RR = 2,4, ЕF = 11,7). Полученные результаты свидетельствуют о генетической детерминированности такого исхода ХГС.
Как видно из приведенных в табл. 3 данных, НLА-антиген А10 определяет генетическую предрасположенность к НСV-инфекции и его присутствие в НLА-фенотипе в значительно меньшей мере влияет на интенсивность фиброзирования печени при этом заболевании. Об этом свидетельствуют довольно высокие значения показателя ЕF как в группе больных с минимальной выраженностью фиброза, так и у пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени (соответственно 4,1 и 2,6).
Наличие в фенотипе HLA антигенов В12, Cw5 и Cw6 также следует рассматривать как фактор предрасположенности к НCV-инфекции. Что касается этих антигенных специфичностей, то убедительных доказательств их участия в фиброгенезе печени при ХГС не получено.
Обращает на себя внимание, что в нашем исследовании не удалось выявить статистически значимых ассоциаций НLА-антигенов у больных ХГС с устойчивостью к интенсивному фиброзированию печени при ХГС. По крайней мере показатели РF для всех исследованных нами антигенных специфичностей не превышали 1. Однако этот вывод нельзя считать окончательным в связи с малочисленностью группы больных циррозом печени.
Как отмечено выше, НLА-антиген А2 с наибольшей частотой регистрируется у больных ХГС с минимальной выраженностью фиброза. При этом показатель ЕF составил 9,5. Однако частота встречаемости этого антигена в общей группе больных ХГС по сравнению с таковой в здоровой популяции достоверно не различалась (р > 0,05). Кроме того, численность группы пациентов с минимальными фибротическими изменениями в печени была в 2 раза больше общего числа обследованных больных циррозом печени. Поэтому мы не склонны переоценивать значение антигена А2 как маркера благоприятного течения НСV-инфекции.
Таблица 3
Распределение НLA-антигенов (в %) у обследованного контингента больных
в зависимости от выраженности фиброза
|
НLA-антигены |
Здоровые лица (n = 400) |
Больные |
RR |
EF |
PR |
Больные |
RR |
EF |
PF |
|
А1 |
23,4 |
14,8 |
0,6 |
|
0,9 |
20,0 |
0,8 |
|
0,8 |
|
А2 |
49,3 |
54,1 |
1,2 |
9,5 |
|
24,0 |
0,3 |
|
0,9 |
|
А3 |
24,0 |
21,3 |
0,9 |
|
0,8 |
8,0 |
0,3 |
|
0,9 |
|
А9 |
22,0 |
16,4 |
0,7 |
|
0,8 |
20,0 |
0,9 |
|
0,7 |
|
А10 |
18,0 |
18,0 |
1,2 |
4,1 |
|
20,0 |
1,2 |
2,6 |
|
|
А11 |
11,3 |
9,8 |
0,9 |
|
0,6 |
0 |
|
|
|
|
А19 |
22,7 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
А28 |
8,0 |
9,8 |
1,3 |
2,0 |
|
0 |
|
|
|
|
В5 |
15,3 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
В7 |
21,3 |
14,8 |
0,6 |
|
0,8 |
28,8 |
2,1 |
9,6 |
|
|
В8 |
13,3 |
9,8 |
0,7 |
|
0,7 |
8,0 |
0,8 |
|
0,6 |
|
В12 |
16,0 |
18,0 |
1,2 |
2,4 |
|
28,8 |
2,1 |
15,3 |
|
|
В13 |
10,1 |
9,8 |
0,9 |
|
0,2 |
8,0 |
0,8 |
|
0,6 |
|
В14 |
6,7 |
3,3 |
0,5 |
|
0,6 |
0 |
|
|
|
|
Вl5 |
12,0 |
4,9 |
0,4 |
|
0,8 |
0 |
|
|
|
|
В16 |
8,7 |
19,7 |
1,9 |
9,2 |
|
12,0 |
1,1 |
0,6 |
|
|
В17 |
8,0 |
4,9 |
0,6 |
|
0,7 |
0 |
|
|
|
|
В18 |
10,0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
В21 |
5,3 |
3,3 |
0,6 |
|
0,6 |
0 |
|
|
|
|
В27 |
7,3 |
8,2 |
1,1 |
1,0 |
|
12,0 |
1,8 |
5,2 |
|
|
В35 |
20,0 |
24,6 |
1,3 |
5,8 |
|
12,0 |
0,6 |
|
0,8 |
|
В40 |
12,0 |
13,1 |
1,9 |
6,1 |
|
0 |
|
|
|
|
Cw1 |
9,5 |
4,9 |
0,5 |
|
0,7 |
20,0 |
2,4 |
11,7 |
|
|
Cw2 |
30,7 |
9,8 |
0,3 |
|
0,9 |
8,0 |
0,2 |
|
0,9 |
|
Cw3 |
18,6 |
26,2 |
1,6 |
9,4 |
|
4,0 |
0,2 |
|
0,8 |
|
Cw4 |
42,8 |
47,5 |
1,2 |
8,2 |
|
12,0 |
0,2 |
|
0,9 |
|
Cw5 |
14,1 |
22,9 |
1,8 |
10,3 |
|
40,0 |
4,1 |
30,2 |
|
|
Cw6 |
3,4 |
6,6 |
2,0 |
3,3 |
|
12,0 |
3,9 |
8,9 |
|
При изучении особенностей распределения лейкоцитарных антигенов у больных ХГС с минимальной выраженностью фиброза наиболее значимые ассоциации были обнаружены с НLА-антигенами А28 (RR = 1,3, ЕF = 2,0), В35 (RR = 1,3, ЕF = 5,8), В40 (RR = 1,9, ЕF = 6,1), Cw3 (RR = 1,6, ЕF = 9,4) и Cw4 (RR = 1,2, ЕF = 8,2). Возможно, указанные НLА-антигены осуществляют генетический контроль механизмов фиброзирования печени и могут быть отнесены к числу факторов, определяющих относительно благоприятное течение заболевания.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют об иммуногенетической детерминированности различных вариантов течения хронической НСV-инфекции и ее исходов. При этом присутствие в фенотипе отдельных антигенов может существенно повысить риск быстрого фиброгенеза с развитием цирроза печени. С другими же антигенами НLA-системы ассоциируется относительно медленное прогрессирование заболевания и более благоприятный прогноз.
Выявленные ассоциации НLA-антигенов с различной выраженностью фиброза печени могут быть использованы для разработки способов прогноза направленности течения ХГС.
Рецензенты:
Ермолова Н.В., д.м.н., с.н.с. ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону;
Яговкин Э.А., д.м.н., с.н.с., зам. директора Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 26.05.2011.