Ахалазия пищевода - хроническое заболевание, основой которого является поражение нервно-мышечного аппарата пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие стойкого нарушения расслабления кардиального отдела пищевода, ослабления и дискоординации перистальтики пищеводной стенки [1].
В последние годы при оперативном лечении больных ахалазией кардии стали применяться видеоэндоскопические технологии. Наиболее широкое распространение получила видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру в сочестании с передней фундопликацией [2, 3, 4].
Цель исследования: сравнение результатов применения различных подходов к оперативному лечению ахалазии кардии с последующей их оценкой.
Материалы и методы исследования
Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена эзофагокардиомиотомия по поводу ахалазии 2-3 стадии. Все больные (n = 53) по использованному методу эзофагокардиомиотомии были разделены на две группы: первая - основная (лапароскопическая) группа (n = 29), где использован лапароскопический доступ (ЛЭКМТ), вторая - контрольная (открытая) группа (n = 24), в которой применялась открытая (лапаротомная) эзофагокардиомиотомия. В свою очередь первая - основная (лапароскопическая) группа (n = 29) была разделена на две подгруппы А (n = 15) - где операция выполнялась без предшествующей баллонной пневмокардиомиотомии и подгруппа Б (n = 14), где лапароскопическая операция выполнялась после пневмокардиомиотомии.
Критериями эффективности той или иной антирефлюксной методики были субъективная послеоперационная оценка самим пациентом излечения от проявлений ахалазии в виде устранения дисфагии и отсутствие послеоперационного рефлюкс-эзофагита; объективные данные эндоскопического обследования, данных суточной рН-метрии о состоянии пищеводной проходимости и антирефлюксной функции, и других показателях анатомо-функционального состояния пищевода и желудка; количество интра- и послеоперационных осложнений и других клинических исходов после каждой из методик.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами проанализированы результаты применения усовершенствованной техники выполнения эзофагокардиомиотомии при ахалазии пищевода в лапароскопическом варианте выполнения по сравнению со стандартной открытой техникой выполнения. Особое внимание при оценке результатов и их анализе уделено восстановлению проходимости, восстановлению потерянной массы тела, а также вероятности рецидива заболевания и осложнению в виде послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Немаловажное внимание было уделено сравнению травматичности лапароскопической и открытой операции.
Основные результаты операций отражены в табл. 1.
Таблица 1
Основные результаты операций по группам сравнения
|
Послеоперационный |
Сравниваемые группы |
Статистическая значимость различий между группами |
|||
|
Первая группа (лапароскопическая) (n = 29) |
Вторая группа (лапаротомная) (n = 24) |
||||
|
Подгруппа А (n = 15) |
Подгруппа Б (n = 14) |
Всего в группе (n = 29) |
|||
|
Продолжительность операции (в минутах) |
89,2 ± 16,1 |
102 ± 24,4 |
96 ± 18,2 (р < 0,05) |
129 ± 27,8 |
t = -19,5 (р < 0,001) |
|
Интраоперационная кровопотеря (в мл) |
81 ± 6,2 |
94 ± 8,1 |
87 ± 7,4; (р > 0,05) |
279 ± 56,1 |
t = -28,1; (р < 0,001) |
|
Сроки активизации (часы) |
19,3 ± 1,2 |
19,8 ± 1,9 |
19,0 ± 1,4; (р > 0,05) |
49,7 ± 6,2 |
t = -25,3; (р < 0,001) |
|
Дисфагия через 6 месяцев после операции |
1 |
1 |
2(6,9 %); (р > 0,05) |
8(33,3 %) |
χ2 = 3,8; (р = 0,05) |
|
Дисфагия через 12 месяцев |
0 |
0 |
0 |
5(20,8 %) |
χ2 = 4.45; (р = 0,035) |
|
Рефлюкс-эзофагит |
0 |
1 |
1(3,4 %) |
6(25 %) |
χ2 = 4,9; (р = 0,025) |
|
Послеоперационный к/день |
5,0 ± 1,15 |
9,9 ± 1,95 |
t = -11,5; (р < 0,001) |
||
Как видно из табл. 1, продолжительность операции в лапароскопической группе была статистически значимо меньшей (Р < 0,001), чем в открытой группе (96 ± 18,2 минут против 129 ± 27,8 минут). Это было связано с тем, что при лапароскопии не требовались диафрагмотомия, рассечение левой треугольной связки и выполнение лапаротомии. Показателем меньшей операционной травмы явилось значение операционной кровопотери, которое при лапароскопии не превышало средние значения, равные 87 ± 7,4 мл против 279 ± 56,1 мл при лапаротомном доступе (Р < 0,001).
В связи с применением видеоэндоскопической техники, увеличивающей обзор области оперативного воздействия процент осложнений в виде интраоперационной перфорации полого органа снижен с 16,7 до 7 % (Р > 0,05). Если сравнить подгруппу А в первой группе, где не использована предшествующая пневмокардиодилятация в отличие от подгруппы Б, где она использована и соответственно имеется различной степени рубцовый процесс, значительно усложняющий кардиомиотомию, то можно заметить, что в подгруппе А не было ни одного случая перфорации.
Исходя из этого, мы считаем, что при 2-3 стадии ахалазии пищевода методом выбора, особенно у молодых до 40 лет, должна быть эзофагокардиомиотомия без предварительной кардиодилятации. В связи с тем, что при выполнении эзофагокардиомиотомии после длительных предшествующих пневмокардиодилятаций повышается техническая сложность выполнения миотомии и имеется значительная степень рубцевания в стенке полого органа, следует ожидать большую вероятность повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка. Поэтому целесообразно выставлять более ранние показания к проведению данной операции при II и III стадиях ахалазии пищевода.
Другим показателем операционной травмы явились сроки активизации пациентов (начало активного вставания с постели и хождения) при использовании лапароскопической технологии - это составило значение 19,0 ± 1,4 часов против 49,7 ± 6,2 часов при лапаротомном доступе (р > 0,05). Отсутствие большого разреза и ранние сроки активизации обусловили более ранние сроки выписки из стационара после лапароскопической операции - на 5,0 ± 1,15 койко-день после операции против 9,9 ± 1,95 койко-день после лапаротомной операции.
Кардинальным вопросом для больных с ахалазией являются степень и сроки избавления от одного из наиболее главных симптомов заболевания - дисфагии. При использовании усовершенствованной методики эзофагокардиомиотомии через год после операции полностью (в 100 %случаев) устранялись нарушения проходимости в области кардиоэзофагеального перехода по сравнению со стандартной методикой, где данный показатель составил значение 79,2 % случаев от всех клинических случаев.
Важным критерием эффективности кардиомиотомии являлся показатель восстановления массы тела. Дефицит массы тела до 10 кг наблюдался у 16 (30,2 %) из 53 человек (9 человек в первой группе и 7 во второй группе), от 10 до 15 кг ‒ у 19 (36,84 %) (11 человек в первой группе и 8 во второй группе), от 16 до 20 кг ‒ у 18 (33,96 %) пациентов (9 человек в первой группе и 9 во второй группе).
Эндоскопически полный антирефлюксный эффект нами наблюдался у 96,6 % оперированных в первой группе против 75 % в группе сравнения. Эндоскопически позитивный ГЭР выявлен у 1 (3,4 %) пациента основной и у 6 (25 %) контрольной группы (χ2 = 4,9; Р = 0,025).
Суточная рН-метрия, являясь «золотым стандартом» диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса, позволяла объективно определить его наличие до и после кардиомиотомии. Суточная рН-метрия проведена 10 пациентами в основной и 8 пациентами в контрольной группе. До операции по поводу ахалазии мы не выявили ни в одном случае наличие длительного патологического рефлюкса. После операции в контрольной группе отмечено увеличение показателя общего времени с рН < 4 до 5,9 ± 3,1 против 3,3 ± 2,0 в основной группе (Р < 0,05). Показатель процент времени с рН < 4 стоя после операции был в пределах нормы как в основной (8,3 ± 2,8) так и в контрольной группах (8,4 ± 2,4) (Р > 0,05). А послеоперационный процент времени с рН < 4 лежа, несколько выше нормы оказался во второй группе группе (3,9 ± 3,2) чем в первой группе (3,5 ± 1,3), хотя данная разность была статистически не значима (Р > 0,05).
Интраоперационные и послеоперационные осложнения: летальных исходов в обеих группах мы не наблюдали, но при выполнении оперативной коррекции ахалазии пищевода возник ряд серьезных осложнений, показанных в табл. 2.
Таблица 2
Интраоперационные и послеоперационные осложнения
|
Вид осложнения |
Сравниваемые группы |
Статистическая значимость различий между группами |
|||
|
Первая группа (лапароскопическая) (n = 29) |
Вторая группа (лапаротомная) (n = 24) |
||||
|
Подгруппа А (n = 15) |
Подгруппа Б (n = 14) |
Всего в группе (n = 29) |
|||
|
Перфорация стенки пищевода или желудка |
0 |
1(желудок) |
1 (р > 0,05) |
5 (2 - пищевод, 3 - желудок) |
χ2 = 2,4 Р = 0,12 (Р > 0,05) |
|
Реахалазия |
0 |
0 |
0 |
5 (20,83 %) |
χ2 = 4,4 Р = 0,035) (Р > 0,05) |
|
Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически позитивный) |
0 |
1 |
1(3,4 %) |
6(25 %) |
χ2 = 3,6 (р = 0,05) |
|
Нагноение послеоперационной раны |
0 |
0 |
0 |
3 2 |
χ2 = 1,8 (р = 0,17) |
|
Послеоперационная вентральная грыжа |
0 |
0 |
0 |
21 |
χ2 = 0,74 (р = 0,39) |
|
Всего осложнений |
2 |
14(58,3 %) |
|||
|
Всего пациентов с осложнениями |
2(6,9 %) |
χ2 = 14,13 (р < 0,001) |
|||
Таким образом, как видно из табл. 2, наибольшее число осложнений возникло в контрольной группе - у 14 (58,3 %) пациентов возникло 21 осложнение различной степени тяжести. В основной группе только у 2 (6,9 %) пациентов возникли осложнения (χ2 = 14,13; Р < 0,001). Это говорит в пользу преимущества использования лапароскопической технологии и превосходства усовершенствованной нами методики хирургической коррекции ахалазии кардии. В пользу последнего аргумента говорит отсутствие в основной группе реахалазий и меньшего числа случаев рефлюкс-эзофагитов.
При выполнении эзофагокардиомиотомии после длительных предшествующих пневмокардиодилятаций повышается техническая сложность выполнения миотомии ввиду высокой степени рубцевания в стенке полого органа и увеличивает вероятность повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка до 15,8 % случаев (у 6 из 38 пациентов) (включены пациенты контрольной группы (n = 24) и пациенты подгруппы Б (n = 14, которым эзофагокардиомиотомия выполнена после пневмокардиодилятаций). В связи с чем целесообразно выставлять более ранние показания к проведению данной операции при II и III стадиях ахалазии пищевода, особенно у молодых пациентов ввиду большей устойчивости их мышечной оболочки пищевода к растяжению.
Заключение
При выполнении лапароскопической эзофагокардиомиотомии по сравнению с лапаротомной лучшие условия визуализации позволяют прецизионно выделить мышечную оболочку пищевода от слизистой, особенно в диафрагмальной и наддиафрагмальной части пищевода без диафрагмотомии и рассечения связочного аппарата печени. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по сравнению с лапаротомной характеризуется меньшей продолжительностью операции (96 ± 18,2 против 129 ± 27,8 мин); меньшей кровопотерей (87 ± 7,4 мл против 279 ± 56,1 мл); ранней активизацией (19,0 ± 1,4 часов против 49,7 ± 6,2 часов); коротким сроком послеоперационного стационарного пребывания (5,0 ± 1,15 к/дней против 9,9 ± 1,95 к/дней) и меньшим числом послеоперационных осложнений (6,9 % против 58,3 %).
Рецензент ‒
Оспанов О.Б., д.м.н., профессор, руководитель отдела восстановительной хирургии и интенсивной терапии «Национальный научный медицинский центр» МЗ РК, г. Астана.
Работа поступила в редакцию 29.11.2010.