Комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) хронического гепатита С пегелированным интерфероном альфа2а в сочетании с рибавирином приводит к стойкому вирусологическому ответу (СВО) в 50-90 % случаев [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10].
Несмотря на высокую эффективность данного лечения, у части больных развиваются нежелательные явления (НЯ), снижающие качество их жизни, приверженность лечению и частоту достижения СВО [1, 3, 5, 8]. К НЯ, связанным с лечением рибавирином, относится лекарственно индуцированная анемия.
Механизм побочного действия рибавирина связан с проникновением его в эритроциты, где его концентрация может превышать сывороточную в 60 раз. В эритроцитах рибавирин фосфорилируется до трифосфата, что приводит к истощению запасов аденозинтрифосфата. Недостаток последнего сопровождается уменьшением защиты клеток от свободных радикалов и усилением уничтожения эритроцитов ретикулоэндотелиальной системой. В связи с этим рибавирин вызывает обратимую дозозависимую гемолитическую анемию у значительной части больных, что часто вынуждает снижать его дозу и отменять препарат [8].
Факторами риска развития рибавирин-индуцированной анемии являются исходно низкие показатели гемоглобина. Снижение дозы рибавирина в первые 12 недель ПВТ в связи с развитием анемии приводит к уменьшению частоты СВО и повышению риска рецидивирования виремии [3].
Для коррекции анемии может быть использован рекомбинантный эритропоэтин альфа, который активирует митоз и созревание эритроцитов из клеток-предшественников эритроцитарного ряда. По своему составу, биологическим и иммунологическим свойствам эритропоэтин альфа индентичен природному эритропоэтину человека. Введение препарата приводит к повышению уровня гемоглобина и гематокрита, улучшению кровоснабжения тканей и работы сердца. Однако применение эритропоэтина альфа как возможное решение проблемы анемии не всегда уместно, так как при назначении факторов роста следует учитывать их возможные нежелательные эффекты на сердечно-сосудистую систему и риск развития тромбоэмболических осложнений [8].
Цель исследования - сравнить частоту стойкого вирусологического ответа при снижении дозы рибавирина или использовании эритропоэтина в связи с развитием анемии во время проведения комбинированной противовирусной терапии пегелированным интерфероном альфа2а в сочетании с рибавирином у пациентов хроническим гепатитом С.
Материалы и методы исследования
Критерии включения:
1. Мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет.
2. Серологические признаки хронического гепатита С (ИФА тест на антитела к HCV).
3. Обнаружение RNA HCV в сыворотке более 4000 копий RNA/мл.
4. Повышение активности АЛТ в сыворотке.
5. Отрицательный тест на беременность крови или мочи.
Критерии исключения:
1. Беременные или кормящие женщины.
2. Прием противовирусных, противоопухолевых и иммуномодулирующих препаратов за 6 и менее месяцев до начала лечения.
3. Сопутствующий острый или хронический активный вирусный гепатит другой этиологии, ВИЧ инфекция.
4. Хроническое поражение печени, не обусловленное вирусом гепатита С (гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, метаболические заболевания печени, эндогенные интоксикации).
5. Гепатоцеллюлярная карцинома.
6. Анамнез или симптомы кровотечений из варикозных вен пищевода или другие состояния, свидетельствующие о декомпенсации функций печени.
7. Число нейтрофилов менее 1,5∙109/л или тромбоцитов менее 90∙109/л.
8. Уровень креатинина в сыворотке, более чем в 1,5 раза превышающий верхнюю границу нормы.
9. Серьёзные психические заболевания, депрессии, прием антидепрессанотов, транквилизаторов, психолептиков, суицидальные попытки в анамнезе.
10. Тяжелые судорожные расстройства в анамнезе, прием противосудорожных препаратов.
11. Заболевания иммунной системы, хронические заболевания легких с функциональными нарушениями, тяжелые болезни сердца.
12. Заболевания щитовидной железы, повышение концентрации тиреотропного гормона, повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе.
13. Тяжелая ретинопатия
14. Наркомания в течение года до включения в исследование.
15. Мужчины партнерши, которых беременны.
16. Уровень гемоглобина меньше 120 г/л у женщин или меньше 130 г/л у мужчин.
17. Любые больные с исходно повышенным риском анемии.
18. Больные с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной патологией.
Наблюдались 45 пациентов в возрасте 27,84 ± 5,24 лет (19-52 лет), 26 мужчин (57,8 %) и 19 женщин (42,2 %) с диагнозом: хронический гепатит С, минимальной (23 чел., 51,1 %), умеренной (14 чел., 31,1 %), высокой (8 чел., 17,8 %) активности. Диагноз подтвержден обнаружением в сыворотке крови антител HCV, положительным тестом PCR-HCV-RNA. Выявлен 21 больной (46,7 %) с генотипом 1 и 24 - с генотипами 2 и 3 (53,3 %). Высокую вирусную нагрузку (VL) (больше 2000000 копий RNA/мл) имели 16 чел. (35,6 %) и невысокую (меньше 2000000 копий RNA/мл) - 29 чел. (64,4 %).
Всем больным проводилась комбинированная противовирусная терапия (ПВТ), включающая пегелированный интерферон альфа2а в дозе 180 мкг один раз в неделю подкожно и рибавирин. Подбор дозы рибавирина осуществлялся в зависимости от массы тела и генотипа [1, 3, 7, 9]. Продолжительность лечения для пациентов с генотипом 2 и 3 составила 24 недели, для больных, инфицированных генотипом, 1-48 недель.
У 15 пациентов (33,3 %) (6 чел. с генотипом 1 (28,6 %) и 9 чел. с генотипами 2 и 3 (37,5 %)) во время лечения в связи с развитием анемии снижена доза рибавирина. Среднее снижение доз рибавирина составило 26,3 ± 2,1 % от исходной дозы, продолжительностью 12,3 ± 1,2 недели. У 9 больных (20,0 %) (4 чел. с генотипом 1 (19,0 %) и 5 чел. с генотипами 2 и 3 (20,8 %)) для коррекции возникшей анемии использовался эритропоэтин. Уменьшение дозы рибавирина или применение эритропоэтина последовало после 12-й недели терапии при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л.
Изучение эффективности ПВТ проводилось на основании оценки биохимического и вирусологического ответов. Нормализация уровня АЛТ - биохимический ответ оценивался на 4, 12, 24, 36, 48-й неделе терапии и на 24-й неделе после окончания лечения. Отрицательный тест PCR-HCV-RNA - вирусологический ответ (ВО) анализировался на 12 (ранний - РВО: полный или частичный - снижение VL на 2lg), 24, 48-й неделе терапии и на 24-й неделе после финиширования лечения (стойкий - СВО).
Переносимость и безопасность изучаемой ПВТ оценивалась на основании жалоб, клинических симптомов, показателей периферической крови. Общий анализ крови контролировался на этапе скрининга, на 4, 12, 24, 36, 48-й неделе ПВТ, через 24-й недели после окончании ПВТ. Стартовое число лейкоцитов составило 6,71 ± 0,21∙109/л (4,2-9,8∙109/л), нейтрофилов - 3,28 ± 0,29∙109/л (1,8-7,3∙109/л), эритроцитов - 4,51 ± 0,12∙1012/л (3,61-5,96∙1012/л), гемоглобина - 146,11 ± 3,16 г/л (121,0-188,0 г/л), тромбоцитов - 238,41 ± 10,61∙109/л (118,11-348,31∙109/л).
Статистическая обработка полученных данных проводилась c использованием пакета прикладных программ «Microsoft Office» и Statistica 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США). С целью анализа количественных данных проводилась оценка вида их распределения по критериям Колмогорова-Смирнова, Лиллефорса, Шапиро-Уилка. Нормальным считалось распределение признака, симметричное относительно своего среднего значения. При этом среднее значение, мода и медиана распределения признака совпадали. Приблизительно 68 % значений признака находилось в интервале M ± σ, 95 % - в интервале M ± 2σ, 99 % - в интервале M ± 3σ [4].
Описание количественных данных в зависимости от вида их распределения выполнялось с использованием модуля «Basic statistics/Tables». Параметрические методы применялись к количественным признакам, имеющим нормальное распределение. Непараметрические методы допускались к количественным признакам независимо от вида их распределения. Сравнение двух независимых групп выполнялось с использованием параметрического метода проверки статистических гипотез - t-критерия Стьюдента для независимых выборок и непараметрических методов проверки статистических гипотез - критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица. В сравнении двух зависимых групп применялся параметрический метод - t-критерий для зависимых выборок и непараметрический метод - вычисление критерия Вилкоксона [4].
Для описания распределения качественных признаков использовался модуль «Nonparametrics/Distrib.» и подмодуль «Ordinal descriptive statistics». Вычисление абсолютных частот и процентов для одного качественного признака выполнялось путём построения таблиц частот и процентов в модуле «Basic statistics / Tables» и подмодуле «Frequency tables». Сравнение групп по качественному признаку реализовалось с помощью построения таблиц сопряженности и дальнейшим анализом на предмет проверки гипотезы о случайности распределения частот с использованием методов - χ2 по Пирсону, χ2 с поправкой Йетса, точный критерий Фишера. Критический уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05 [4].
Результаты исследования и их обсуждение
Нежелательным явлением комбинированной ПВТ оказалась рибавирин-индуцированная анемия. С четвертой недели лечения снижалось число эритроцитов до 4,03 ± 0,08∙1012/л, min - 2,75∙1012/л (p < 0,05 с start) и уровень гемоглобина до 121,21 ± 2,53 г/л, min - 95,2 г/л (p < 0,05 с start). На данном этапе у 2 чел. (4,44 %) уровень гемоглобина опустился ниже 100 г/л, у 2 чел. (6,1 %) - ниже 110, но выше 100 г/л, у 8 чел. (17,7 %) - ниже 120, но выше 110 г/л, у 11 чел. (24,4 %) - ниже 130, но выше 120 г/л, у 24 чел. (53,3 %) - выше 130 г/л.
На 12-й неделе ПВТ анемия прогрессировала: снизилось число эритроцитов (3,82 ± 0,08∙1012/л, min - 2,83∙1012/л) (p < 0,05 с start и 4 нед.) и уровнь гемоглобина (115,81 ± 2,71 г/л, min - 92,0 г/л) (p < 0,05 с start и p < 0,05 c 4 нед.). Выявлено 7 чел. (15,5 %) с уровенем гемоглобина ниже 100 г/л, у 12 чел. (26,7 %) - ниже 110, но выше 100 г/л, у 5 чел. (11,1 %) - ниже 120, но выше 110 г/л, у 13 чел. (28,9 %) - ниже 130, но выше 120 г/л, у 8 чел. (17,8 %) - выше 130 г/л.
На 24-й неделе ПВТ стабилизировалось, число эритроцитов составило 3,71 ± 0,12∙1012/л, min - 2,29∙1012/л (p > 0,05 c 12 нед.), уровень гемоглобина - 114,54 ± 3,1 г/л, min - 98,0 г/л (p > 0,05 c 12 нед.). Оказался 1 чел. (2,2 %) с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, 15 чел. (33,3 %) - ниже 110, но выше 100 г/л, у 7 чел. (15,6 %) - ниже 120, но выше 110 г/л, у 12 чел. (26,7 %) - ниже 130, но выше 120 г/л, у 10 чел. (22,2 %) - выше 130 г/л.
Дальнейшего прогрессирования анемии не произошло: 36-я неделя - эритроциты - 3,91 ± 0,18∙1012/л, min - 3,08∙1012/л, гемоглобин - 120,61 ± 4,43 г/л, min - 99,0 г/л (p > 0,05 с start, p < 0,05 с 4, 12, 24 нед.), 48-я неделя - эритроциты - 3,97 ± 0,23∙1012/л, min - 3,45∙1012/л, гемоглобин - 123,71 ± 7,41 г/л, min - 102,0 г/л (p > 0,05 с start, p < 0,05 с 4, 12, 24 нед.). К концу периода наблюдения число эритроцитов (4,66 ± 0,05∙1012/л, min - 3,97∙1012/л) (p > 0,05) и уровень гемоглобина (139,72 ± 3,51 г/л, min - 117,0 г/л) (p < 0,05) не отличались от стартовой величины.
После 12-й недели терапии у 24 пациентов (53,3 %) диагностирована клинически выраженная рибавирин-индуцированная анемия, требующая коррекции. У 15 пациентов (33,3 %) (6 чел. с генотипом 1 (28,6 %) и 9 чел. с генотипами 2 и 3 (37,5 %)) в связи с развитием анемии снижена доза рибавирина. Среднее снижение доз рибавирина составило 26,3 ± 2,1 % от исходной дозы, продолжительностью 12,3 ± 1,2 недели. У 10 больных (22,2 %) (4 чел. с генотипом 1 (19,0 %) и 5 чел. с генотипами 2 и 3 (20,8 %)) для коррекции возникшей анемии использовался эритропоэтин. Уменьшение дозы рибавирина или применение эритропоэтина последовало после 12-й недели терапии при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. Введение эритропоэтина (эпокрина) проводили по схеме: 2000 МЕ подкожно один раз в сутки №5, затем 2000 МЕ подкожно один раз через день до повышения уровня гемоглобина на 10 г/л. В дальнейшем эритропоэтин отменялся. При снижении уровня гемоглобина до критических цифр данная схема повторялась.
Биохимический ответ на 4-й неделе ПВТ получен у всех пациентов. Уровень АЛТ составил 54,71 ± 9,25 ед. Сократилось число пациентов с активностью АЛТ выше двух норм - 3 чел. (6,67 %) и до двух норм - 10 чел. (27,3 %, n = 33). Выявлена нормализация биохимической активности АЛТ у 21 чел. (22,2 %). При сравнении значения уровня АЛТ на 4 и 12 неделе разница не выявлена, однако число пациентов с активностью АЛТ до 45 ед. увеличилось до 34 чел. (75,6 %). На 24 неделе последовало дальнейшее понижение активности фермента до 38,61 ± 7,81 ед. с несущественным понижением частоты полного ответа - 35 чел. (77,8 %).
Длительно леченые пациенты с генотипом 1 дали хорошие результаты биохимии на 36-й (35,03 ± 7,12 ед.) и 48-й (25,12 ± 2,51 ед.) неделе ПВТ. На 36 неделе полный ответ фиксирован у 19 чел. (90,5 %), по окончании лечения - у 20 чел. (95,2 %).
Стойкий биохимический ответ на 24 неделе после финиша выявлен у 35 чел. (77,8 %). Рецидив повышения АЛТ диагностирован у 10 чел. (22,2 %) (до 2 норм у 2 пациентов (4,44 %), выше двух норм у 8 чел. (17,7 %).
Полный РВО выявлен у 40 пациентов (88,9 %) (16 чел. с генотипом 1 (76,2 %), 24 чел. с генотипами 2 и 3 (100 %)), частичный РВО у 5 чел. (11,1 %) (5 чел. с генотипом 1 (23,8 %)). Полный ВО на 24 неделе ПВТ наблюдался у 44 чел. (97,8 %). Отсутствие ответа выявлено у 1 чел. (2,2 %). Вирусологический рецидив отмечен у 2 чел. (4,4 %). Все три пациента с наличием VL на 24 неделе ПВТ были инфицированы генотипом 1. 48 недель ПВТ закончили 18 чел. с генотипом 1 (85,7 %), при этом в 100 % ответили на терапию. СВО после ПВТ регистрировался у 31 чел. (68,9 %). Отсутствие СВО наблюдалось у 14 чел. (31,1 %) (10 из 21 чел. с генотипом 1 (47,6 %), 4 из 20 чел. с генотипом 2 и 3 (16,7 %). Таким образом, стойкая вирусологическая ремиссия выявлена у 52,4 % больных, инфицированных генотипом 1, и у 83,3 % больных, инфицированных генотипами 2 и 3.
Произведен сравнительный анализ влияния снижения дозы рибавирина или назначения эритропоэтина альфа в связи с развитием анемии на процент достижения СВО. Стойкая вирусологическая ремиссия наблюдалась у 15 из 21 пациентов (71,4 %), которым не снижалась доза рибавирина, у 10 из 15 больных (66,7 %), которым была уменьшена доза препарата на 26,3 ± 2,1 % от исходной дозы, продолжительностью 12,3 ± 1,2 недели, у 6 из 9 чел. (66,7 %), которым с целью коррекции анемии назначался эритропоэтин альфа. Межгрупповая разница по СВО не существенна
(p > 0,05).
6 из 11 пациентов с генотипом 1 (54,5 %), которым не снижалась доза рибавирина, дали СВО, что существенно не отличалось от числа ответивших больных с уменьшением дозы препарата - 3 из 6 чел. (50,0 %) (p > 0,05) и частоты СВО у больных, которым вводился эритропоэтин - 2 из 4 чел. (50,0 %). Подобная закономерность прослеживается и для пациентов, инфицированных генотипами 2 и 3. Так, СВО наблюдался у 9 из 10 чел. без снижения дозы рибавирина (90 %), у 7 из 9 чел. со снижением дозы препарата (77,8 %), у 4 из 5 пациентов, которым вводился эритропоэтин альфа (80,0 %). Несмотря на видимость большей частоты СВО в группе больных без снижения дозы рибавирина или использования эритропоэтина альфа (90,0 %), ввиду немногочисленности пациентов в группах, межгрупповая разница по СВО не достоверна (p > 0,05).
Выводы
1. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С пегелированным интерфероном альфа2а в сочетании с рибавирином приводит к формированию стойкой вирусологической ремиссии в 68,9 % случаев.
2. Пациенты, инфицированные HCV генотипом 1, через двадцать четыре недели после окончания лечения сохраняют авиремию в 52,4 % случаев.
3. Наиболее высокий процент стойкой вирусологической ремиссии (83,3 %) после проведения комбинированной противовирусной терапии пегелированным интерфероном альфа2а и рибавирином выявлен у больных, зараженных HCV генотипами 2 и 3.
4. К числу нежелательных явлений комбинированной противовирусной терапии пегелированным интерфероном альфа2а в сочетании с рибавирином относится клинически выраженная рибавирин-индуцированная анемия, возникающая в 53,3 % случаев и требующая коррекции.
5. В связи с развитием анемии при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л на фоне комбинированной противовирусной терапии пегелированным интерфероном альфа2а и рибавирином возникает необходимость снижения доз рибавирина или применение эритропоэтина с целью улучшения показателей красной крови.
6. Снижение доз рибавирина после двенадцатой недели комбинированной противовирусной терапии пегелированным интерфероном альфа2а и рибавирином на 26,3 ± 2,1 % от исходной дозы, продолжительностью 12,3 ± 1,2 недели не оказывает влияние на частоту стойкой вирусологической ремиссии.
7. Применение эритропоэтина альфа, спустя двенадцать недель комбинированной противовирусной терапии пегелированным интерфероном альфа2а и рибавирином, не влияет на процент стойкого вирусологического ответа.
Рецензенты:
Крупина Н.Е., д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург;
Ольховиков А.И., д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России,
г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 30.05.2011.