Проблема лабораторной диагностики острого панкреатита далека от разрешения. Особенно это касается острого панкреатита, возникающего при ущемленном (вклиненном) конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки [1, 3, 4]. Учитывая многообразие факторов, предрасполагающих к нарушению пассажа панкреатического, предугадать развитие панкреатита на основе традиционно используемых методов лабораторной и инструментальной диагностики, весьма затруднительно [3, 5]. И мы, зачастую, сталкиваемся с ситуацией, когда наличие длительной ампулярной обструкции, сопровождающейся желтухой, не приводит к развитию острого панкреатита, тогда как «транзиторное» прохождение микролитов через большой дуоденальный сосочек, может инициировать развитие фатального панкреонекроза [2, 7, 8, 9]. В доступной литературе мы практически не встретили убедительных данных, касающихся частоты, характера и прогноза развития острого панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В связи с этим целью работы явился поиск новых прогностических факторов и диагностических маркеров развития острого билиарного панкреатита при данной патологии.

Материал и методы исследования

В исследуемую группу вошли 102 пациента с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа (главный врач - Заслуженный врач РФ, профессор В.Ф. Куликовский).

Мужчин было 26 (25,5 %), женщин - 76 (74,5 %). Преобладали лица пожилого и старческого возраста, т.е. 60-74 и 75-89 лет соответственно, которые в сумме составили 73,5 % от числа всех заболевших (75 пациентов). Средний срок от начала заболевания составил 2,65 ± 0,36 суток. Болевой синдром был отмечен во всех наблюдениях (n = 102). Повышение температуры тела выявлено у 15 больных (37,5 ± 0,32 °С), желтушность кожных покровов - у 83 больных (81,4 %). Анализ основных биохимических показателей в крови и протоковой желчи представлен в табл. 1.

При ультрасонографии билиарная гипертензия диагностирована у 90 больных (88,2 %). Изменения поджелудочной железы, характерные для острого панкреатита обнаружены нами у 60 больных (58,8 %), из них гипертензия главного панкреатического протока выявлена у 51,7 %. Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований на момент госпитализации позволили верифицировать острый панкреатит у 60 больных (58,8 %),
у 42 больных (41,2 %) явлений острого панкреатита отмечено не было.

Таблица 1

Основные биохимические показатели крови и желчи у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Показатель, ед. изм.	Кровь	Желчь
Общий белок, г/л	71,2 ± 1,3	0,9 ± 0,55
a-амилаза, ед/л	738,9 ± 207,2	647,3 ± 136,5
Липаза, ед/л	255,3 ± 96,2	1172,9 ± 204,2
Общий билирубин, мкмоль/л	135,8 ± 20,1	188 ± 32,8
Прямой билирубин, мкмоль/л	77 ± 10,9	112,1 ± 22,1
АСТ, ед/л	238 ± 75,1	59,2 ± 13,2
АЛТ, ед/л	294,7 ± 41,3	9,5 ± 3,6
Щелочная фосфата- за, ед/л	407,7 ± 61,8	97,4 ± 19,9
Мочевина, ммоль/л	8,5 ± 1,3	2,04 ± 0,4
Креатинин, мкмоль/л	112,4 ± 12,2	19,4 ± 1,9

Всем больным в экстренном порядке была выполнена эндоскопическая папиллотомия. При этой манипуляции осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней основных биохимических параметров. С целью профилактики заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации желчи использовали разработанный нами «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ на полезную модель № 84711).

На фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 38 больных (37,25 %). Это характеризовалось купированием болевого синдрома и клинико-лабораторных признаков холестаза и острого панкреатита. Отрицательная динамика отмечена у 64 больных (62,75 %). У 46 больных (45,1 %) отмечено дальнейшее усугубление клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики острого панкреатита. При этом из 42 больных, не имевших на момент поступления в клинику признаков поражения поджелудочной железы, в 18 случаях (17,6 %) в течение первых трех суток развился острый панкреатит. У 24 больных (23,52 %) сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 33 случаях (32,35 %) выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке и парапан- креатической клетчатке. Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 8 пациентов (7,84 %). У 4-х пациентов к 20-23 суткам послеоперационного периода развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных забрюшинных флегмон. Умерли двое больных, при этом общая летальность составила 1,96 %.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (государственный контракт № 16.740.11.0430).

Результаты исследования и их обсуждение

При остром панкреатите активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывая, в первую очередь, местное действие и только потом, проникая в забрюшинное пространство, брюшную полость, печень, кровоток, оказывают действие на системном уровне [2, 8]. Эту особенность традиционно и используют в диагностике данной патологии, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсина, эластазы и др. Наиболее распространенным является определение альфа-амилазы и липазы в крови. Максимальный уровень амилазы характерен для первых суток заболевания, активность липазы при этом сохраняется более длительное время [1, 2]. Аналогичные закономерности выявлены нами и при исследовании ферментного спектра протоковой желчи больных с острым панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Таблица 2

Признаки, введенные в логистическую регрессионную модель прогноза острого и билиарного панкреатита, их основные параметры

Признак	Коэффициент модели b	Стандартная ошибка	t-критерий	Уровень значимости, р
a-амилаза крови	0,009	0,007	1,280	0,213
Липаза крови	0,005	0,003	1,839	0,068
a-амилаза желчи	0,003	0,003	1,038	0,309
Липаза желчи	0,001	0,001	1,149	0,262
Константа b0	-5,064	2,586	-1,958	0,062

Все вышесказанное и предопределило выбор указанных панкреатических ферментов в качестве признаков (независимых факторов) для включения в математическую модель прогнозирования острого панкреатита (табл. 2).

Значения параметров, указанные в таблице, свидетельствуют о том, что все выделенные нами факторы оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита. Однако влияние выбранных признаков на конечный результат является статистически незначимым (p > 0,05).

Таким образом, полученная математическая модель прогноза острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе ферментного спектра крови и желчи имеет следующий вид:

где ОБП - вероятность развития острого билиарного панкреатита (панкреатит ожидается при значении > 0,5; отсутствие панкреатита ожидается при значении < 0,5); x₁ - значение а-амилазы в крови; x₂ - значение липазы в крови; x₃ - значение а-амилазы в желчи; x₄ - значение липазы в желчи.

Для оценки качества построенной модели и определения ее информативности (точности прогноза) мы рассчитали вероятность развития острого панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном случае (табл. 3).

 

Таблица 3

Сводная характеристика результатов апробации логистической регрессионной модели прогноза острого панкреатита

Наблюдаемый результат	Предсказанный результат		Всего больных
	Отсутствие панкреатита	Наличие панкреатита
Отсутствие панкреатита	22	2	24
Наличие панкреатита	4	74	78
Итого	26	76	102

Из табл. 3 видно, что в группе больных с острым панкреатитом, предложенная модель позволила правильно предсказать его развитие у 74 из 78 пациентов, а в группе результатов отмечено в 22 из 24 случаев. Чувствительность метода составила 94,9 %, специфичность - 91,7 %, достоверность положительных результатов - 97,4 %, достоверность отрицательных результатов - 84,6 %. В целом же построенная нами модель позволила правильно предсказать наличие и отсутствие панкреатита у 96 из 102 больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при этом общая точность прогноза составила 94,1 %.

Низкая статистическая значимость параметров предложенной прогностической модели может быть обусловлена избыточным числом факторов (а-амилаза крови, липаза крови, а-амилаза желчи, липаза желчи). Для устранения этой проблемы мы оценили степень влияния каждого изучаемого признака на развитие острого панкреатита (табл. 4).

Таблица 4

Сводная характеристика параметров моделей, отражающих степень изолированного влияния признаков на развитие острого панкреатита

Признак	Коэффициент модели b	Стандартная ошибка	t-критерий	Уровень значимости, р
а-амилаза крови, b0	0,006	0,005	1,074	0,293
	-2,940	1,283	-2,292	0,030
Липаза крови, b0	0,006	0,002	2,791	0,009
	-2,186	0,951	-2,298	0,030
а-амилаза желчи, b0	0,004	0,002	2,1	0,039
	-0,729	0,597	-1,220	0,233
Липаза желчи, b0	0,002	0,001	2,056	0,045
	-0,685	0,633	-0,082	0,289

Из табл. 4 видно, что все выделенные нами признаки оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита, при этом статистически незначимыми являются лишь параметры а-амилазы в крови (р > 0,05). Данное обстоятельство позволило нам выделить три основных прогностических теста развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки: параметры липазы крови, а-амилазы желчи и липазы желчи больных с отсутствием острого панкреатита совпадение прогнозируемых и наблюдаемых.

Выводы

В настоящее время бесспорным является тот факт, что процесс развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки является как ясным и понятным, с одной стороны, так и достаточно скоротечным и непредсказуемым с другой. Это обстоятельство в основном и определяет выбор лечебной тактики и прогноз в каждом конкретном случае.

Нами получена математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе параметров ферментного спектра крови и желчи. При этом установлено, что предсказательная сила модели достоверно возрастает при изолированной оценке влияния факторов липазы крови, a-амилазы желчи и липазы желчи.

Рецензенты:

• Конопля А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой биологической химии, ГОУ ВПО «Курский государственный университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ, г. Курск;
• Мишустин В.Н., д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней ФПО, ГОУ ВПО «Курский государственный университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РФ, г. Курск.

Работа поступила в редакцию 18.06.2011.