Главная проблема ХДЗВ - рецидивирующее течение, что является свидетельством нерешенности вопросов терапии и актуальности поиска путей ее совершенствования [2]. В настоящее время показана решающая роль иммунной системы в патогенезе развития хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта [8,9]. Перспективным в последние годы при разнонаправленных изменениях иммунитета считаются иммуномодуляторы (особенно обладающие противовоспалительным эффектом), к которым относится циклоферон [7].
Интегральным показателем, отражающим оценку человеком степени своего благополучия, способность индивида к функционированию в обществе - его трудовую и общественную деятельность, личную жизнь, яркость мироощущения, способность и возможность самореализации, является качество жизни (КЖ), которое абстрактно суммирует весь комплекс физических и интеллектуальных характеристик пациента [5, 6]. Вместе с тем, качество жизни конкретного индивида зависит от его способности выполнять основные физиологические функции, в том числе сексуальные, от наличия у него болевой симптоматики, а также, что наиболее важно, от субъективного ощущения благополучия или нездоровья. В современных условиях неотъемлемой составляющей клинической оценки любого метода лечения становится определение качества жизни пациента.
Цель настоящей работы - оценка клинической эффективности циклоферона в комплексной терапии больных ХДЗВ, в том числе его влияние на динамику показателей КЖ, параметров психофункционального статуса.
Материалы и методы исследования
Для реализации поставленной цели проведено обследование 60 пациенток с ХДЗВ с помощью психофункциональных и традиционных клинико- лабораторных методов. В исследование включались больные ХДЗВ в возрасте от 45 до 65 лет, подписавшие протокол информированного согласия о целях и характере исследования, не имеющие противопоказаний для применения иммунотропной терапии. Необходимыми условиями были отсутствие приема лекарственных препаратов, витаминов и биологически активных добавок, способных повлиять на изучаемые показатели, в течение последних 6 месяцев.
Критериями исключения из исследования являлись: тяжелая соматическая патология, выявленные неопластические процессы вульвы, обострение хронических заболеваний, повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Клинико-лабораторное обследование пациентов, включающее гормональное, вирусологическое, микробиологическое, гемостазиологическое, патомор- фологическое, ультразвуковое и допплерометрическое проводилось на базе женской консультации МУЗ поликлиники №19, МУЗ КГБ №8 в период с 2007 по 2011 год.
Комплекс лечебных мероприятий у больных ХДЗВ был традиционным, направленным на ликвидацию воспалительных изменений, улучшение трофики тканей, снятие психоэмоционального напряжения и чувства зуда. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на две группы (по 30 человек в каждой). В 1-й группе больным дополнительно в комплекс лечебных мероприятий был включен курс циклоферона (10 внутримышечных инъекций по схеме: в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 и 23 сутки от начала лечения). 2-я группа женщин получала только базисную терапию. Группу сравнения составили 30 женщин, сопоставимых по возрасту, социальному статусу, экстрагенитальной патологии.
После рандомизации существенных различий по полу, возрасту, основным клинико-лабораторным показателям между двумя группами не было.
При изучении психоэмоциональной сферы, показателей КЖ больных в динамике (при поступлении и на 30-31 день лечения) использовались: опросник КЖ по методике SF-36 (Version 2 of the SF-36 Health Survey); методика оперативной оценки самочувствия, активности и настроения («САН» В.А. Доскин); тест Ч. Спилбергера - Л. Ханина для определения уровня тревожности; «Шкалы астенизации» для оценки выраженности астенического синдрома (адаптирована И. Чертовой). Для выявления депрессивных расстройств у пациентов с ХДЗВ применяли опросник Center of Epidemiological Studies-Depression scale» CES-D, адаптированный для использования в России [1]. Степень выраженности симптомов депрессии оценивалась в баллах: до 19 баллов - отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии; более 19 баллов - легкая степень депрессии; более 26 баллов - выраженная степень депрессии (клинически выраженная депрессия).
Статистическая обработка материала. Полученные результаты обрабатывали статистически на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0, с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. При соответствии данных нормальному распределению применяли Т-критерий Стьюдента-Фишера, с помощью которого анализировали значимость различий групп по среднему значению показателя. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены как M ± m, где M - среднее арифметическое, m - ошибка средней.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех пациенток, включенных в исследование на основании анализа жалоб, анамнеза, клинико-лабораторного исследования, диагностирован склеротический лишай в сочетании с лейкоплакией вульвы.
Ведущими симптомами заболевания были зуд и жжение в аногенитальной области, более выраженные после мочеиспускания (96,6 %); сухость (90 %); стойкие тазовые боли, локализующиеся в пояснично-крест- цовой области и иррадиируюшие во внутреннюю поверхность бедра (30 %); дис- пареуния (46,6 %). При пальпации стенок малого таза в области проекции n. Pudendus (86,6 %) отмечалась резкая болезненность, более выраженная справа.
При визуальном осмотре отмечалась атрофичность области клитора, больших и малых половых губ, белесоватость и отёчность поражённых участков, многочисленные расчёсы и ссадины, сухость тканей вульвы. Для крауроза в тканях вульвы были характерны преимущественное поражение ее внутренних отделов, симметричность (бабочкообразные половые губы), а также выраженная сопутствующая возрастная атрофия внутренних половых органов. При этом большие половые губы были плоские, мало выступали, а малые половые губы и клитор значительно уменьшены. Вульварное кольцо резко сужено и практически нерастяжимо. При сочетании с лейкоплакией (плоскоклеточной гиперплазией) на слизистой оболочке преддверия влагалища визу- авизировался участок белой кожи или утолщенной бляшки.
С целью изучения особенностей поражения слизистой вульвы проводилось расширенное вульвоскопическое исследование с применением пробы с 3 %-м раствором уксусной кислоты и пробы Шиллера. Вуль- воскопическая картина была характерной: белесоватость и атрофия малых половых губ, клитора, отёчность подслизистых и подкожных тканей, трещины, кровоподтёки, следы от многочисленных расчесов.
Диагноз у всех больных верифицирован на основании данных морфологического исследования биоптата вульвы в измененных тканей.
При оценке результатов лечения больных ХДЗВ, прежде всего, учитывали динамику клинических симптомов заболевания. Установлено, что у больных 1-й группы на фоне комплексной терапии с включением иммуномодулятора циклоферона клинические проявления ХДЗВ в виде зуда и жжения в аногенитальной области, сухости, тазовых болей, а также диспареунии и расстройств мочеиспускания редуцировались динамичнее, чем во 2-й группе (табл. 1).
Большое значение имеет оценка больными результатов проводимой терапии. Так, через месяц от начала лечения в 1-й группе улучшение отмечено пациентами в 30 % случаев, значительное улучшение - в 70 %, в то время как во 2-й группе соответственно в 60 и 30 %, а 6,7 % случаев во 2-й группе больные указали об отсутствии положительной динамики.
При оценке психофункционального статуса у больных ХДЗВ выявлены значительные изменения: типичной для большинства была устойчивая склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги, беспокойством, нервозностью. Большая часть обследованных женщин указывали на потерю интереса к жизни и работе, депрессию, участившиеся конфликты в семье, связанные с диспареунией.
Анализируя результаты тестирования по методике «САН», было выявлено достоверное снижение показателей по всем категориям («самочувствие» - 2,4 ± 0,1 балла, «активность» -3,1 ± 0,1 балла, «настроение» - 2,8 ± 0,1 балла), что свидетельствует о снижении подвижности, скорости и темпа протекающих функций, утомлении и падении работоспособности, изменении эмоционального состояния (табл. 2).
Таблица 1
Частота встречаемости (%) клинических симптомов ХДЗВ на 30-31 день от начала терапии в зависимости от метода лечения (М ± m)
|
Симптомы |
До лечения n = 60 |
1-я группа (традиционные методы в сочетании с циклофероном, n = 30) |
2-я группа (традиционные методы, n = 30) |
|
Зуд вульвы |
98 ± 0,2* |
35 ± ,78** |
70 ± 3,5 |
|
Жжение в аногенитальной области |
92 ± 0,9* |
40 ± 3,9** |
75 ± 1,8 |
|
Мучительные боли в области вульвы, связанные с мочеиспусканием |
91 ± 0,8* |
34 ± 3,49** |
60 ± 2,3 |
|
диспареуния |
34 ± 8,5* |
55 ± 3,5** |
37 ± 3,2 |
|
Сухость вульвы и влагалища |
86 ± 7,2* |
62 ± 4,2** |
78 ± 1,9 |
|
Расстройства мочеиспускания |
62 ± 6,1* |
45 ± 4,3** |
56 ± 4,2 |
|
Боли в области малого таза |
33 ± 4,2* |
15 ± 9,5** |
28 ± 5,8 |
Примечания:
* - различия достоверны (p < 0,05) при сравнении между пациентами до лечения и женщинами 1-й и 2-й групп.
** - различия достоверны (p < 0,05) при сравнении результатов между 1-й и 2-й группами.
Таблица 2
Показатели психофункциональной сферы (баллы) у больных ХДЗВ в зависимости от метода терапии (М ± m)
|
Рассматриваемые параметры |
До лечения |
1-я группа (циклоферон n = 30) |
2-я группа (традиционные методы, n = 30) |
|
|
Опросник САН |
Самочувствие |
2,4 ± 0,1* |
3,4 ± 0,08** |
3,1 ± 0,03 |
|
Активность |
3,1 ± 0,1* |
4,4 ± 0,6** |
2,8 ± 0,2 |
|
|
Настроение |
2,8 ± 0,1* |
4,6 ± 0,1** |
3,2 ± 0,6 |
|
|
Уровень депрессии («Шкала депрессии») |
16,20 ± 1,2* |
12,1 ± 0,5** |
10,1 ± 0,5 |
|
|
Уровень тревожности тест Спилберга Ханина |
Реактивная |
57,5 ± 0,2* |
46,3 ± 0,2** |
50,3 ± 0,2 |
|
Личностная |
56,1 ± 0,4* |
42,3 ± 0,2** |
48,3 ± 0,4 |
|
|
Уровень астении («Шкала астенизации») |
32 ± 0,8* |
76,4 ± 1,6** |
46,4 ± 1,2* |
|
Примечания:
* - различия достоверны (p < 0,05) при сравнении между пациентами до лечения и женщинами 1-й и 2-й групп.
** - различия достоверны (p < 0,05) при сравнении между 1-й и 2-й группами.
В результате проведенного исследования с использованием (CES-D) выявлены депрессивные расстройства, соответствующие показателям оценочной шкалы депрессии от 19 до 28 баллов, средний балл которых по шкале CES-D был равен 21,20 ± 1,20 и соответствовал легкой степени депрессии у половины (50 %) больных. У остальных пациенток, не имеющих симптомов депрессии, средний балл по шкале CES-D не превышал 19 и составил 8,41 ± 3,87. Результаты CES-D явились основанием для психиатрического консультирования 2 больных ХДЗВ, имеющих высокий уровень депрессии.
Уровень реактивной тревожности у 45 больных (75 %) в среднем составил 57,5 баллов (высокая реактивная тревожность), уровень личностной тревожности у 51 пациентки (85 %) был 56,1 балл (высокая личностная тревожность). При оценке астении выявлена высокая степень выраженности астенического синдрома в 65 % случаев, умеренная степень выраженности - в 35 %.
Таким образом, важнейшими проблемами пациенток с ХДЗВ явились беспокойство по поводу прогноза заболевания, неуверенность в благоприятном исходе, канцерофобия и собственные ощущения: постоянное чувство жжения, дискомфорта, зуда в области вульвы, тазовые боли и т.д. При этом значительное ухудшение качества жизни отмечалось у женщин с более длительным анамнезом заболевания. Подобная зависимость выявлена и при других гинекологических заболеваниях [1,4].
Основными факторами, ухудшающими психологическую сферу КЖ, являлись показатели шкал «эмоциональное функционирование» и «социальное функционирование», низкие значения по которым выявлены в 80 и 62,5 % случаев соответственно.
Сравнительная оценка показателей качества жизни больных ХДЗВ, проведенная в динамике через 30 дней, проиллюстрирована на диаграмме. Численные значения были получены путем суммации произведений Z-критерия SF-36 и весовых коэффициентов для получения общей балльной характеристики SF-36. Суммировались значения, характеризующие соответственно каждый из 8 компонентов опросника SF-36 для психического и физического здоровья, в результате получали общее значение каждого компонента и соответственно его изменение. Полученные данные можно рассматривать как абсолютную числовую характеристику каждого из 8 компонентов SF-36 без разделения на психическое и физическое здоровье.|
Результаты тестирования обследованных женщин с ХДЗВ на основе опросника «Качество жизни» до и после лечения |
Настоящие данные получены в результате сложения произведений «Z-критерий * весовой показатель» из формул для расчета физического и психического компонентов здоровья и умножения получившихся результатов на 10, что отображает абсолютные численные характеристики каждого из параметров SF-36 без перевода в баллы.
Повышение КЖ после базисной патогенетической терапии отмечено по шкалам физического функционирования (PF), ролевых ограничений вследствие физических проблем (RP), восприятия общего состояния здоровья, энергичности/жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (RE), психического здоровья (MH). Однако, в 1-й группе, где лечение было дополнено циклофероном, положительная динамика была более выраженной, а показатели качества жизни пациенток с ХДЗВ достоверно отличались от группы больных, получавших традиционную терапию. Необходимо подчеркнуть, что восстановление параметров КЖ и психофункциональных показателей у больных 1- й группы четко коррелировало с клиническим улучшением.
Также было установлено, что у пациентов 1-й группы показатели «САН» были значительно выше, чем у больных 2- й группы. При оценке параметров, отражающих показатели психофункционального статуса, отмечено снижение уровня тревожности, депрессии, астенического синдрома на фоне проводимой терапии в обеих обследуемых группах, однако у пациентов 1-й группы (циклоферон) динамика изучаемых параметров была более благоприятной.
Выводы
- Формирование патологического процесса при ХДЗВ характеризуется значительным снижением качества жизни больных и дисбалансом психофункциональных показателей с ухудшением физического, психологического здоровья, социального функционирования.
- Параметры качества жизни и психофункциональные показатели могут быть использованы для объективной оценки клинической эффективности циклоферона при лечении ХДЗВ на фоне базисной терапии.
- Включение в комплексное лечение больных ХДЗВ циклоферона позволяет существенно ускорить наступление ремиссии, что сопровождается повышением качества жизни больных и улучшением психофунк- цонального состояния.
Рецензент -
Мильцын А.С., д.м.н., доцент, зам. главного врача МУЗ «ГКБ №8», г. Саратов. Работа поступила в редакцию 06.06.2011.