Существует большое количество способов как комплексного, так и симптоматического лечения дисфункциональных синдромов. К сожалению, довольно часто конечные результаты лечения не всегда эффективны. Согласно литературным данным, для лечения смещений мениска используется хирургическое, медикаментозное, ортопедическое, комплексное лечение.
Хирургический способ лечения вывиха мениска [8] называется «менископексия». Авторы хирургическим путем вскрывали капсулу сустава, отсекали образовавшиеся спайки, выпрямляли мениск и рассекали верхний пучок латеральной крыловидной мышцы, непосредственно переходящий в мениск. Далее лавсановой нитью подшивали переднее и заднее брюшко мениска к капсуле сустава и мыщелку.
Другой хирургический способ лечения вывиха мениска [9] заключался в артроско- пической «менискэктомии» дегенеративно измененного хряща и удаление его из полости сустава. В связи с особенностями анато- мо-топографического расположения ВНЧС, оперативные вмешательства нередко дают серьезные осложнения: некосметичные шрамы, гематомы, повреждения лицевого нерва, и околоушной слюнной железы, рецидив заболевания.
В последние два десятилетия популярным способом лечения вывиха мениска ВНЧС стал артроцентез с внутрисуставным лизисом и лаважем [3, 10]. При этом раствор глюкокортикостероида (дипроспана) и раствор натрия гиалуроната (остенил) вводили в верхний этаж суставной полости. Однако этот способ лечения вывиха мениска ВНЧС травматичен и небезопасен.
Одним из направлений в лечении вывихов мениска явилось применение различных капп. Авторы [4, 7] предложили репо- зиционную шину, выдвигавшую нижнюю челюсть вперед и способствующую поддержанию нормального соотношения головки нижней челюсти и суставного диска при его смещении. Каппы не всегда обеспечивали положительный результат лечения вывихов мениска ВЧНС, так как они не ограничивали вертикальные, сагиттальные и трансвер- зальные движения нижней челюсти. Больные не всегда могут пользоваться каппой, покрывающей небо; у них плохая фиксация; рано прерывают лечение, не пользуясь каппой, поскольку она съемная.
Для лечения легковправимого вывиха мениска [2] предложено использовать несъемную ограничивающую шину, которая удерживает мениск на головке нижней челюсти в физиологическом положении и обеспечивает ограничение движений нижней челюсти в трансверзальном и вертикальном направлении. Ограничивающей шиной пользуются от четырех до шести месяцев. Недостатками этого метода лечения является то, что конструкция шины создаёт трудности при контрольном обследовании ВНЧС в процессе лечения; для расслабления жевательной мускулатуры и снятия спазма дополнительно используется медикаментозное лечение (мидокалм, сонопакс, сибазон, элениум); шина фиксируется сразу после вправления мениска, без учета воспалительных явлений (сино- вит) в ВНЧС, что может привести к анки- лозированию в нижнечелюстных суставах; применяемое традиционное физиотерапевтическое лечение не всегда давало положительные результаты.
При этом важную роль в общем комплексе защитных реакций организма в ответ на воспаление играют про- и противовоспалительные цитокины [1, 5], что обусловливает целесообразность оценки параметров цито- кинов и Р-эндорфина в качестве критериев эффективности проводимой терапии.
В литературе мы не встретили сведений по применению ТЭС-терапии в комплексном лечении больных с легковправимым вывихом мениска ВНЧС в сочетании с привычным вывихом или подвывихом нижней челюсти, что послужило основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения дисфункциональных синдромов в сочетании с легко вправимым вывихом мениска ВНЧС путем включения в комплексное лечение ТЭС-терапии.
Для достижения цели мы поставили перед собой следующие задачи: провести иммунологический мониторинг и оценить баланс про- и противовоспалительных ци- токинов и Р-эндорфина у больных с легко- вправимым вывихом мениска в сочетании с привычным вывихом или подвывихом нижней челюсти при лечении традиционной терапией (ТТ) и с включением в комплексное лечение ТЭС-терапии, снять воспаление в ВНЧС и болевой синдром без применения медикаментозной терапии; устранить гипермобильность суставной головки в ВНЧС и фиксировать мениск в физиологическом положении; создать безопасный нетравматичный метод лечения; сократить срок реабилитации больных.
Материалы и методы исследования
Исследования проведены у 88 больных с лег- ковправимым вывихом мениска в сочетании с привычным вывихом или подвывихом нижней челюсти в возрасте от 18 до 75 лет. Основная группа включала 46 (52,3 %) больных, из них 40 (87 %) женщин и шесть мужчин (13 %), которых лечили с применением ТЭС-терапии. Группа сравнения составляла 42 (47,7 %) больных, из них 39 (92,9 %) женщин и трое мужчин (7,1 %), которым провели ТТ с применением медикаментозных препаратов и известных физиотерапевтических методов лечения. Контрольная группа составляла 10 практически здоровых людей без патологии в ВНЧС. Иммунологическое исследование крови на уровень сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов IL-1 р, IL-6, IL-10 и Р-эндорфина проводили на анализаторе ANTHOS (Австрия) с использованием соответствующих тест- наборов «Вектор-Бест», Новосибирск; PENINSULA LABORATORIES, LLC (США). Забор крови у больных осуществляли из локтевой вены до лечения, на 3-й, 6-й и 9-й день. ТЭС-терапию проводили при помощи аппарата «Трансаир-01» (г. Санкт-Петербург). Первый сеанс ТЭС-терапии длился не более 30 мин, при силе тока 0,5 мА. Последующие сеансы по 40 мин. Силу тока с каждым сеансом увеличивали на 0,3 мА. К десятому сеансу ТЭС-терапии силу тока доводили до 3 мА.
Лечение привычного вывиха или подвывиха нижней челюсти в сочетании с легковправимым вывихом мениска ВНЧС осуществляли путем комплексного воздействия на ВНЧС.
После клинического обследования и проведения МРТ ВНЧС для уточнения диагноза вывиха мениска в сочетании с привычным вывихом или подвывихом нижней челюсти, синовита ВНЧС, на первом этапе больному мануально вправляли мениск и назначали комплексное лечение, которое включало десять сеансов ТЭС-терапии для расслабления жевательной мускулатуры, снятия спазма латеральной крыловидной мышцы, устранения болевого синдрома, снятия воспаления в ВНЧС, а также назначали миогимнасти- ческие упражнения. После исчезновения патологических симптомов, достижения свободного движения в ВНЧС, на втором этапе больному изготавливали ограничивающий аппарат нашей конструкции (Патент на изобретение № 2149601) и фиксировали на одной коронке верхней и одной коронке нижней челюсти, жевательной группы зубов на стороне вывиха мениска. При этом нижнюю челюсть фиксировали в конструктивном прикусе, когда при широком открывании и закрывании рта хруст, щёлканье, блокирование в ВНЧС отсутствовали и мениск находился на головке нижнечелюстного сустава. Больной пользовался аппаратом один-три месяца. За это время мениск укреплялся и фиксировался в физиологическом положении на суставной головке, укреплялся мышечно-связочный аппарат, восстанавливалась синхронность сокращения парных жевательных мышц. Результаты лечения контролировали на основании клинического, иммунологического обследования, данных магнитно-резонансной томографии.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ отдаленных результатов проведенного комплексного лечения и отдаленных результатов лечения больных с легко- вправимым вывихом мениска в сочетании с привычным вывихом и подвывихом нижней челюсти несъемным ограничивающим ортопедическим аппаратом нашей конструкции с применением ТЭС-терапии показал высокую эффективность применения данной методики в клинической практике, в отличие от ранее известных методов лечения этой патологии ВНЧС.
Исследование содержания концентрации Р-эндорфина в периферической крови больных основной клинической группы и практически здоровых людей показало, что до лечения имела место тенденция к увеличению данного показателя (1,66 ± 0,14 пкг/мл против 1,51 ± 0,17 пкг/мл в контроле). При этом на фоне ТТ на третий и шестой день наблюдалось достоверное возрастание концентрации Р-эндорфина в среднем на 65 %, тогда как на девятый день наблюдения имело место снижение данного показателя относительно исходного уровня до контрольных пределов (таблица).
Изменение содержания β-эндорфина, пкг/мл, и цитокинов, пкг/мл, у пациентов с вывихом мениска ВНЧС на фоне ТЭС-терапии (М ± м,р)
|
Группа |
β-эндорфин |
IL-1 в |
IL-6 |
IL-10 |
|
До лечения |
1,66 ± 0,14 |
16,16 ± 1,21* |
50,57 ± 3,76* |
1,43 ± 0,18* |
|
3-й день ТЭС |
1,83 ± 0,14 |
10,03 ± 0,98*Л |
36,38 ± 2,17*Л |
1,61 ± 0,11*Л |
|
6-й день ТЭС |
2,45 ± 0,18*Л |
6,83 ± 0,54*Л |
10,81 ± 1,10*Л |
2,02 ± 0,18* |
|
9-й день ТЭС |
2,67 ± 0,24*Л |
6,18 ± 0,65 |
8,47 ± 0,65*Л |
3,72 ± 0,39*Л |
|
3-й день ТТ |
2,33 ± 0,18* |
7,17 ± 0,96* |
19,77 ± 2,17* |
10,31 ± 0,98* |
|
6-й день ТТ |
2,67 ± 0,19* |
16,56 ± 1,12*Л |
47,67 ± 5,02*Л |
9,97 ± 1,12*Л |
|
9-й день ТТ |
1,72 ± 0,16Л |
87,66 ± 4,29*Л |
155,04 ± 21,21Л* |
1,09 ± 0,18*Л |
|
Контроль |
1,51 ± 0,17 |
5,23 ± 0,65 |
4,35 ± 0,38 |
5,69 ± 0,65 |
Примечания:
* - достоверность отличий от контроля; ^ - достоверность отличий от уровня показателя до лечения; ТЭС - ТЭС-терапия; ТТ - традиционная терапия.
Между тем проведение ТЭС-терапии приводило к отчетливому прогрессирующему увеличению продукции Р-эндорфина с наиболее высоким их уровнем на девятый день наблюдения (2,67 ± 0,24 пкг/мл) как относительно контроля (1,51 ± 0,17 пкг/мл), так и по отношению к исходному уровню (1,66 ± 0,14 пкг/мл).
Анализ провоспалительных цитокинов (IL-1P и IL-6) свидетельствовал о значительном их возрастании при вывихе мениска до лечения (в 3 раза и в 12 раз соответственно). В ранние сроки наблюдения на третий день выявлено достоверное снижение показателей как при ТТ, так и при ТЭС-терапии, однако, после ТЭС-терапии наблюдалось дальнейшее уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов, а на фоне ТТ имело место их дальнейшее существенное и прогрессирующее возрастание (см. таблицу). Содержание противовоспалительного IL-10 в клинической группе обследуемых до лечения оказалось в четыре раза ниже, чем в контроле. Несмотря на то, что в ранние сроки оценки эффективности ТТ на третий и шестой день его концентрация существенно возрастала, на девятый день наблюдалось резкое снижение концентрации IL-10 до уровня, достоверно более низкого, чем в контроле и уровня такового у пациентов с вывихом мениска до лечения (см. таблицу).
Проведено лечение у 46 больных с легковправимым вывихом мениска в сочетании с привычным вывихом или подвывихом нижней челюсти. Получен стойкий терапевтический эффект без патологических симптомов в ВНЧС у 43 больных, у трёх сохранилось глухое щелканье в пораженных суставах.
Таким образом, наблюдаемая клиническая эффективность ТЭС-терапии сопровождалась увеличением продукции Р-эндорфина и позитивными иммуномоду- лирующими эффектами в виде снижения концентрации провоспалительных цито- кинов (IL-1P, IL-6) и увеличением - противовоспалительного IL-10; применение ТЭС-терапии позволяет снять воспаление, спазм латеральной крыловидной мышцы, болевой синдром в ВНЧС без применения медикаментозной терапии; применение нового несъемного ограничивающего аппарата нашей конструкции позволяет устранить гипермобильность суставных головок в ВНЧС, фиксировать мениск в физиологическом положении, создать безопасный, нетравматичный метод лечения; сократить срок лечения на 45-50 %, а в целом - повысить эффективность комплексного лечения легковправимого вывиха мениска ВНЧС в сочетании с вывихом или подвывихом нижней челюсти.
Рецензенты:
- Гайворонская Т.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии ГОУ ВпО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Краснодар;
- Колесникова Н.В., д.б.н., профессор, заведующая ЦНИЛ ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 08.06.2011.