Подходы к изучению качества жизни при различных заболеваниях имеют необходимые временные оценочные интервалы: ближайшие и долгосрочные показатели качества жизни. Анализ ближайших параметров в основном базируется на субъективных ощущениях пациента. В этой категории рассматриваются симптомы заболевания, жалобы, временная утрата трудоспособности, которые определяют краткосрочное снижение качества жизни. Оценка долгосрочных показателей зависит от выживаемости пациентов и частоты необходимых госпитализаций. При этом анализируются симптомы и жалобы, влияющие на отдаленный прогноз заболевания (скорость прогрессирования процесса, стойкая утрата трудоспособности, уменьшение продолжительности жизни, потеря социальной активности, зависимость от лекарств или постоянного медицинского контроля и др.) [8].
Для оценки КЖ в клинических и попу- ляционных исследованиях целесообразно выделять 3 основных компонента, характеризующих медицинские аспекты качества жизни:
- Функциональные способности - это возможность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную, эмоциональную функции, достигать экономической обеспеченности;
- Восприятие - это взгляды и суждения человека о ценностях указанных выше компонентов, восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия, удовлетворенности жизнью;
- Симптомы и их последствия - они являются следствием основного или сопутствующих заболеваний, снижаются или исчезают в результате вмешательства, могут появляться из-за побочного действия лекарств или прогрессирования процесса [1].
Важно понимать, что с помощью анализа КЖ оценивается не степень нарушений, а то, как человек переносит заболевание. Изучение КЖ может показать улучшение эмоционально-психологического, социального и физического статуса пациента, но при этом заболевание не регрессирует и даже может значительно прогрессировать. Таким образом, многие специалисты считают функциональное состояние индикатором качества жизни, однако его следует рассматривать, как способность индивидуума в данное время выполнять задание или функцию, которые должны иметь конкретный результат [3].
Традиционно критериями эффективности лечения в клинических исследованиях являются физикальные данные и лабораторные показатели. Несмотря на то, что стандартные медико-биологические параметры часто являются основными критериями эффективности лечения в клинических исследованиях, они не отражают самочувствия больного и его функционирования в повседневной жизни. При определенных заболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателем здоровья [10].
Цель исследования. Установить зависимость между тяжестью заболевания и уровнем качества жизни у госпитализированных больных ВП и оценить клинико- экономическую эффективность терапии.
Материал и методы исследования
Общепризнанно, что КЖ является многомерным понятием и отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного. КЖ больного характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения. В некоторых случаях это понятие включает также экономические и духовные аспекты функционирования больного.
В настоящее время КЖ больного является важным, а в ряде случаев основным, критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях, поэтому следует уделять серьезное внимание методам его оценки и анализа. Нами использовалась методика исследования качества жизни (International Society for Quality of Life Research -ISOQOL), которая прошла научную экспертизу и является общепризнанной.
Наиболее известные опросники для исследования КЖ больных представлены в таблице.
Неспецифические опросники для исследования качества жизни
Название опросника
- Опросник оценки качества жизни Европейской группы изучения качества жизни (EUROQOL - EuroQOL Group)
- Краткая форма оценки здоровья (Medical Outcomes Study-Short Form [MOS-SF 36]) - 8 шкал, 36 вопросов
- Индекс общего психологического благополучия (Psychological General Well-Being Index) Профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile) - 12 категорий, 136 вопросов
- Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile) - 6 параметров оценки переживаний, 38 вопросов; 7 параметров оценки повседневной жизни, 7 вопросов
- Шкала беспокойства и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale [HAD]); Индекс благополучия (Quality of Well- Being Index [QWBI])
- Опросник здоровья Мак Мастера (McMaster Health Index Questionnaire [MHIQ])
- Опросник детского здоровья (Child Health Questionnaire [CHQ])
- Опросник оценки качества жизни в педиатрии (PedsQL)
- Обобщенная шкала оценки качества жизни (Overall Quality of Life Scale)
- Индекс качества жизни (Quality of Life Index)
Основными составляющими, которые подлежат изучению при развитии заболевания и оценке эффективности его лечения, являются физическое, психологическое и социальное благополучие больного. Полученные результаты стали основой для выработки рекомендаций по стандартизации методов лечения, опирающихся на показатели КЖ пациентов, и реализации принципов доказательной медицины в клинической практике [2, 6].
Острые и хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) сопровождаются нарушением толерантности к физической нагрузке, обусловленным длительной тканевой гипоксией. Палитра нарушений у больных достаточно разнообразна - это дефицит энергии, снижение жизнеспособности, ощущение беспокойства, возрастание зависимости от других людей и ряд других психологических и социальных проблем, включая утрату трудоспособности. Исследование КЖ при острых и ХНЗЛ дает важную дополнительную информацию о влиянии заболевания и лечения на состояние больного [4, 5].
Сравнение показателей с таковыми у здоровых обследованных позволяет оценить выраженность влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного, помогает расширить круг стандартных параметров оценки результативности терапии и более точно и обоснованно судить об эффективности проводимого лечения.
Острые и хронические необструктивные заболевания легких (НЗЛ) относятся к прогрессирующим заболеваниям и, как правило, сопровождаются выраженным снижением показателей КЖ. Исследование КЖ у данной категории больных позволяет оценить как позитивные результаты терапии, так и ее побочные эффекты [7, 9].
Сравнивая показатели КЖ у больных НЗЛ с таковыми у здоровых, нами получены представления о характере и выраженности влияния заболевания на физический, психологический и социальный статусы больного. Результаты исследования КЖ свидетельствуют о том, что по сравнению с общей популяцией у больных НЗЛ более низкий уровень энергии, физической активности и более выражены нарушения сна [6].
Контрольную группу составили 75 человек из репрезентативной выборки населения г. Владивостока, которая соответствовала по полу и возрасту группе больных с внебольничной пневмонией (ВП).
КЖ оценивали с помощью опросника SF-36. Больные самостоятельно заполняли опросник SF-36 в следующих точках:
- в момент поступления в стационар, в острой фазе заболевания - до начала лечения (1-я точка);
- через 21 день после начала лечения в фазе ранней реконвалесценции (2-я точка);
- через 2 месяца после начала лечения в фазе ремиссии (3-я точка).
Результаты исследования и их обсуждение
Приведем результаты изучения качества жизни у 75 больных ВП и здоровых людей, полученные в ходе нашего исследования.
Среди больных преобладали мужчины (69,3 %), средний возраст составил 44 ± 0,6 года, жизненная емкость легких - 56,3 ± 14,8 %, объем форсированного выдоха за 1 с - 49,7 ± 6,9 % (от должных величин). Все больные поступили на стационарное лечение в острой фазе заболевания. Во время пребывания в клинике все пациенты получали стандартную терапию: антибиотики, отхаркивающие препараты, бронхоли- тики, ингаляционные бронходилятаторы.
Изучение показателей качества жизни в динамике (до начала лечения, в периоде обострения и в ходе лечения) позволило выявить ряд закономерностей (рис. 1).
|
Рис. 1. Показатели качества жизни больных внебольничной пневмонией (по оси абсцисс - шкала опросника SF-36, по оси ординат - сумма в баллах) |
Как видно из представленных данных, самыми низкими показателями КЖ по всем шкалам опросника были до начала лечения; в большей степени страдали показатели ролевого функционирования (РФФ - 32,4 ± 5,4 балла, ФФ - 38,2 ± 5,6 балла, РЭФ - 42,4 ± 5,7 балла), в меньшей - относящиеся к психологическому компоненту здоровья (СФ - 44,7 ± 5,7 балла, ПЗ - 58.1 ± 5,7 баллов).
Через 21 день после начала лечения статистически значимо улучшались все показатели качества жизни (р < 0,01). В наибольшей степени положительная динамика была характерна для шкал РФФ (увеличение в 2 раза) и РЭФ (увеличение в 1,5 раза). В целом показатели шкал физического компонента здоровья (ФФ, Б, РФФ) на 21-й день лечения существенно улучшились и не уступали параметрам психологического здоровья, за исключением шкалы 03 (этот показатель был самым низким - 53.2 ± 5,7 балла).
Через 2 месяца после начала лечения показатели КЖ сохраняли тенденцию к улучшению. Статистически значимые изменения по сравнению с предыдущей точкой обследования получены по всем шкалам (р < 0,01; по шкале ПЗ -р < 0,05), кроме шкалы ОЗ.
Таким образом, в процессе лечения происходило достоверное улучшение всех параметров качества жизни. В большей степени на фоне терапии улучшались показатели ролевого функционирования (РФФ и РЭФ), которые через 2 месяца после начала лечения достигли максимального значения (соответственно 92,1 ± 3,1 и 89,3 ± 3,5 балла), а также показатель шкалы ФФ (увеличился в 1,8 раза). В меньшей степени положительная динамика касалась показателя 0З, который через 21 день и через 2 месяца лечения оставался самым низким среди всех параметров качества жизни.
С целью оценки выраженности изменений сравнивали показатели КЖ больных с таковыми в контрольной группе. При активной фазе ВП показатели КЖ оказались существенно ниже, чем в контрольной группе (различия статистически достоверны по всем шкалам).
Как видно из данных рис. 2, у больных в большей степени страдало ролевое функционирование (РФФ и РЭФ), (по оси абсцисс - шкала опросника SF-36, по оси ординат - сумма в баллах).
В процессе лечения существенно улучшалось ролевое, психологическое и социальное функционирование больных. Так, через 2 месяца после начала лечения показатели шкал Ж, ПЗ, СФ и 0З становились соизмеримыми с таковыми у здоровых, а ролевое функционирование, особенно показатель РФФ, были выше, чем в контроле (р < 0,05). Тем не менее показатель ФФ и через 2 месяца оставалея ниже популяцион- ной нормы (соответственно р < 0,01).
Таким образом, исследование КЖ больных ВП с помощью общего опросника SF-36 выявило значительное снижение всех показателей в активной фазе заболевания: в большей степени страдало ролевое функционирование (РФФ и РЭФ); показатели физического здоровья в целом были хуже, чем психологического. При сравнении с контрольной группой установлено, что заболевание ухудшает КЖ больных, оказывая влияние на все сферы жизнедеятельности - физическое, эмоциональное, ролевое, психологическое, социальное функционирование. Через 2 месяца стандартной терапии значительно улучшился ряд параметров КЖ, и только показатель физического функционирования оставался ниже, чем в контрольной группе.
Рис. 2. Показатели качества жизни у больных внебольничной пневмонией в сравнении с контрольной группой
Таким образом, индивидуальный мониторинг КЖ необходимо проводить до начала лечения, на протяжении лечения, а также на этапах ранней и поздней реабилитации. Здесь имеет место прогностическое значение результатов оценки КЖ. Результаты, полученные до лечения, дают ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании того или иного метода лечения и таким образом помогают в выборе правильной тактики ведения пациента. Оценка КЖ позволяет врачу вести постоянный контроль в ходе заболевания и при необходимости проводить коррекцию терапии.
Итак, основными направлениями современной медицины, где может применяться оценка КЖ, являются: во-первых, качественный индивидуальный мониторинг состояния пациента; во-вторых, разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; в-третьих, разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины; в-четвертых, разработка реабилитационных программ; в-пятых, экспертиза новых методов лечения; в-шестых, проведение социально-медицинских по- пуляционных исследований с выделением групп риска и обеспечением динамического наблюдения за группами риска и оценка эффективности профилактических программ; в-седьмых, экономическое обоснование методов лечения с учетом показателей «цена - качество», «стоимость - эффективность».
Рецензенты:
- Ежов С.Н., д.м.н., профессор кафедры социологии и социальной психологии Тихоокеанского государственного экономического университета, г. Владивосток;
- Кику П.Ф., д.м.н., профессор, зам. директора по научной и лечебной работе НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения РАМН - Владивостокский филиал учреждения РАМН Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания; г. Владивосток.