Между тем диоксины и родственные им соединения имеют широкое распространение на различных производствах и в объектах окружающей среды. Практически каждый человек в той или иной степени контактирует с диоксинами и диоксиноподобными веществами. Эти соединения образуются в качестве побочных примесей в многочисленных производствах на основе хлор-бром-органического синтеза, в производстве полимерных материалов, целлюлозно-бумажной продукции, в металлургии, различных процессах копчения, сжигания и т.д.
Многочисленные источники образования диоксинов и родственных им соединений привели к загрязнению объектов окружающей среды и человека и, в силу своей химической устойчивости, имеют свойство накапливаться в них. Поэтому диоксины абсолютным большинством ученых рассматриваются как глобальные супертоксиканты [1, 2, 3, 4].
Широкий контакт населения на работе и в быту с диоксинами и родственными им соединениями, с одной стороны, и достаточно частая встречаемость вульгарных угрей, с другой стороны, определяют необходимость дифференциации клинических признаков угрей, этиологически обусловленных воздействием этих супертоксикантов, с целью ранней диагностики профессионального заболевания, назначения адекватного лечения, профилактики и мер социальной защиты.
В литературе данные о действии 2, 3, 7, 8-тетрахлордибензо-n-диоксина (ТХДД) и его аналогов на людей единичны, они носят эпизодический характер, и до сих пор отсутствует однозначное описание клиники отравления этими соединениями. Признавая хлоракне обязательным специфическим признаком действия диоксинов на организм, в литературе не имеются данные, как его отличить от обычных угрей. Известным способом диагностики кожных проявлений диоксина являются указания, имеющиеся у Passi S. с соавторами [5]. Однако эти признаки малочисленны (всего 4 признака), требуют морфологических, биохимических исследований и определения присутствия самого ТХДД в липидах кист. Эти методы трудоемки, требуют дорогостоящего оборудования и реактивов, а анализы на определение ТХДД вообще в России выполняются в единичных лабораториях и практически не доступны для большинства лечебно-профилактических учреждений. Установление характерных клинических признаков хлоракне является важным аспектом диагностики диоксиновых поражений.
Уфимским НИИ медицины труда и экологии человека (в прошлом УфНИИ гигиены и профзаболеваний) с 1965 года ведется динамическое наблюдение за закрытой когортной группой лиц (128 человек) - рабочих производства 2,4,5Т, одномоментно заболевших хлоракне. Результаты многолетних исследований (1965 - 2006гг.) за когортой и рабочих других химических, нефтехимических производств позволили выделить наиболее характерные, информативные и отличительные признаки хлоракне.
Хлоракне - хлорные угри. Первые признаки заболевания кожи проявляются в зависимости от дозы, длительности контакта, индивидуальной чувствительности. Средняя первоначальная экспозиция 2, 3, 7, 8 ТХДД для рабочих производства 2,4,5Т, установленная расчетным методом составляла более 12000 nг/г липидов крови с пиковым значением до 80000 nг/г липидов [6]. При таком уровне экспозиции хлоракне у некоторых рабочих проявилось уже через 2-3 недели после контакта. У большинства акне появились в сроки от 2 до 6 месяцев от начала контакта.
На открытых участках тела - лице, шее, кожа становится сухой, отмечается шелушение, зуд, периодическое покраснение. Со временем появляются мелкие угревидные элементы, группирующиеся вскоре в очаги. Вначале сыпь располагается у наружных углов глаз, в скуловой области щек, на ушах, за ушами, симметрично с обеих сторон. Хлоракне характеризуется наличием комедонов, имеющих вид черных точек, закупоривающих устья волосяных фолликул желтоватого цвета с пузырьками-кистами от 1 до 10 мм в диаметре. При значительном распространении сыпи на теле одновременно присутствуют акнеформные папулы фолликулярного характера, милиум, комедоны, мелкие кисты и атеромы, которые нередко сливаются в очаги и приобретают серовато-грязный оттенок. Может присоединиться воспалительный процесс с последующим формированием пустул, пиодермии, фолликулов и холодных абсцессов. Течение хлоракне длительное и медленное, трудно поддающееся лечению. Временное прекращение контакта с диоксином не приводит к улучшению состояния кожи, а у многих процесс даже прогрессирует, что указывает на кумулятивный характер действия токсиканта. По степени выраженности клинической картины заболевания кожи можно выделить легкое, умеренно выраженное и резко выраженное течение.
1. Резко выраженное течение болезни характеризуется обильным хлоракне, кист на фоне воспалительного процесса. Кожа приобретает грязно-серый цвет. Обильное высыпание черных и белых угрей, фолликулов на лице, шее, затылке, ушных раковинах, груди, бедрах, наружных половых органах. Кожа участками пигментирована, далеко зашедший процесс приводит к обезображиванию лица, увеличению размеров ушных раковин и мочек уха, появлению ограниченных отеков кожи, изъязвленных участков и образованию рубчиков. При этом отмечается зуд, жжение, болезненность. У больного выявляется резкая астенизация, склонность к депрессии, нарушения со стороны печени, поджелудочной железы, вегетативно-сосудистые расстройства симпатико-адреналового характера. В крови отмечается умеренная лейкопения, эозинофилия, гиперлипидемия, угнетение клеточного и гуморального звена иммунитета.(7) .
Диагностика достигается клинико-функциональным обследованием больного и сравнительным анализом полученных данных с клиническими признаками вульгарных (юношеских) угрей.
Дифференциальная диагностика:
|
Хлоракне |
Вульгарные акне |
|
Развиваются в любом возрасте |
Возникают преимущественно в юношеском и молодом возрасте |
|
Локализуются вокруг глаз, в подмышечных, паховых областях, на половых органах |
Не характерно, чаще локализуются на лбу, висках, подбородке |
|
Сопровождаются продуктивными процессами (гиперкератоз, папулы, бляшки, узелки, бородавчатые образования) |
Как правило, отсутствуют |
|
Как правило, сочетаются с мейбомитом |
Не характерно |
|
Наличие пигментации |
Отсутствует |
|
Снижение УФО чувствительности |
Положительный эффект при УФО-облучении |
|
Кожные проявления носят полиморфный характер |
Высыпания имеют вид угрей |
|
Зуд, жжение, гиперемия кожи, как правило, предшествует высыпаниям |
Присоединяются только при запущенных формах угрей |
|
Могут появиться признаки токсической меланодермии |
Всегда отсутствуют |
|
Воспалительный характер приобретается только в запущенных случаях |
Всегда сопровождается воспалительным процессом |
|
Люминесценция выявляет коричнево-аспидную пигментацию, серебристое свечение устья фолликулов |
Отсутствуют |
|
Нарушение общего состояния (недомогания, похудание, утомляемость и т.п.) |
Очень редко, только при запущенных, генерализованных воспалительных процессах |
|
Наличие ранних признаков общей интоксикации организма |
Отсутствуют |
|
Развернутая картина клиники интоксикации хлорорганическими соединениями |
Отсутствуют |
|
Морфологически - метаплазия эпителия сальных желез, вплоть до атрофии |
Повышение активности эпителия сальных желез с гиперсекрецией |
|
Исчезают липиды сальных желез |
Всегда присутствуют липиды сальных желез |
Помимо перечисленных изменений кожи может появиться гиперемия кожи с последующей пигментацией участков кожи, что характерно для начальных проявлений токсической меланодермии. Следует в обязательном порядке учесть наличие массового одномоментного и однотипного характера заболевания; частоту (распространенность) однотипных кожных проявлений у лиц одной и той же профессии, на одном или схожем технологическом процессе; наличие контакта с диоксинсодержащими соединениями.
При наличии технических возможностей следует провести анализы, рекомендуемые Passi S. - определить состав липидов кист и комедо. В случае хлоракне липиды сальных желез отсутствуют полностью. Определяются лишь липиды эпидермального происхождения - стеролы и их эфиры, в основном холестерин. В случае вульгарных угрей выявляются липиды сальных желез - эфирные производные парафинов. И при доступности производства анализа следует выявить ТХДД в липидах кист и/или комедоподобных образованиях. В вульгарных угрях естественно ТХДД отсутствуют.
Таким образом, указанные клинические и функционально-диагностические признаки легко доступны и распознаваемы квалифицированным врачам общей практики, дерматологам, профпатологам. Способ позволяет достаточно быстро определить точный диагноз даже в ранних, начальных стадиях интоксикации, принять своевременно профилактические и лечебные меры, трудоустроить пострадавшего вне контакта с диоксином и родственными им соединениями.
Следует добавить, что предложенный способ выявления диоксинозависимого генеза, благодаря демонстративному характеру кожных поражений, особенно на лице, позволяет считать его достаточно чувствительным и надежным тестом (маркером) для раннего распознавания присутствия диоксинов в среде обитания, т.е. как один из тестов экологического мониторинга, и использовать его для диагностики диоксино- и экологически обусловленных нарушений здоровья.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Беляев Е.Н. О гигиенических аспектах проблем загрязнений окружающей среды диоксинами и их нормирование в воде и продуктах питания // Экологический вестник России. - 1992. - № 2. - С.3-8.
- Бессонова М.П., Власова А.В., Гордов А.М. и др. Диоксины и их опасность для здоровья человека. - М.: Обзор. - 1992. - 160с.
- Высочин В.И. Диоксин и родственные соединения // Аналитический обзор. - Новосибирск, 1989. - 153с.
- Федоров Л.А. Диоксины как экологическая опасность (ретроспектива и перспективы) / Под ред. В.В. Онаприенко. - М.: Наука. - 1993. - 265с.
- Pass S., Nazzaro-Perro M., Boniforti L., Gianotti F. // Br. I. Dermatol. - 1981. - V. 105. - P.137-143.
- Амирова З.К., Круглов Э.А. Ситуация с диоксинами в Республике Башкортостан. - Уфа, 1998. - 116с.
- Медико-биологические последствия диоксинов / Под ред. Л.М. Карамовой. - Уфа: Гилем. - 2002. - 247с.