Токсикоз I половины беременности остается одной из наиболее важных проблем акушерства. Его частота не имеет тенденции к снижению и достигает 22-28 % [1, 5, 6, 7].
До настоящего времени остаются в значительной мере неизученными состояние процессов липопероксидации при токсикозе I половины беременности и их роль в патогенезе основных клинических проявлений данной патологии. Между тем, как известно, избыточное образование свободных радикалов приводит к дестабилизации биологических мембран клеток различных органов и тканей, в частности, печени, и соответственно может явиться одним из ведущих факторов нарушения ее детоксицирующей функции.
Цель исследования - изучение взаимосвязи тяжести клинических проявлений заболевания, интенсификации процессов липопероксидации и аутоинтоксикации у беременных с токсикозом I половины различной степени тяжести, оценка влияния плазмафереза на изученные метаболические показатели.
Материалы и методы исследования
В группу наблюдений вошли 120 пациенток с токсикозом I половины беременности со сроком гестации от 5 до 16 недель, находившиеся на стационарном лечении в МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса с 2009 по 2011 г. В соответствии с общепринятой классификацией (Миров И.М., 1990) обследуемые женщины были разделены на 3 группы.
48 беременных с легким течением патологии составили 1-ю группу: рвота у таких женщин наблюдалась до 4-5 раз в сутки. Уменьшение массы тела составляло до 5 % от исходной массы. Общее состояние оставалось удовлетворительным, однако пациентки могли отмечать апатию и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (АД, пульс) оставались в пределах нормы. Диурез не изменялся. Ацетонурия, изменения в морфологическом составе крови отсутствовали.
44 беременных со среднетяжелым течением рвоты беременных вошли во 2-ю группу. В данной группе наблюдений отмечались учащение рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшение общего состояния - возникал значительная слабость и апатия. Уменьшение массы тела составляло 6-10 % от исходной массы тела. Наблюдалась тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальная гипотензия, снижение диуреза. В моче определялся ацетон, при исследовании крови могла быть выявлена легкая анемия, при анализе КОС - метаболический ацидоз.
28 беременных с тяжелым течением токсикоза I половины беременности были включены 3-ю группу наблюдений. При III степени тяжести течения указанной патологии (чрезмерная рвота) общее состояние женщин резко ухудшалось - отмечались адинамия, головокружение, головные боли. Рвота наблюдалась до 20 раз в сутки и сопровождалась постоянной тошнотой, изо рта ощущался запах ацетона. Прогрессировала потеря массы тела - более 10 % от исходной массы тела. Возникали выраженная тахикардия, гипотензия, резко снижался диурез. При чрезмерной рвоте в крови повышались уровни мочевины и билирубина, отмечалось увеличение гематокрита и числа лейкоцитов, одновременно уменьшалось содержание альбуминов и холестерина, в моче определялись белок и цилиндры, реакция мочи на ацетон - резко положительная.
Контрольную группу составили 40 беременных в аналогичные сроки беременности с неосложненным течением гестации.
Содержание одного из продуктов липопероксидации - малонового диальдегида (МДА) в плазме крови определяли спектрофотометрическим методом [4]. Стабильность биологических мембран оценивали путем определения активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови. Выраженность аутоинтоксикации оценивали по уровню в крови веществ средней молекулярной массы (МСМ) [2].
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ Statistica 99 (Версия 5,5 А, «Statsoft, Inc», г. Москва, 1999); «Microsoft Excel, 97 SR-1 (Microsoft, 1997). Достоверность различий (р) определяли параметрическим критерием достоверности.
Результаты исследования и их обсуждение
В I группе наблюдения не выявлено изменений уровня МДА, молекул средней массы, а также активности АСТ и АЛТ в крови по сравнению с аналогичными показателями в группе женщин с неосложненным течением беременности (табл. 1).
В группе беременных со среднетяжелым течением токсикоза I половины беременности наблюдалось возрастание уровня МДА в плазме крови (см. табл. 1).
Системные метаболические сдвиги у больных со среднетяжелым течением токсикоза I половины беременности сочетались с развитием эндогенной интоксикации, на что указывало существенное повышение уровня молекул средней массы (p < 0,02).
Таблица 1
Содержание малонового диальдегида в плазме крови беременных с различной степенью тяжести токсикоза I половины беременности
|
Изучаемые |
Группы беременных |
|||
|
Неосложненное (n = 40) |
Легкое течение токсикоза I половины беременности (n = 48) |
Среднетяжелое течение токсикоза I половины беременности (n = 44) |
Тяжелое течение токсикоза I половины беременности (n =28) |
|
|
МДА в плазме крови, мкмоль/мл |
2,69 ± 0,18 |
2,97 ± 0,19 р > 0,5 |
3,34 ± 0,21 р < 0,05 р1 > 0,5 |
3,76 ± 0,31 р < 0,001 р1 < 0,05 р2 > 0,5 |
Примечание: р - рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неосложненным течением беременности; р1 - рассчитано по отношению к показателям беременных с легким течением; р2 - рассчитано по отношению к показателям беременных со среднетяжелым течением токсикоза I половины беременности.
Как показали результаты проведенных нами исследований, у пациенток III группы с тяжелым течением токсикоза I половины беременности (hyperemesis gravidarum) имело место значительное увеличение активности в сыворотке крови изучаемых ферментов - АСТ и АЛТ, являющихся объективными маркерными молекулами повреждения цитоплазматических мембран клеток при различных экзо- и аутоинтоксикациях.
Одновременно наблюдалась дальнейшая активация процессов липопероксидации, о чём свидетельствовало наиболее выраженное накопление МДА в плазме крови у пациенток этой группы (см. табл. 1). С утяжелением клинических проявлений заболевания прогрессивно возрастал уровень МСМ (p < 0,01) .
Все пациентки с hyperemesis gravidarum были разделены на две группы. В основной подгруппе комплекс традиционной терапии был дополнен проведением плазмафереза, а в подгруппе сравнения беременным проведен курс общепринятой терапии токсикоза I половины беременности.
Проведено сопоставление показателей состояния процессов липопероксидации и эндогенной интоксикации в момент поступления беременных в стационар и на 9-10 сутки терапии. При этом на фоне проведенного лечения у пациенток подгруппы сравнения активность трансаминаз в сыворотке крови превышала соответствующие показатели женщин с неосложненным течением беременности.
Содержание МДА в плазме крови оставалось высоким, показатель эндогенной интоксикации (уровень МСМ в крови) снизился, но тем не менее превышал соответствующий показатель в группе контроля (табл. 2), что является свидетельством сохраняющейся активации процессов липопероксидации и аутоинтоксикации у пациенток группы сравнения после проведенной общепринятой терапии.
Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать заключение о недостаточной эффективности традиционных методов комплексной терапии чрезмерной рвоты беременных, о чем свидетельствует сохраняющаяся эндогенная интоксикация у беременных с hyperemesis gravidarum.
Известно, что основными эффектами лечебного действия плазмафереза являются детоксикация и антиоксидантный эффект [3]. В связи с чем представлялось целесообразным использовать плазмаферез у пациенток с чрезмерной рвотой беременных (основная подгруппа). Оказалось, что у беременных данной подгруппы на 9-10 дни лечения в стационаре произошла нормализация показателя эндогенной интоксикации (уровня МСМ в крови), содержание малонового диальдегида не превышало аналогичные показатели в группе контроля (табл. 2). Таким образом, использование плазмафереза в комплексной терапии беременных с чрезмерной рвотой способствует ликвидации эндогенной интоксикации, нормализации оксигенации и трофики тканей матери и плода.
Таблица 2
Содержание МДА, МСМ, активность АСТ, АЛТ в крови беременных с тяжелым течением токсикоза I половины беременности на фоне различных видов терапии
|
Изучаемые |
Группы беременных |
||||
|
группа |
подгруппа сравнения (на фоне общепринятой терапии) (n = 16) |
основная подгруппа (общепринятая терапия и плазмаферез) (n = 12) |
|||
|
M ± m |
M ± m |
Р |
M ± m |
P |
|
|
МДА в плазме крови, мкмоль/мл |
2,69 ± 0,18 |
3,29 ± 0,19 |
р < 0,05 |
2,81 ± 0,17 |
р > 0,5 |
|
Уровень молекул средней массы в крови (ед. опт. пл.) |
0,31 ± 0,014 |
0,42 ± 0,02 |
р < 0,001 |
0,35 ± 0,03 |
р > 0,5 |
|
Активность АЛТ, мкмоль/мл час |
0,31 ± 0,034 |
0,38 ± 0,010 |
р < 0,05 |
0,34 ± 0,012 |
р > 0,5 |
|
Активность АСТ, мкмоль/мл час |
0,26 ± 0,022 |
0,34 ± 0,02 |
р < 0,05 |
0,30 ± 0,016 |
р > 0,5 |
Примечание: Р - рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неосложненным течением беременности.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что общепринятое традиционное лечение оказывает лишь частичное корригирующее влияние на проявления синдрома эндогенной интоксикации у пациенток с hyperemesis gravidarum. При сопоставлении результатов влияния различных видов терапии на метаболические сдвиги и показатель эндогенной интоксикации у пациенток с hyperemesis gravidarum было установлено, что выраженный положительный корригирующий эффект оказывало применение традиционных терапевтических мероприятий в комплексе с использованием плазмафереза. При этом показатели содержания МСМ и МДА в плазме крови достигали контрольных величин, что не было отмечено у беременных подгруппы сравнения.
Список литературы
- Диагностика, профилактика и лечение гестозов / О.Н. Харкевич, И.И. Канус, А.Н. Буянова и др. - Минск: Медицина, 2001. - 206 с.
- Ковалевский А.Н., Нифантьев О.Е. Замечания по скрининговому методу определения молекул средних масс // Лаб. дело. - 1989. - №10. - С. 35-39.
- Серов В.К, Абубакирова А.М., Баранов И.И. Эфферентные методы лечения при патологических состояниях в акушерстве //Акуш. и гинекол. - 1997. - № 5. - С. 64-66.
- Суплонов С.Н. Баркова Э.Н. Суточные и сезонные ритмы перекисей липидов и активности супероксиддисмутазы в эритроцитах у жителей средних широт и Крайнего Севера // Лаб. дело. - 1986. - №8. - С. 459-463.
- Chou F.H., Lin L.L., Cooney A.T. Psychosocial factors related to nausea, vomiting, and fatigue in early pregnancy // J. Nurs. Scholarsh. - 2003. - №35(2). - Р. 119-25.
- Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy // Br. J. Gen. Pract. - 1993. - №43(371). - Р. 245-248.
- Mazzotta P, Stewart D, Atanackovic G. Psychosocial morbidity among women with nausea and vomiting of pregnancy: prevalence and association with anti-emetic therapy // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. - 2000. - №21(3). - Р. 129-36.
Рецензенты:
Василенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС Саратовского ГМУ имени В.И. Разумовского, г. Саратов;
Глухова Т.Н., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 15.03.2011.