Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространенной патологии системы пищеварения. Учитывая атипичные клинические проявления заболевания, а также его стертую клиническую картину, следует считать, что оказание медицинской помощи у пациентов старших возрастных групп сопряжено с рядом медико-социальных проблем [1, 2, 3].
Несмотря на несомненные успехи гастроэнтерологии, показатели частоты развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у населения в возрасте 60 лет и старше не имеет тенденции к снижению [2, 4, 5, 6, 7].

У людей пожилого и старческого возраста выделяют 3 группы язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки: так называемая «старая» ЯБ - длительно существующее заболевание, верифицированное в молодом или зрелом возрасте; так называемая «поздняя» ЯБ, проявления которой отмечаются в пожилом и старческом возрасте; острые (симптоматические) язвы, обусловленные заболеваниями других органов и систем, приемом некоторых лекарственных препаратов и другими факторами [8, 9].

Цель исследования состояла в поиске особенностей обследования и лечения пациентов старших возрастных групп при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы исследования

В СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (Госпиталь) с 1998 по 2008 г. по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки под наблюдением и на лечении находились 307 пациентов пожилого и старческого возраста. В контингент больных вошли 128 (41,7 %) мужчин и 179 (58,3 %) женщин. Возраст всех больных превышал 60 лет, составив, в среднем, 77,5 ± 4,7 лет. В 65 (21,2 %) случаях больные поступали в приемное и хирургическое отделение Госпиталя в экстренном порядке, а в 242 (78,8 %) - пациенты проходили обследование и лечение планово в терапевтических отделениях стационара. У всех больных верифицировалось сочетание нескольких сопутствующих (от 2 до 6) заболеваний (главным образом со стороны сердечно-сосудистой системы).

В 85 (27,7 %) случаях среди 307 больных диагностирована так называемая «старая» язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В 170 (55,4 %) наблюдениях констатирована «поздняя» язва. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечены у 52 (16,9 %) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Основные характеристики клинических наблюдений ЯБЖ и ДПК у больных пожилого и старческого возраста

Больные ЯБЖ и ДПК, поступавшие в госпиталь, проходили комплексное клиническое обследование. Всем им выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценивалось состояние свертывающей системы крови. Из инструментальных методов пациентам по показаниям проводились: ФГДС, электрокардиография, рентгенологические исследования, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография и другие методы обследования. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях желудка и двенадцатиперстной кишки особо отмечались локализация, размеры, форма, характер язвенного дефекта. Консервативное лечение осуществляли согласно рекомендациям Европейской ассоциации гастроэнтерологов (Маастрихт III, 2005 г.) [6, 8].

При оценке результатов лечения основные сведения о больных, перенесших различные виды хирургических вмешательств, получены путем анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования. Клиническая оценка результатов лечения включала в себя анализ данных анкетирования пациентов, отражающих их субъективное мнение о динамике самочувствия и экспертную оценку лечащих врачей. Результат лечения характеризовали как «улучшение», «без динамики», «ухудшение».

За больными, перенесшими хирургическое лечение, проводилось отдельное систематическое наблюдение. Ежегодно им предлагалось стационарное обследование, проводились курсы консервативного лечения и реабилитации.

Результаты исследования и их обсуждение

Для случаев «старой» язвы характерны малый и средний размеры язвенного дефекта (до 1,0 см в диаметре). Такие размеры верифицированы у 68 больных (80 %). Для этого же вида язв типичными являются нарушение эвакуаторно-моторной функции (56 случаев - 65,9 %), «сглаженность» болевых ощущений (62 наблюдения - 72,9 %), отсутствие зависимости возникновения болей от приема пищи (у 58 больных - 68,2 %), ранние, «голодные» и ночные боли констатированы только в каждом четвертом наблюдении (у 21 пациента - 24,7 %).

Сведения о вариантах течения язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у людей пожилого и старческого возраста представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение клинических наблюдений с учетом вариантов течения ЯБЖ и ДПК
у людей пожилого возраста

Так называемая «старая» ЯБ у людей пожилого и старческого возраста чаще всего проявлялась несколькими клиническими вариантами: диспептическим (превалировали изжога, отрыжка воздухом, запоры, рвота) - констатирован у 14 человек (16,5 %) среди 85; болевым (ритм и периодичность болей в животе нарушены, локализация боли под мечевидным отростком, за грудиной с иррадиацией в левое плечо) также в 14 (16,5 %) наблюдениях. В 21 (24,7 %) случае диагностирован сочетанный вариант течения т.н. «старой» язвы. У 28 (32,9 %) пациентов отмечался латентный вариант заболевания, при котором язвы впервые проявлялись осложнениями (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки). У 8 больных (9,4 %) язвенная болезнь протекала бессимптомно и диагностирована как случайная находка. У больных «старой» ЯБ почти в каждом втором случае отмечены слабость, похудание, анемия (44 наблюде-
ния - 51,8 %).

Данные рентгенологических исследований позволяют считать, что при «старой» язве желудка или двенадцатиперстной кишки патологические изменения представлены дефектами слизистой оболочки округлой или овальной форм, окруженными небольшим (чаще до 1 см) воспалительным валом. В большинстве случаев (57 наблюдений из 85, т.е. в 67,1 %) так называемая «старая» язва располагается на задней стенке тела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Во всех 85 случаях так называемой «старой» язвы при эндоскопическом исследовании больных в стадии обострения заболевания форма язвы оказывалась округлой (44 %), овальной (35 %) или щелевидной (21 %). Края так называемых «старых» язв были высокими, ровными, дно язвенного дефекта в 73 % наблюдений покрыто фибринозными наложениями серовато-белого цвета. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки, окружающая «старые» язвы, отличается повышенной ранимостью и кровоточивостью (66 %).

Таким образом, клинические проявления «старой» язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста зависят от локализации язвенного дефекта, его размеров, отличаются невыраженным болевым синдромом, отсутствием в большинстве случаев периодичности болей, а также нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и замедленным рубцеванием язвенного
дефекта.

Так называемая «поздняя» язва желудка и двенадцатиперстной кишки - особая нозологическая форма данного заболевания, отличающаяся от классического варианта течения ЯБ по патогенезу, клинике, рентгенологической и эндоскопической картине. У больных пожилого и старческого возраста так называемую «позднюю» ЯБ в основном (81 %) диагностировали на основании данных инструментальных исследований. Сведения анамнеза в этих случаях оказываются малоинформативными. Клинические проявления «поздней» ЯБ стертые, атипичные и зависят от локализации и диаметра язвенного дефекта.

Среди 170 случаев «поздней» язвы в 9 наблюдениях ЯБ (5,3 %) мы выделяли бессимптомный вариант заболевания, когда язва диаметром 0,5-0,7 см обнаруживается при эндоскопическом исследовании в теле или антральном отделе желудка. Болевой вариант так называемой «поздней» язвы характеризуется неинтенсивными болями в эпигастральной области, которые возникают через 1-1,5 час после еды, при локализации язвы диаметром 0,5-3,0 см на малой кривизне желудка (27 случаев - 15,9 %). Диспептический вариант «поздней» язвы, в клинической картине которой преобладали отрыжка, изжога, запоры (при локализации язвы диаметром до 0,7 см в антральном отделе), констатирован у 19 (11,2 %) пациентов. Сочетанный вариант течения «поздней» язвы чаще всего (у 81 больного - 47,6 %) проявлялся болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области через 1-1,5 часа после приема пищи, ночными болями, снижением аппетита, тошнотой, изжогой, рвотой, неустойчивым стулом, запорами при локализации язвы диаметром 0,5-4,0 см на задней стенке тела желудка или диаметром до 0,7 см в антральном отделе желудка выявлен. В 34 наблюдениях (20 %) ЯБ диагностирован латентный вариант, когда язвенная болезнь впервые проявляется осложнениями: кровотечением (при локализации язвы диаметром до 0,7 см в кардиальном и антральном отделах желудка) и перфорацией (при локализации язвы на передней стенке тела желудка и двенадцатиперстной кишки).

При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки в случаях «поздних» язв в фазе их обострения определялись дефекты в слизистой оболочке этих органов округлой (в 103 случаях - 60,5 %) или овальной (у 67 пациентов - 39,5 %) форм. Края «поздней» язвы в большинстве случаев (143 наблюдения - 84,1 %) были невысокие, с четкими контурами, без выраженного периульцерозного воспаления. Глубина «поздних» язв была различной, дно, как правило, было покрыто фибринозным налетом.

Таким образом, «поздняя» язвенная болезнь у больных пожилого и старческого возраста протекает по бессимптомному, болевому, диспептическому, латентному, сочетанному вариантам, может манифестировать кровотечением или перфорацией, характеризуется язвенным дефектом округлой или овальной формы, преимущественно в антральном отделе или теле желудка, без инфильтративного вала и значительной воспалительной перестройки рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При изучении сведений, касающихся 52 пациентов с острой язвой желудка (32 наблюдения - 61,5 %) или двенадцатиперстной кишки (20 случаев - 38,5 %) макроскопически отмечались два вида острых язв: плоские (39 случаев - 73,6 %) и кратерообразные (13 наблюдений - 26,4 %). Острые язвы чаще всего (в 58 % случаев) оказываются множественными, их форма округлая (52 %) или овальная (31 %), реже (17 %) - полигональная. Дно острых язв, как правило, составляют некротические ткани с участками гематина. Иногда дно острых язв покрыто серовато-желтым фибрином или сгустком крови. После отторжения некротических масс дно язв желудка и двенадцатиперстной кишки выглядит серо-красным дефектом в слизистой оболочке. Диаметр острых язв колеблется от 2-3 мм до 2-3 см и более. В отличие от хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки вокруг острых язв не образуется периульцерозный воспалительный вал. Вместо него рядом с язвенными дефектами наблюдается ярко-красный ободок воспалительной гиперемии. Глубина острых язв колеблется от 0,5 до 1,0 см. Возможны более глубокие дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, достигающие серозной оболочки этих органов.

Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых дефект в слизистой оболочки органов достигает мышечного слоя, возникают на фоне стенозирующего атеросклероза в бассейне гастроинтестинальных артерий, обусловливающего ишемию и микротромбозы с последующим отторжением некротических масс.

Консервативное лечение больных «старой» и «поздней» язвенной болезнью осуществлялось с акцентом на подавление секреции соляной кислоты и пепсина, эрадикацию пилорического хеликобактера, повышение резистентности слизистой оболочки, восстановление координированной антродуоденальной моторики. Адекватной считали терапию, включающую 3-4 препарата разных классов. Данные о результатах консервативного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение наблюдений ЯБЖ и ДПК у людей пожилого и старческого возраста
с учетом результатов консервативного лечения пациентов

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации гастроэнтерологов (Маастрихт III, 2005 г.) [6, 8]. при неосложненной ЯБ допустимо проведение лечения сугубо антибактериальными средствами. Однако у больных пожилого и старческого возраста, как показывает опыт, предпочтительно использовать меньшие дозы этих препаратов, чем при лечении пациентов молодого и зрелого возрастов. Эрадикацию Helicobacter pylory (HР) проводили в случаях язвенного кровотечения или перфорации язвы, а также длительно незаживающих язв, наряду с применением стандартной противоязвенной терапии в течение 6 недель. Для достижения быстрейшего восстановления структуры слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при ее язвенных дефектах использовали препараты, подавляющие избыточную кислотно-пептическую продукцию и повышающие резистентность слизистой оболочки. Осуществляли эрадикацию Hр, восстанавливали координированную антродуоденальную моторику.

Как следует из данных табл. 3, эффективность лечения больных так называемыми «поздними» язвами желудка и двенадцатиперстной кишки оказывалась существенно выше, чем в случаях оказания медицинской помощи больным так называемыми «старыми» язвами. При этом результаты лечения пациентов с язвами желудка (эффективность лечения - 71,3 %) были предпочтительнее, чем таковые у больных язвой двенадцатиперстной кишки (эффективность лечения 39,3 %).

Общие сведения о методах хирургического лечения больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки у людей пожилого и старческого возраста представлены в табл. 4.

Таблица 4

Распределение случаев хирургического лечения больных ЯБЖ и ДПК у людей пожилого и старческого возраста с учетом видов операций и типов язв*

Примечание: * - операции не проводились в 31 наблюдении по причине отказа больных от хирургического лечения.

** - в 20 случаях острой язвы двенадцатиперстной кишки хирургическое лечение не выполнялось.

Показатель общей послеоперационной летальности составил 12,2 % (9 случаев среди 74 клинических наблюдений, при которых проводились операции). При этом все случаи смертельных исходов констатированы при проведении экстренных операций (54 хирургических вмешательства), выполненных по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В случаях планового хирургического лечения указанной патологии (20 наблюдений) летальных исходов отмечено не было.

Как следует из данных табл. 4, чаще всего летальный исход констатирован в группе больных, перенесших вмешательства по поводу так называемой «поздней» язвы желудка. При анализе летальности с учетом вида хирургических вмешательств подтвержден тот факт, что в пожилом возрасте предпочтение должно быть отдано органосохраняющим операциям. Летальность после таких вмешательств составляет 8,8 % (6 случаев летальных исходов среди 34 операций) в отличие от резекции желудка, где показатели летальности составили 15 %. У больных пожилого и старческого возраста с ЯБ желудка объем операций должен быть минимальным, щадящим, с низким уровнем риска. Применение минимальных по объему операций (ушивание перфоративной язвы или прошивание кровоточащей язвы) оправдано в лечении ЯБ желудка, осложненной кровотечением, перфорацией, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Значительному контингенту больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, госпитализированных в специализированное многопрофильное ЛПУ с преимущественным лечением больных пожилого и старческого возраста оказание медицинской помощи осуществляется вне гастроэнтерологического отделения. В большинстве случаев лечение получают пациенты, у которых язвенная болезнь рассматривается как сопутствующая патология. Вместе с тем численность контингента пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки старших возрастных групп среди лиц, госпитализированных в стационар, неуклонно возрастает. Так же, как увеличивается и удельный вес осложненных форм заболевания. Госпитализация пациентов и их лечение в условиях специализированного отделения улучшает качество медицинской помощи, оказываемой больным ЯБЖ и ДПК.

Улучшение результатов хирургического лечения больных гастродуоденальными язвами возможно на основе принципов индивидуального подхода и выбора оптимального метода лечения.

Заключение. К особенностям ЯБЖ и ДПК у больных пожилого возраста прежде всего относятся: наличие выраженной сопутствующей (в ряде случаев - декомпенсированной) патологии. Консервативное лечение пациентов с так называемыми «старыми» и «поздними» формами язвенной болезни патогенетически должно основываться на подавлении секреции соляной кислоты и пепсина, эрадикации пилорического хеликобактера, повышении резистентности слизистой оболочки, восстановлении координированной антродуоденальной моторики. Однако в этих случаях необходимо применять меньшие дозы препаратов и проводить профилактику полипрагмазии. Хирургические технологии лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не могут быть однозначными и имеют свои достоинства и недостатки. Вместе с тем при оказании медицинской помощи больным пожилого возраста критерии выбора хирургического лечения существенно отличаются от аналогичных критериев у больных молодого возраста. У больных пожилого возраста приоритет должен отдаваться органосохраняющим операциям с применением минимально травматичных методик.

Список литературы

1. Лазебник Л.Б. Соколова Г.Н., Черняев А.Я. Хронические язвы у лиц пожилого возраста // Гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 84‒86.
2. Шевченко Ю.Л., Селезнев И.Ю. О совершенствовании медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения // Коллегия МЗ РФ: Материалы коллегии. - М., 2004. - 6 с.
3. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // А.И. Чернооков, Б.А. Наумов, А.Ю. Котаев с соавт. // Анн. хирургии. - 2010. - №1. - С. 12-16.
4. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-64.
5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Рус. медицинский журнал. - 1999. -Т. 7, № 16. - С. 769-772.
6. Malfertheiner P., Megraud F., O´Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. - 2007. - Vol. 56, № 7. - P. 772-781.
7. Гастроэнтерология: Национальное руководство / под. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
8. Возраст и эрадикационная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / О.Н. Минушкин, Д.В. Володин, И.В. Зверков и др. // Терапевтический архив. - 2007. - № 2. - С. 22-26.
9. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Б., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. - Киев: Здоровье, 1999. - 592 с.

Рецензенты:

Шугаев А.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии им. В.А. Оппеля ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования», г. Санкт-Петербург;

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, зам. директора Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр», профессор кафедры хирургии ГОУ ДПО «СПбМАПО им. Н.Д. Монастырского» Росздрава, г. Санкт-Петербург.