Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Эпидемиологический анализ показал, что артериальная гипертензия (АГ) увеличивает частоту кровотечений в родах, количество гемотрансфузий, развитие клинически явного ДВС-синдрома [5, 10]. Это определяет актуальность оценки у беременных с АГ состояния гемостаза по уровню в плазме маркеров взаимодействия тромбин-фибриноген (ВТФ), характеризующего интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (НВСК) [2, 3] - известно, что у беременных с преэклампсией, особенно при развитии эклампсии, растет уровень D-димеров и других маркеров ВТФ [3, 5]. Считается, что проведение кесарева сечения на фоне артериальной гипертензии сопровождается более выраженной активацией внутрисосудистого свертывания и сопровождается повышенным риском тромбогеморрагических осложнений, чем при самостоятельных родах [10].

Существенно и то, что при гиперкоагулемии любого происхождения активируется липидпероксидация (ЛПО) и снижается антиоксидантный потенциал (АОП), и это находят у беременных с АГ, особенно с преэклампсией. Антиоксиданты (в частности, витамины) успешно используют для коррекции нарушений гемостаза при некоторых заболеваниях, в том числе, и при осложнениях беременности [2, 3].

Цель работы - изучить у беременных и родильниц после операции кесарево сечение изменения НВСК на фоне АГ, оценить связь изменений НВСК с состоянием ЛПО и возможность коррекции этих изменений селмевитом.

Материалы и методы исследования

Наблюдались (таблица) здоровые беременные (30 наблюдений), родоразрешенные через естественные родовые пути, беременные с артериальной гипертензией без протеинурии, родоразрешенные кесаревым сечением (48 наблюдений). Верифицированы диагнозы согласно международной классификации болезней (МКБ-Х). Ранее нами показано, что активация уровня ВТФ и ЛПО у женщин с ранее существовавшей и вызванной беременностью артериальной гипертензией и ЛПО достоверно не отличаются. Это наблюдение позволило нам сформировать общую группу для женщин с нетяжелой АГ, вне зависимости от времени развития АГ [6].

К беременным с ранее диагностированной АГ относили женщин, у которых гипертензия наблюдалась до беременности или была выявлена в течение беременности (при двукратной регистрации артериального давления > более 140/90 мм рт. ст.). Не учитывали данные беременных с тяжелой АГ (диастолическое артериальное давление - 110 мм рт. ст. и выше) и беременных с высокой протеинурией (> 0,3 г/сут). В число обследуемых не включали женщин с эндокринными заболеваниями, симптоматической АГ, тромбоцитопенией (< 100⋅10⁹/л), высоким уровнем АСТ и АЛТ, с гипербилирубинемией, с внутриутробной задержкой роста плода, с двумя и более плодами, с хроническими заболеваниями (кроме женщин с эссенциальной гипертензией). Критерии исключения - тяжелая преэклампсия, рождение ребенка в тяжелом состоянии или весом < 2500 г, кровопотеря в родах (> 1 л), развитие инфекционных осложнений с гипертермией и другими проявлениями метроэндометрита или раневой инфекции.

Содержание маркеров ВТФ, состояние ЛПО и АОП перед родами и после них
у женщин с физиологически протекающей беременностью и беременных с артериальной гипертензией родоразрешенных кесаревым сечением (АГ-КС).

Обозначения: знак * - достоверные отличия в сравнении с показателями у здоровых беременных и родильниц; знак » - достоверные отличия с показателями у женщин, получавших и не получавших селмевит.

Отбор проб крови для оценки гемостаза и ЛПО проводили в 36‒37 недель беременности и на 3 сут после операции. Учитывали объем кровопотери при кесаревом сечении, случаи массивной кровопотери (> 1 л), состояние новорожденного (по шкале Апгар на 5 мин). Роды во всех случаях были срочными, дети родились живыми, доношенными. Течение послеродового периода оценивали по частоте осложнений. Смертельных исходов и клинически значимых тромботических осложнений среди наблюдаемых женщин не было.

Части беременных (20 наблюдений), родоразрешенных кесаревым сечением, лечение было дополнено приемом минераловитаминного комплекса «Селмевит» (изготовитель - ОАО «УфаВИТА», г. Уфа; состав на одну таблетку: витамины А - 0,5, В₁ - 0,75, В₆ - 2,5, В₁₂ - 0,0003, С - 35,0, Е - 7,5, Р - 12,5, РР - 4,0, В₁₅ - 2,5, В_с - 0,5 мг; двухвалентное железо - 0,0025, двухвалентная медь - 0,0004, кальций - 0,025, кобальт - 0,0005, марганец - 0,000125, цинк - 0,002, магний - 0,025 г; селен - 25 мкг; пятивалентный фосфор - 0,03, метионин - 0,1, липоевая кислота - 0,001 г). Вводили по 1 таблетке 2 раза не менее 5 дней до 1-го отбора проб крови и 3-4 дня после родов.

Наиболее активны как антиоксиданты из компонентов «Селмевита» витамины А, Е, В₆, Р и РР (ловушки активных форм кислорода), витамины С и Р (мембранопротекторы), липоевая кислота (протектор HS-групп) и селен (кофактор антиоксидантных энзимов) [Бышевский 2004, 2006, Ушкалова В.Н.,1997].

Для оценки гемостаза пробы крови брали, следуя гемостазиологическим правилам [1]. Скорость НВСК оценивали по уровню продуктов ВТФ: продукты деградации фибрина (ПДФ), растворимые комплексы мономерного фибрина (РКМФ) - фенантролиновый тест, D-димеры - латексная агглютинация с моноклональными антителами (набор «D-dimer test», Roche, фирменная инструкция).

Скорость ЛПО в тромбоцитах оценивали по уровню диеновых конъюгат (ДК) и продуктов, реагирующих с тибарбитуровой кислотой (ТБК). АОП - по длительности периода индукции (ПИ) [7].

Результаты исследования и их обсуждение

У женщин с АГ изучили уровень маркеров ВТФ и ЛПО до родов и после них. Часть женщин получала селмевит, как указано выше. Из данных таблицы следует, что у беременных с АГ перед родами повышен уровень ВТФ и липидпероксидов (ДК и ТБК), укорочен ПИ, т.е. ускорено ВТФ (т.е. и НВСК) и ЛПО, снижен АОП. Введение селмевита ограничивает рост ЛПО и снижение АОП, уровень маркеров ВТФ до родов достоверно не отличался от показателей у беременных с АГ, которые не получали препарат.

После родов у родильниц, родоразрешенных кесаревым сечением, отмечался значительный прирост маркеров ВТФ. Ускорение внутрисосудистого свертывания произошло как при сравнении с его состоянием до родов, так и при сравнении с уровнем, наблюдаемым у здоровых родильниц. Отмечен нами рост D-димеров, ПДФ и РФМК, которые являются маркерами тромботической настороженности, сочетаются с данными исследований, указывающих на повышение риска развития тромбозов и кровотечений после кесарева сечения, проведенного на фоне артериальной гипертензии у беременных [10]. Усиление внутрисосудистого свертывания протекало с активацией ЛПО (повысился уровень ДК и ТБК) и снижением АОП (укорочение ПИ). Применение селмевита у беременных и родильниц позволило достоверно ограничить активацию ЛПО и снижение АОП. Изменение перекисного окисления липидов сопровождалось и ограничением роста ПДФ РФМК и ПДФ.

Применение селмевита не позволило снизить уровни продуктов ВТФ до значений, наблюдаемых у здоровых родильниц, однако в сравнении с группой, не получавших селмевит, они были достоверно ниже.

В связи с этим можно ожидать, что ограничение интенсивности ЛПО у наблюдавшихся пациенток способствует снижению риска тромбоза, что показано, в частности, при гипертиреозе, оперативном вмешательстве на простате, на сосудах нижних конечностей при артериосклеротическом их поражении и некоторых других патологических состояниях [1, 3].

Антиоксиданты при гипертензионных состояниях до настоящего времени, главным образом, применяют для снижения риска развития тяжелой преэклампсии, эклампсии, инсультов, что малоэффективно даже в группах высокого риска [9]. Исследуя возможность ограничения скорости НВСК с учетом ранее установленной связи этого процесса с риском тромбогеморрагических осложнений [2, 3, 4], мы получили основания предположить, что антиоксиданты эффективны как неспецифическое средство снижения тромбогеморрагических осложнений после кесарева сечения у женщин с АГ. Утверждать же это категорично можно будет лишь после крупномасштабных клинических исследований.

Заключение. Беременность на фоне артериальной гипертензии протекает у беременных с ускорением НВСК, указывающим на снижение у них толерантности к тромбину. После кесарева сечения НВСК значительно ускоряется, что протекает параллельно росту ЛПО в тромбоцитах, как это находят и при других состояниях с активацией ЛПО [2, 3, 8]. Назначение селмевита, являющегося сильным антиоксидантом, не имеющим противопоказаний (исключение - непереносимость его компонентов), ограничивает сдвиги ЛПО, АОП и НВСК, как и при многих заболеваниях, протекающих и с гиперкоагуляцией, и с ускорением ЛПО [2,5]. Видимо, применение селмевита или других витаминов-антиоксидантов может уменьшить тромбогеморрагические осложнения у беременных с АГ, родоразрешающихся кесаревым сечением.

Список литературы

1. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. - М.: Ньюдиамед-АО, 1998. - 45 с.
2. Бышевский А.Ш., Умутбаева М.К., Алборов Р.Г. Антиоксиданты в коррекции гемокоагуляционных сдвигов. - М.: Медицинская книга, 2004. - 80 с.
3. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Шаповалов П.Я. Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксидация - М.: Медицина, 2006. - 105 с.
4. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. - Казань: ФЭН АНТ, 2000. - 367 с
5. Влияние эстроген-гестагенных препаратов на гемостаз при клиническом применении в гинекологии / В.А. Полякова, А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, И.В. Ральченко. - Тюмень: Изд. ТГУ, 1999. - 103 с.
6. Рудзевич А.Ю. Непрерывное внутрисосудистое свертывание у беременных с артериальной гипертензией / А.Ю. Рудзевич, Е.М. Шаповалова // Вестник Волгоградского гос. мед. университета. - 2008. - №.2. - С. 71-74.
7. Ушкалова В.Н. Свободнорадикальное окисление липидов в эксперименте и клинике. - Тюмень: Изд-во ТГУ, 1997. - С. 5-21.
8. Dauì G. Enhanced Lipid Peroxidation and Platelet Activation in the Early Phase of Type 1 Diabetes Mellitus: Role of Interleukin-6 and Disease Duration / G. Dauì, F. Chiarelli, F. Santilli e.a. // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - Р. 3199-3203.
9. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, HaslamRR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004227. DOI:10.1002/14651858.CD004227.pub3.
10. Zhang J. Severe maternal morbidity associated with hypertensive disorders in pregnancy in the United States. / J. Zhang, S. Meikle, A. Trumble // Hypertens Pregnancy -
    2003. - №22. - P. 203-221.

Рецензенты:

Корначев А.С., д.м.н., главный научный сотрудник, ФГУ науки «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Тюмень;

Матаев С.И., д.м.н., профессор, директор ФГУ научный центр профилактического и лечебного питания сибирского отделения РАМН, г. Тюмень.