Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Инфицирование вирусом гепатита С (HCV) является основной причиной развития посттрансфузионного гепатита и цирроза печени и потому представляет актуальную проблему для больных с наследственными аномалиями крови [7, 10, 11]. Для этой патологии характерны повсеместное распространение, высокий уровень заболеваемости и смертности. Столь выраженная способность HCV вызывать персистирование инфекции связана с высокой частотой мутаций и образованием множественных квазивидов, незначительно отличающихся друг от друга геномами [6].

Инфицирование вирусом гепатита С пациентов с наследственной патологией крови возникает из-за регулярно проводимой гемотрансфузионной терапии, являющейся основным методом лечения больных. Поэтому пациентов с α и β талассемией причисляют к группе риска по заражению гемотрансмиссивными инфекциями. При гомозиготной форме β-талассемии (гомоз. β-th) HCV инфекция по частоте распространения является второй после гемохроматоза [12]. Возникший хронический гепатит С (ХГС) нередко протекает бессимптомно, под маской основной патологии. Поражается орган, который в норме поддерживает метаболитический гомеостаз и от функционального состояния которого во многом зависят течение и исход основного заболевания. При ХГС изменения в печени представляют собой постоянный, необратимый процесс и характеризуются длительным течением. Манифестация уже на поздней стадии болезни с высокой частотой внутри и внепеченочных проявлений, в том числе развитием анемического синдрома и портального цирроза печени, существенно усложняет лечебно-диагностический процесс [9].

Печень участвует в обмене железа, метаболизме порфиринов и образовании ферментов, необходимых для в синтеза молекул гема. При низких концентрациях сывороточного железа гепатоциты способны отдавать железо в кровь для нужд эритропоэза [6]. С развитием гемосидероза в печени возрастает тяжесть фиброзных изменений. Присоединение ХГС к наследственной патологии крови увеличивает функциональную недостаточность печени. По сравнению с HBV роль HCV инфекции в генезе поражения печени при гомоз. β-th, гемоглобинопатии Н (Hbpat.H) и поздней кожной порфирии (ПКП) представляется более значительной, в связи с частотой его выявления. У больных с ПКП обнаружена связь аккумуляции железа в печени с обострением ХГС [9]. HCV инфекция и железо увеличивают кислородный стресс на гепатоциты, способствуя окислению уропорфириногена в уропорфирин, который не метаболизируется ферментом уропорфириноген-декарбоксилазой, а накапливается в печени и оказывает токсическое влияние на жизненно важные органы и системы [1-5, 8].

В доступной литературе мы не встретили специальных работ, посвященных изучению обмена железа и порфиринов у больных с наследственными аномалиями крови, инфицированных вирусом гепати-
та С. Остаются малоизученными особенности течения ХГС у пациентов с талассемией и поздней кожной порфирией, не определены подходы к неинвазивной диагностике стадии патологического процесса, этиопатогенетической терапии и динамическому наблюдению за данной категорией больных.

Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось изучение влияния хронического гепатита С на метаболизм железопорфиринового комплекса и результаты проводимой терапии у больных с гомозиготной формой β-талассемии, гемоглобинопатией Н и поздней кожной порфирией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 82 пациента с наследственной патологией крови, в возрасте 6-33 лет (медиана - 21 год, женщин - 38, мужчин - 44), проходивших обследование и лечение в АзНИИ гематологии и трансфузиологии. Все больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили 32 пациента с гомоз. β-th без и с ХГС (по 16 больных), 2-ую - 30 пациентов с Hbpat.H без и в сочетании с ХГС (по 15 больных) и 3-ю - 20 больных с ПКП без ХГС - 4 случая и с ХГС - 16 пациентов. Во 2-й группе без ХГС 15 пациентов наблюдались после спленэктомии в анамнезе.

Диагноз гомоз. β-th основывался на анамнезе и клинико-лабораторных признаках заболевания. Семейно-генетические исследования подтверждали наследственный характер заболевания. У больных при проведении электрофореза гемоглобина (Нb) выявлены высокий уровень фетального гемоглобина (НbF) - 29-64 %, повышенное содержание HbА2 до 3,7 % и положительная осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ). У 30 больных с α-талассемией из-за делеции 3-х из 4-х α-цепочечных глобиновых генов на электрофорезе (Hb) обнаружен аномальный HbH (8-17 %), при нормальном содержании HbF и HbA2. У больных определялась гепато- и спленомегалия, деформация костей скелета из-за расширения губчатого слоя при истончении коркового слоя костей черепа и длинных трубчатых костей, с развитием в них остеопороза. ПКП у 12 пациентов носила наследственный и у остальных приобретенный характер с хроническим течением. Диагноз подтверждался исследованием активности фермента УПГ-Д. Кожные проявления совпадали со сниженным уровнем фермента УПГ-Д до 69 %, при норме 97-100 %.

При поступлении больных в клинику и при выписке исследовались общий анализ крови с тромбоцитами, ретикулоцитами, эритроцитарные параметры (RBC, MCV, MCH, MCHC); основные биохимические показатели, характеризующие функцию печени: общий билирубин в сыворотке крови и его фракции, протеинограмма, белково-осадочные пробы печени (формоловая, сулемовая); активность внутриклеточных ферментов - аланин и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ) с вычислением коэффициента Ритиса (АЛТ/АСТ, в норме 0,8-1). В сыворотке крови исследовался уровень щелочной фасфатазы (ЩФ) и гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТ). О запасах железа свидетельствовали показатели сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (СЖ, ОЖСС, метод R. Henry et al., 1958); количество сидеробластов (СБ) и сидероцитов (СЦ) в костном мозге; десфераловый тест (метод R. Henry et al., 1958); данные биопсии печени с качественным и количественным определением железа; сывороточный ферритин (СФ). Учитывая взаимосвязь функционального состояния печени с метаболизмом порфиринов, в динамике определялись: предшественники порфиринового обмена - σ-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген (σ-АЛК, ПБГ, метод D. Mauzerall, S. Granick, 1956); величина экскреции с мочой уропорфирина (УП) и копропорфирина (КП) (УП, метод W. Reinkingh и E. Van Kampen, 1964; КП, метод S. Schwarts et al., 1951). Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) и 11 пациентам осуществлена магнитно-резонансная томография (МРТ).

Из анамнеза больных следовало, что инфицирование вирусом гепатита С произошло в различные периоды времени, а причиной тому в 89 % случаев была гемотрансфузионная терапия. Заражению в одинаковой степени были подвержены лица обоих полов и различных возрастных групп. Обладая высоким хроногенным потенциалом, HCV инфекция была основной причиной развития ХГС, с переходом в 36 случаях в портальный цирроз печени. Диагноз ХГС подтверждался с помощью клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных и морфологических данных, обнаружения в крови антител к вирусу гепатита С, а также путем качественного определения вирусной РНК, методом ПЦР, что имело существенное значение для оценки контагиозности и мониторинга результатов лечения. Маркер HCV исследовался имунноферментным анализом (ИФА). У инфицированных больных основными генотипами HCV были 1в (40 %) и 3а (20 %). С диагностической целью применялась пункционная биопсия печени. В биоптате печени больных обнаружены некрозо-воспалительные и фиброзные изменения, что служило показанием для начала этиотропной терапии. Лечение таких больных включало курсы специфической противовирусной терапии препаратами α-интерфероном и рибавирином.

Статистическая обработка результатов осуществлялась путем определения среднеарифметических величин (М) и ошибок (±m) методом вариационной статистики по Е.А. Ойвину. При обработке данных использовались программы для электронной таблицы Microsoft Excel для Windows XP, а также пакет статистических программ «Statistica 6».

Результаты исследования и их обсуждение

Нарушения в работе печени при талассемиях и поздней кожной порфирии (ПКП) регистрировались при первичной диагностике заболеваний в 85-97 % случаев. Общее состояние 46 пациентов после присоединения к основной патологии хронического персистирующего гепатита (ХГ) и ХГС оценивалось как средней тяжести, субкомпенсированное, а 36 больных с портальным циррозом печени - тяжелое, декомпенсированное (табл. 1). На течение заболевания оказывали влияние тяжесть анемии и нарушения в обмене железа и порфиринов. Жалобы больных сводились к нарастающей общей слабости, утомляемости, одышке, тяжести в эпигастральной области, выявлялись иктеричности склер и видимых слизистых оболочек. При портальном циррозе печени у 5 больных на коже передней брюшной стенки определялись характерные сосудистые звездочки, а у 19 отмечались диспептические явления с потерей массы тела и желтуха, как результат гемолиза и нарушенной функции гепатоцитов. Гепатомегалия выявлена у 77, а спленомегалия с синдромом гиперспленизма - у 47 больных 1-й и 2-й групп и у 8 пациентов с ПКП. В 26 случаях наблюдались отеки и асцит. У 6 пациентов определялись признаки печеночной энцефалопатии. У 30 больных рентгенологически обнаружено варикозное расширение вен пищевода с кровотечением у 10.

Таблица 1

Распределение ХГ, ХГС и цирроза печени среди больных
с наследственной патологией крови

У больных с Hbpat.H после спленэктомии и инфицированных ХГС бессимптомное течение заболевания сопровождалось нестабильным повышением активности трансаминаз, высоким уровнем ЩФ и ГГТ, усиленной экскрецией УП и КП с мочой, свидетельствуя о нарушенной работе печени (табл. 2). После операции спленэктомии у 13 больных определялся ХГ и у 2 портальный цирроз печени с изменениями в обмене порфиринов. Чем выше уровень анти-HCV в печени, тем более отчетливыми были признаки воспаления в нем.

У больных без и с ХГС снижение продолжительности жизни эритроцитов ассоциировалось с тяжестью гемолиза (ретикулоциты в 1-й группе - 2,3 ± 0,2 % и 3,1 ± 0,2 %, во 2-й - 2,9 ± 0,2 % и 3,3 ± 0,25 %, в 3-й - 1,7 ± 1,1 % и 1,9 ± 0,1 %, норма 0,5-1,2 %), с развитием анемии, гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии. Белково-синтезирующая функция печени до лечения была нарушена в большей степени у инфицированных больных, что характеризовалось положительной формоловой пробой (+++), изменением сулемовой пробы и ОЖСС (р < 0,05). Содержание общего билирубина, ЩФ, ГГТ, АЛТ и АСТ во всех группах как до, так и после лечения определялось повышенным по сравнению с нормой (р < 0,05).

У всех серопозитивных пациентов в крови отмечалось повышение прямой фракции билирубина. Полученные результаты свидетельствовали об ослабленной защитной функции печени у больных, возможно, связанной с влиянием смешанных генотипов HCV. При ХГ биопсия печени характеризовалась диффузно-воспалительными и дистрофическими изменениями органа с гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей. Определялись гиперплазия Купферовских клеток, умеренный фиброз в сочетании с дистрофическими изменениями печеночных клеток при сохраненной дольчатой структуре органа. При ХГС биоптат печени имел красно-коричневую окраску из-за повышенного содержания железа. Гистологически определялись выраженные воспалительные изменения со скоплением лимфоидных клеток в перипортальных зонах. Тяжесть патологии характеризовалась обширными полями слившихся лобулярных некрозов. Выявленные локальные очаги некроза гепатоцитов у 9 пациентов с гомоз.β-th были связаны с обструкцией сосудов и влиянием гемолиза на печеночные клетки. У 5 больных с гомоз.β-th и у 4 с ПКП определялся переход мелкоочаговых некрозов внутрь печеночных долек, с признаками фиброза, нарушением дольковой структуры печени и пролиферацией Купферовских клеток. Если степень фиброза и повреждение клеток печени при гомоз.β-th и ПКП зависели от уровня железа, то характер повреждения не зависел от причины накопления элемента, как при талассемии, так и при ПКП. Выраженный фиброз определялся у больных с ПКП в перипортальных зонах, в местах преимущественного скопления железа.

Таблица 2

Основные показатели железопорфиринового комплекса у больных с наследственными аномалиями крови без и инфицированных вирусом гепатита С

Примечание: д/л ‒ до лечения, п/л ‒ после лечения.

В биоптате печени у 36 больных с наследственной патологией крови, осложненной циррозом печени, обнаружены дистрофия, некроз печеночных клеток и развитие соединительной ткани. Последняя сдавливала сосуды, нарушая нормальное кровоснабжение печеночных клеток. Поражались паренхима и строма с дистрофическими изменениями печеночных клеток и последующей узловой регенерацией печеночной ткани. Элементы железа определялись в гепатоцитах и Купферовских клетках. Среди обследуемых без и с ХГС уровень железа в печени в несколько раз превышал норму (р < 0,001). Перегрузку железом в сочетании с ХГС следует отнести к факторам риска развития фиброза и портального цирроза печени.

Анемия у серопозитивных больных с наследственной патологией крови прогрессировала за счет гемолиза и нарушенной работы печени (табл. 3). Гипохромная микроцитарная анемия была постоянным признаком у больных с талассемиями. Снижение в периферической крови числа лейкоцитов и тромбоцитов указывало на гиперспленизм. При гомоз. β-th и ПКП с ХГС синтез молекул гема определялся нарушенным. Вследствие изменений в синтезе порфиринов и его ферментов, витамина В6, гемолиза и повышенного всасывания железа в кишечнике прогрессировал гемосидероз органов и тканей, с последующим нарушением их функций (кардиомиопатия, сахарный диабет, цирроз печени). Как видно из табл. 2, у пациентов 1-й и 3-й групп запасы железа (СЖ, СФ, содержание железа в печени) достоверно превышали норму и концентрацию этих же веществ у пациентов с Hbpat.H без и с ХГС (р < 0,001). Гемосидероз у больных 1-й и 3-й групп подтверждался показаниями десфералового теста (3,6 ± 0,3 и 2,5 ± 0,2 мг/сут., при норме - 1,28 ± 0,06 мг/сут., р < 0,05).

Таблица 3

Основные гематологические и биохимические параметры у больных с наследственными аномалиями крови без и инфицированных вирусом гепатита С

Примечание: д/л ‒ до лечения, п/л ‒ после лечения.

По всей вероятности, после инфицирования вирусом гепатита С, из-за прогрессирующих изменений в печени, вплоть до перехода в цирроз у органа ослабевает способность к депонированию излишних количеств железа. Элемент больше нормы накапливался в сыворотке крови и в костном мозге, что подтверждалось высоким уровнем СБ и СЦ. В то же время у 8 пациентов с Hbpat.H, независимо от наличия ХГС, определялся дефицит железа, а у 11 - нормальные величины. Уровень СЖ в среднем составил 25,3 ± 1,3 мкмоль/л, СФ - 110 нг/мл. В этой группе больных, несмотря на различные значения СЖ, и независимо от наличия ХГС, запасы железа были не нарушены. Это подтверждалось результатами десфералового теста (без ХГС 1,8 ± 0,5 и с ХГС 2,1 ± 0,15 мг/сут.) и содержанием железа в печени. Следует отметить, что у инфицированных больных 1-й и 3-й групп определялись значительными запасы железа в органах депо (см. табл. 2).

У обследованных больных выявлено отрицательное влияние ХГС на синтез предшественников порфиринового обмена. Так, у больных 1-й и 2-й групп синтез σ-АЛК и ПБГ достоверно превышал норму (см. табл. 2). Параллельно повышению активности АЛТ и АСТ, увеличению ЩФ и ГГТ во всех группах при ХГС нарастала экскреция УП и КП с мочой. Вместе с тем у 15 из 36 больных, у которых после ХГС наблюдался портальный цирроз печени, отмечалось снижение активности трансаминаз и, наоборот, высокий уровень ЩФ, ГГТ, повышенная экскреция УП и КП с мочой. Между тем ПКП с ХГС синтез σ-АЛК и ПБГ был понижен. Данный факт объясняется тем, что больным с ПКП гемотрансфузии проводились редко, что позволило нам исключить заражение больных HCV через препараты крови. Следовательно, больные с ПКП сами могут являться носителями вируса гепатита С и при определенных условиях, например при сниженном иммунитете, проявлять себя. Частота выявленных антител к вирусу HCV при ПКП у 16 обследуемых составила 92 %. HCV инфекция, возникшая на фоне иммунносупрессии, вызванной дефицитом фермента УПГ-Д, по всей вероятности, может способствовать развитию клинической симптоматике этого дефицита, а именно ПКП.

Заключение. Хронический гепатит С при гомоз.β-th и Hbpat.H, отличается малосимптомным течением, нестабильным повышением активности трансаминаз, сниженным коэффициентом Ритиса при значимых изменениях среди других тестов, характеризующих работу печени, включая метаболизм железа и порфиринов. В крови преобладали 1b генотип возбудителя и высокая вирусная нагрузка. Если при гомоз.β-th и Hbpat.H синтез σ-АЛК и ПБГ повышен, то при ПКП он снижен, что важно учитывать в плане дифференциальной диагностики с другими формами порфирий и наследственными аномалиями крови. Обнаружение у пациентов с наследственными аномалиями крови маркеров HCV инфекции (анти-HCV, РНК HCV) является показанием для дальнейшего проведения клинико-лабораторного, инструментального обследования больных и последующего диспансерного наблюдения с учетом выявленных нарушений со стороны печени, метаболизма железопорфиринового комплекса и проведения корригирующей терапии.

Список литературы

1. Грачева Л. Поздняя кожная порфирия и инфекция вирусами гепатита В и С // Русский медицинский журнал. - 1997. - Т. 5, №23. - С. 1-2.
2. Кривошеев Б.Н., Кязимов А.Д. Латентные и манифестные нарушения порфиринового обмена. - Новосибирск, 2005. - С. 36-41.
3. Chuang T.Y., Brashear R., Levis C. Porphyria cutanea tarda and hepatitis C virus. A case control study and meta-analysis of the literature // J. Am. Acad Dermatol. - 1999. - №41. - P. 31-32.
4. Bonkovsky H.L., Po- Fitzpatrick M., Pimstone N. et al. Porphyria cutanea tarda: Hepatitis C and HFE gene mutation in North Amerika // Hepatology. - 1998. - №27. - P. 1661.
5. Fargion S., Piperno A., Cappellini M.D. et al. Hepatitis C virus and porphyria cutanea tarda: evidence of a strong association // Hepatology. - 1992. - №16. - P. 1322.
6. Farinati F., Cardin R., De Maria N. et al. Iron storage, lipid peroxidation and gluta thione turnover in chronic anti- HCV positive hepatitis // Br. J. Hepatology. - 1995. - №22. - P. 449-451.
7. Jaiswal S.P., Chitnis D.S., Jain A.K. et al. Prevalence of hepatitis viruses among multi - transfused homogenous thalassaemia patients // Hepatology. Res. - 2001. - №1. - P. 247-249.
8. Roux M., Grange C., Vital Durand D., Levrat R. Porphyrie cutanee tardive et infectio parles virus de 1´ hepatite B et C // Presse Med. - 1996. - №25. - P. 1589-1591.
9. Sampietro M., Fiorelli G., Fargion S. Iron overload in porphyria cutanea tarda // Hematologica. - 1999. - Vol. 84. - P. 248-253.
10. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease // N Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1011-1023.
11. Williams T.N., Wonke B., Donohue S.M.A study of hepatitis B and C prevalence and liver function in multiply transfused thalassemic and their parents // Indian Pediatr. - 1992. - №29. - P. 1119-1121.
12. Wonke B., Hoffbrand A.V., Brown D. et al. Antibody to hepatitis C virus in multiply transfused patients with thalassemia major // J. Clin. Pathol. - 1990. - №43. - P. 638.

Рецензенты:

Грицаев С.В., д.м.н., главный научный сотрудник Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, г. Санкт-Петербург;

Капустин С.И., д.б.н., руководитель лаборатории биохимии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, г. Санкт-Петербург.