Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) продолжает оставаться одной из самых частых нозологических форм среди заболеваний органов пищеварительного тракта. Данное обстоятельство обусловливает важное социальное значение в поисках путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой [1, 2]. Это заболевание характеризуется широкой распространенностью, неоднозначным клиническим течением, частыми обострениями и осложнениями, которые приводят к существенной трудопотере, инвалидизации и дисквалификации людей преимущественно трудоспособного возраста [3, 4]. За последние 10-15 лет регистрируется увеличение (более чем в 2,5 раза) абсолютной и относительной численности контингента пациентов с осложненным течением заболевания. При этом доля больных язвенной болезнью, нуждающихся в хирургическом лечении, оценивается в 20-30 % [2]. К одному из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни относится кровотечение, частота которого достигает 15‒20 % [2]. Это осложнение сопровождается высокими показателями как общей (10,8-13,5%) [2], так и послеоперационной (4,8-35 %) [5] летальности. Особенно высоки показатели послеоперационной летальности при рецидивах кровотечения - от 14,8 до 45 % [5]. Среди подобного контингента пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Лечебная тактика в отношении больных с кровоточащей дуоденальной язвой неоднозначна [6, 7]. В частности, рекомендуется проводить повторный эндоскопический гемостаз [8]. Однако, по данным других исследователей, повторные попытки эндоскопической остановки профузного язвенного кровотечения часто оказываются неэффективными и обусловливают неоправданную задержку операции [9]. Особенно сложной оказывается ситуация, когда кровотечение развивается у жителей сельской местности вдалеке от медицинских учреждений, когда возможность проведения эндоскопической остановки кровотечения и экстренного хирургического вмешательства весьма затруднительна [10].

Цель работы состояла в изучении эффективности использования антисекреторных препаратов при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе в случаях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением у больных, проживающих в сельской местности.

Материалы и методы исследования

Изучены сведения о 242 жителях Ленинградской области, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у которых на догоспитальном этапе в период 1999-2006 гг. при выполнении диагностической фиброгастродуоденоскопии диагностировано кровотечение из дуоденальной язвы. Сведения о возрасте и поле пациентов этих групп представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных ЯДПК, осложненной кровотечением с учётом пола и возраста

Группу больных, у которых общие мероприятия скорой медицинской помощи дополнялись введением антисекреторных препаратов, составили 131 человек. В группу пациентов, которым на догоспитальном этапе препараты, блокирующие выработку кислой желудочной секреции, не применялись, составили 111 пациентов. Большинство больных составили мужчины в возрасте от 31 до 40 лет. Соотношение мужчин и женщин - 4:1, что соизмеримо с таковым при неосложненном течении язвенной болезни ДПК. Это, вероятно, свидетельствует о том, что пол пациента существенно не влияет на течение язвенной болезни в отношении данного осложнения кровотечением.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 242 больных язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, антисекреторные препараты использовались в 54,1 % случаев. В 84 % наблюдений применялись блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, в 16 % случаев назначались ингибиторы протонной помпы.

Из данных, представленных в табл. 2 следует, что во время госпитализации в муниципальные учреждения здравоохранения (МУЗ) при повторной фиброгастродуоденоскопии состояние гемостаза (устойчивого или неустойчивого) наблюдалось у 119 пациентов (90,8 % наблюдений). Продолжающееся язвенное кровотечение диагностировано у 12 пациентов (9,2 % случаев), что потребовало применения эндоскопических методик гемостаза или проведения хирургического лечения в экстренном порядке на фоне развившегося состояния кровопотери.

Таблица 2

Сведения о гемостазе у пациентов ЯДПК, осложненной кровотечением,
у которых на догоспитальном этапе применялись антисекреторные препараты

При обследовании больных в условиях стационара, в случаях неиспользования на догоспитальном этапе антисекреторных препаратов, самопроизвольная остановка кровотечения отмечена у 88 (79,5 %) пациентов. Продолжающееся кровотечение диагностировано в 20,5 % наблюдений (табл. 3.).

Таблица 3

Сведения о гемостазе у пациентов, у которых антисекреторные препараты
на догоспитальном этапе не применялись

При проведении оценки эффективности использования антисекреторных медикаментозных средств на догоспитальном этапе у больных кровоточащей дуоденальной язвой установлено, что использование препаратов антисекреторного действия в отношении остановки кровотечения на момент госпитализации статистически значимо (рис. 1). В связи с этим блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы должны использоваться уже на этапе транспортировки больных с продолжающимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки в хирургическое отделение МУЗ. Это мероприятие не приведет к задержке эвакуации пациента в близлежащее хирургическое отделение стационара, и, в то же время, будет способствовать уменьшению численности контингента пациентов, которые будут нуждаться в проведении хирургического вмешательства по экстренным показаниям.

Учитывая тот факт, что использование блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе достоверно способствовало снижению численности контингента больных с продолжающимся кровотечением в условиях хирургического стационара, мы проанализировали степень кровопотери в исследуемых группах (табл. 4).

Рис. 1. Эффективность использования антисекреторных препаратов у больных
язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, на догоспитальном этапе

Таблица 4

Распределение больных ЯДПК, осложненной кровотечением,
с учётом степени кровопотери на момент госпитализации в стационар

Из данных, представленных в табл. 4, следует, что наиболее часто пациенты, доставленные из сельских районов Ленинградской области, в хирургические отделения госпитализировались в состоянии кровопотери средней степени тяжести (48 % наблюдений). В состоянии легкой степени кровопотери больные поступали в 31 % случаев. Тяжелая степень кровопотери диагностировалась в 21 % наблюдений. При этом установлено, что использование антисекреторных препаратов достоверно (р < 0,05) уменьшало частоту госпитализации пациентов в состоянии тяжелой степени кровопотери (рис. 2).

Рис. 2. Частота случаев кровопотери тяжелой степени
при госпитализации больных язвенной болезнью ДПК

Численность группы больных, госпитализированных на фоне тяжелой степени кровопотери, составила 27 %. При этом пациенты, антисекреторные препараты которым назначались, составили 16 %.

Заключение

Таким образом, при оказании медицинской помощи больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, сохраняются проблемы. Анализ материалов проведенного исследования подтверждает, что назначение антисекреторного медикаментозного лечения (блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы) во время транспортировки больных в стационар достоверно (p < 0,05) позволяет уменьшить численность контингента пациентов, госпитализирующихся в состоянии продолжающегося кровотечения из язвы. В частности, в группе больных, которым антисекреторная терапия проводилась, состояние гемостаза при госпитализации диагностировалось в 90,8 % случаев, тогда как у пациентов, которым указанные препараты не назначались, гемостаз констатировался лишь в 79,5 % наблюдений. Данное обстоятельство влияет и на степень кровопотери у больных. На фоне применения антисекреторных препаратов тяжелая степень кровопотери диагностировалась у 16 % пациентов. Больные, которым антисекреторные препараты не назначались, тяжелая степень кровотечения констатировалась в 27 % случаев.

Список литературы

1. Даминов Ш.Н. Гемалин в эрадикации хеликобактериоза при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ш.Н. Даминов, Н.С. Нурмухамедова, М.З. Ризамухамедова // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 7 - С. 22-25.
2. Казымов И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. - №4. - С. 22-27.
3. Пиманов С.И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожидаемые, доказанные и спорные эффекты. / С.И Пиманов., Е.В.Макаренко, Ю.И. Королева // РЖГГК. - 2007. - №1. - С. 48-55.
4. Хамраев А.А. Некоторые особенности изменения слизистого барьера гастродуоденальной зоны в зависимости от эрадикации Helicobacter pylori и фазы рубцевания язвы // Гистология. - 2005. - №3. - С. 67-69.
5. Репин В.Н. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.Н. Репин, Л.М. Костылев, А.О. Возгомент, И.М. Ткаченко, Т.Ю. Кравцова // Хирургия. - 2010. - №3. - С. 27-30.
6. Abe, N. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer / N.Abe, H. Takeuchi, O. Yanagida, M.Sugiyama, Y. Atomi // Dig. Endosc.-2010.-№1.-Р.35-37.
7. Anjiki, H Endoscopic hemostasis techniques for upper gastrointestinal hemorrhage: A review / H. Anjiki, T. Kamisawa, M. Sanaka, T. Ishii, Y. Kuyama // World.J. Gastrointest. Endosc. - 2010. - Vol. 2, №2. - Р. 54-60.
8. Lesur, G. Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry / G.Lesur, В. Bour, P. Aegerter // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2005. - Vol. 29, №.2. - Р. 140-144.
9. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение. - СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.
10. Ефремова Л.И. Клинико-патогенетические особенности язвенной болезни в различные возрастные периоды у больных, проживающих в сельской местности: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2006. - 46 с.

Рецензенты:

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, и.о. директора Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр», профессор кафедры хирургии ГОУ ДПО «СПбМАПО» Росздрава им. Н.Д. Монастырского, Санкт-Петербург;

Ганапольский В.П., д.м.н., начальник научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург.