Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

От уровня эндогенного (метаболического) углекислого газа прямо зависят такие важнейшие для сохранения гомеокинеза параметры, как тонус сосудов, бронхов, степень деоксигенации оксигемоглобина, а следовательно, и усвоение клетками тканей кислорода, степень соответствия процессов обмена веществ и энергии нормам, емкость буферной системы крови. Экспериментальными работами доказано влияние углекислого газа на ангиогенез в плаценте и биологическую активность тканей плаценты, иммунокомпетентных клеток, синтез таких биоактивных веществ, как факторы роста, гормоны, ферменты, макроэргические соединения. Недостаточная концентрация углекислого газа в организме приводит к многократному упадку энергетических возможностей клеток, резкому ухудшению обмена веществ и жизнедеятельности клеток, что проявляется в виде симптомов ряда заболеваний [1, 8].

В настоящее время исследованиями установлено, что дыхательный центр может постепенно переадаптироваться на более высокий «эталон» концентрации углекислого газа и затем достаточно долго его поддерживать за счет меньшей вентиляции легких. Для этого необходимо периодически искусственно на определенное время создавать повышенную концентрацию углекислого газа в крови (или в легких), то есть для перестройки дыхательного центра на повышение эталона концентрации углекислого газа ему нужна периодическая тренировка гиперкапнией [4].

Основное звено коррекции при формировании хронической плацентарной недостаточности (ПН) - улучшение маточно-плацентарного кровообращения, которого добиваются путем расширения сосудов и расслабления мускулатуры матки. Наиболее существенные физиологические изменения регуляции газотранспортной системы возникают при гиперкапнических воздействиях на организм, характер которых зависит от применяемого метода гиперкапнического воздействия, его интенсивности и длительности. До настоящего времени в лечении ПН используется регуляция газового состава крови кислородом, который усугубляет сосудистый спазм, а в повышенном количестве может оказывать токсическое воздействие [2]. Карбогенотерапия широкое распространение получила в терапевтической практике для первичной и вторичной профилактики соматических заболеваний и их осложнений - расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем [1, 8]. Для профилактики ПН ранее такое направление не реализовывалось.

Цель исследования: оценить эффективность применения лечебной карбогенотерапииу беременных женщин с плацентарной недостаточностью.

Материал и методы исследования

В нашем исследовании использована методика удержания углекислого газа в организме с помощью тренажера ТДИ-01. Устройство представляет собой оригинальный прибор для формирования гиперкапнической газовой смеси. Прибор благодаря принципу «возвратного дыхания» позволяет удерживать собственный углекислый газ. Достаточно 1 раз в сутки на 30 минут поднимать уровень углекислого газа до оптимального, чтобы дыхательный центр начал перестраивать дыхание до постепенного восстановления газообмена [1, 4].

Методика превентивной карбогенотерапии осуществлялась следующим образом. Беременная женщина в положении сидя дышит через аппарат в течение 30 минут 2 раза в сутки (первый сеанс проводится после пробуждения, натощак; второй сеанс - в интервале с 18 до 20 час.до еды, либо через 2-3 часа после еды). Дыхание только через рот. Режим дыхания: вдох неглубокий (легкие заполняются не более чем на 70-80 %), спокойный; небольшая задержка (не более 5 секунд); выдох равномерный, медленный (не более 70-80 % объема легких). Следует учитывать противопоказания к применению метода: онкозаболевания, хронический обструктивный бронхит легких, дыхательная недостаточность, связанная с патологией легких, тяжелая акушерская патология, в том числе и декомпенсированная ПН.

В исследование были включены 126 пациенток с ПН, диагностированной в сроки 28-34 недели гестации: I группу составили 66 пациенток с ПН, которые в дополнение к базисной терапии применяли по разработанному методу лечебную карбогенотерапию в течение 1 месяца; II группу составили 60 беременных с ПН, которые получали современную базисную терапию: актовегин, курантил, гинипрал, поливитамины. Контрольную группу составили 30 здоровых беременных женщин с аналогичным сроком гестации. Всем беременным с ПН проводилось лечение экстрагенитальной и акушерской патологии.

Контроль результативности лечения осуществлялся после его начала на 30-й день и через 2 недели после окончания курса терапии. Критериями служили ультразвуковая оценочная шкала диагностики ПН (в баллах) [3]; уровень в крови МА, клеточной пролиферации, плацентарной щелочной фосфатазы (маркеры апоптоза (МА) - лимфоциты (Л) с фенотипом CD95+ (FasR (CD95) - мембранный рецептор инициации апоптоза системы FasR - FasL), фактор некроза опухоли альфа (ФНОα - «лиганд смерти» и провоспалительный цитокин семейства фактора некроза опухолей); маркер клеточной пролиферации - фактор роста плаценты (ФРП - разновидность сосудисто-эндотелиального фактора роста); маркер клеточного энергообеспечения по принципу «фосфорилирование-дефосфорилирование» ‒ плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ)) [5, 7]; индексы сопротивления в артерии пуповины (С/Д, ИР) [3]; КТГ с балльной оценкой полученных данных; проводилось определение концентрации углекислого газа в крови беременных женщин до начала лечения и через 2 недели после его окончания [3];морфологическая оценка компенсаторных процессов в плаценте, сосудистый индекс в стволовых (СИст) и терминальных (СИт) ворсинах[6]; исходы беременности.

Каждый параметр ультразвуковой шкалы оценивали значением балла (max - 5 б, min - 0 б) в соответствии с выявленными доминирующими признаками. Показатель ПН является среднеарифметическим значением суммы баллов по каждому параметру. На основании полученных данных судили о наличии степени ПН: 5 - отсутствие признаков ПН, 4 - компенсированная форма ПН (КПН), 3 - субкомпенсированная форма ПН (СПН), 2 - декомпенсированная форма ПН (ДПН), 1 - прогрессирующая форма ПН, 0 - критическая форма ПН [3]. Определение концентрации углекислого газа в крови проводилось с использованием газового анализатора AVLOMNI (Roche) [2].

Гистологические срезы плацент изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры ССД КОСОМ КСС-310РД и светового микроскопа NiconALPHAPHOT-2 YS2 - H (Japan). В работе применяли методы описательной статистики, критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Для расчета необходимого количества измерений (случаев) и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0.

Полученные результаты и их обсуждение

Основные характеристики групп сравнения до начала лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Основные характеристики групп сравнения (M ± δ,  %)

Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету, сопутствующей патологии. В обеих группах с одинаковой частотой встречались женщины, страдающие варикозным расширением вен нижних конечностей, геморроем, гестозом легкой степени, угрозой прерывания беременности, хронической урогенитальной инфекцией. Сопоставимыми были такие критерии как индексы сопротивления плодово-плацентарного кровотока, частота ВЗРП.

В I группе у 95 % женщин с повышенными индексами кровотока через 2 недели после проведенного курса лечебной карбогенотерапии плодово-плацентарный кровоток нормализовался, а у 85 % - показатели приблизились к нормативным к концу месячного курса лечения. Во II группе сравнения подобные изменения наблюдались в 87 и 32 % случаев соответственно. Следовательно, уже через 30 дней от начала лечения у пациенток, получавших комплексное лечение с включением карбогенотерапии нормализация кровотока отмечена в 1,5 раза чаще.

Результаты оценки степени тяжести ПН с применением балльной шкалы, маркеров апоптоза, клеточной пролиферации и энергообеспечения в динамике лечения представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Результаты оценки реализации плацентарной недостаточности у беременных,
получавших лечебную карбогенотерапию (М ± δ)

* - результаты достоверны по сравнению с контролем (P < 0,05);

** - результаты достоверны по сравнению со II группой (P < 0,05)

Таблица 3

Результаты оценки реализации плацентарной недостаточности у беременных,
получавших базисную терапию (М ± δ)

* - результаты достоверны по сравнению с контролем (P < 0,05)

Проводимое комплексное лечение с применением контролируемых дыхательных тренировок в I клинической группе способствовало улучшению показателей, полученных с помощью оценочной диагностической шкалы ПН. Так, по окончании курса терапии общая балльная оценка в I группе составила 4,3 ± 0,08 балла, во II группе сравнения - 3,7 ± 0,09 балла. При этом в I группе отмечено в равной степени улучшение как ультразвуковых параметров ФПК, так и нормализации маркеров апоптоза, клеточной пролиферации и клеточного энергообеспечения. К 30 дню от начала лечения в I группе отмечалось нормальное содержание в сыворотке крови беременных ФНОα и ПЩФ, при положительных сдвигах в содержании ФРП и лимфоцитов с фенотипом СД95+. В I группе через 2 недели после окончания лечения данные показатели (ФРП и лимфоциты с фенотипом СД95+) не отличались достоверно от значений контрольной группы (см. табл. 2 и 3).

Во II клинической группе тенденция к нормализации ультразвуковых и лабораторных показателей отмечена только через 2 недели после окончания курса терапии, за исключением ФНОα, снижение которого в 1,5 раза наблюдалось к 30 суткам лечения. Через 2 недели после окончания лечения уровни маркеров апоптоза, клеточной пролиферации и энергообеспечения соответствовали пограничным значениям, характерным для КПН, за исключением концентрации ФНОα, которая достоверно не отличалась от нормативных значений.

Через 2 недели после проведенного комплексного лечения в I клинической группе все случаи субкомпенсированной ПН (14 случаев) в соответствии с оценочной шкалой соответствовали компенсированной ПН; во II группе сравнения данная степень тяжести ПН сохранялась у 30 % женщин (3 случая из 10 - табл. 2, 3).

В целом, в I группе, где дополнительно к базисному лечению применяли карбогенотерапию, отмечено явное более раннее начало нормализации и в большей степени по окончании курса лечения ПН лабораторных критериев контроля ПН, по сравнению со II группой только с базисной терапией. Данный эффект в I группе при использовании карбогенотерапии мы связываем с нормализацией тонуса гладкой мускулатуры матки и сосудов фетоплацентарного комплекса, улучшением маточно-плацентарно-плодового кровообращения, увеличением степени деоксигенации оксигемоглобина, то есть снижения степени гипоксии, поддержанием нормальных значений буферной системы крови и гомеостаза в целом.

Концентрация углекислого газа в крови беременных женщин I группы до начала лечения методом карбогенотерапии соответствовала 5,3 ± 0,06 %, через 2 недели после его окончания - 6,3±0,04 %, что свидетельствует о соответствии содержания метаболического углекислого газа уровню нормальных значений по контрольной группе (6,2 ± 0,03 % - P > 0,05).

Оценка реакции сердечно-сосудистой системы плода (РСССП) по пятибалльной шкале в динамике карбогенотерапии по лечебной методике показала отсутствие негативного влияния лечебной гиперкапнии на состояние плода (до начала курса лечебной карбогенотерапии РСССП соответствовала 3,8 ± 0,07 балла, по окончании лечения карбогенотерапией РСССП соответствовала 4,2 ± 0,04 балла, P < 0,05). Констатирован положительный лечебный эффект. Во II группе беременных, получавших базисную терапию, РСССП в динамике соответствовала - 3,8 ± 0,08 балла и 3,9 ± 0,05 балла (P > 0,05).

Проводимое лечение с использованием лечебной карбогенотерапии способствовало более быстрому увеличению веса плодов по сравнению с базисной традиционной терапией. Так, в 60 % случаев в I группе дети с диагностированной ранее задержкой внутриутробного роста родились с нормальной массой тела, тогда как во II группе сравнения таких случаев было достоверно мень-
ше - 33 % (P<0,05).

При морфологическом и морфометрическом исследовании плацент оказалось, что компенсаторно-приспособительные реакции, являющиеся показателями степени адаптации плода и плаценты к неблагоприятным условиям, присутствовали достоверно чаще в I группе 91,9 ± 3,7 % против 71,7 ± 4,2 % во II группе (P < 0,05). Нами было обнаружено, что сосудистый индекс терминальных ворсинок достоверно выше у женщин, применявших карбогенотерапию (0,46 ± 0,02) против данного показателя по II группе сравнения (0,35 ± 0,017, P < 0,05), при сопоставимых значениях сосудистого индекса стволовых ворсин в группах сравнения (0,32 ± 0,03 и 0,30 ± 0,02, P > 0,05). Данные по морфологическому исследованию плацент подтвердили стимулирующее действие регулируемых дыхательных тренировок на развитие компенсаторно-приспособительных реакций в плацентах.

При анализе исходов беременностей оказалось, что у женщин, получавших лечебную карбогенотерапию, ниже частота оперативного родоразрешения по показаниям со стороны плода (18,2 ± 1,8 % против 31,7 ± 2,2 % во II группе P < 0,05), асфиксии новорожденных (25,8 ± 2,4 % против 38,3 ± 3,1 %, P < 0,05), ВЗРП (21,2 ± 3,1 % против 33,3 ± 3,4 %, P < 0,05), перевода детей на второй этап выхаживания (7,6 ± 0,9 % против 15,0 ± 1,3 %, P < 0,05), осложненного течения раннего неонатального (30,3 ± 2,9 % против 43,3 ± 3,4 %, P < 0,05) и послеродового периодов (частота гипогалактии в I группе составила 27,3 ± 2,4 % против 40,0 ± 2,9 %, P < 0,05). Средняя кровопотеря в родах в I группе составила 152 ± 29 мл, что достоверно ниже показателя во II группе сравнения - 230 ± 32 мл (P < 0,05).Следует отметить, что при применении карбогенотерапии значительно уменьшались проявления отечного синдрома у беременных с гестозом. В I группе отеки исчезли у 87,5 % женщин против 53,8 % во II группе сравнения. Кроме того, пациентки, получавшие карбогенотерапию, отмечали исчезновение тяжести в ногах, онемения, чувства покалывания, спазма икроножных мышц.

Заключение

Таким образом, результаты лечения беременных женщин с ПН показали, что в комплексную терапию ПН целесообразно включать карбогенотерапию по разработанной методике, так как у беременных, получавших данный вид лечения, отмечено достоверное улучшение плодово-плацентарного кровотока, нормализация процессов запрограммированной клеточной гибели, клеточной пролиферации, энергообеспечения и компенсаторных реакций в плаценте, что способствует рождению детей с лучшими морфофункциональными характеристиками. Полученные эффекты являются следствием синергического действия карбогенотерапии, других вазопротекторов и препаратов метаболического действия. В заключении следует отметить, что изучение фундаментальных общебиологических закономерностей регуляции жизнедеятельности фетоплацентарного комплекса и организма беременной в целом позволяет разрабатывать новые патогенетически обоснованные методы лечения плацентарной недостаточности, что служит залогом успешной профилактики тяжелых осложнений гестации и здоровья будущих поколений.

Список литературы

1. Дворянский С.А., Спиридонов Д.А., Циркин В.И. Функция внешнего дыхания матери при беременности и ее коррекция в комплексе лечения фетоплацентарной недостаточности // Вятский медицинский вестник. - 2004. - № 2-4. - С. 15-18.
2. Кольцун С.С. Методы определения остаточного объема легких //Функциональная диагностика. - 2003. - № 1. - С. 65-76.
3. Кузнецов М.И., Ордынский В.Ф., Васильев А.Р. Анализ результатов 3-летнего применения шкалы определения плацентарной недостаточности и шкалы оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - № 2. - С. 113-122.
4. Кустов Е.Ф., Кустов Д.Е. Дыхательные тренировки с тренажером ТДИ - 01. - М.: Светоч, 1999. - 121 с.
5. Липатов И.С., Мельников В.А., Тезиков Ю.В. Оценка степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных // Рос вестнакуш-гин. - 2008. - № 8. - С. 38-43.
6. МиловановА.П. Патология системы «мать-плацента-плод». - М.: Медицина, 1999. - С. 55-107.
7. Аschkenazi S., Straszewski S., Verwer К.М. Differential regulation and function of the Fas/Fas ligand system in human trophoblast cells // Вiol. Rергоd. - 2002. - Vol. 66, №6. - P. 1853--1861.
8. Burrow G.N., Ferris T.F. Medical Complicationis During Pregnancy. - Philadelphia: Sauders, 2001. - P. 250-256.

Рецензенты:

Линева Ольга Игоревна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»;

Филиппова Татьяна Юрьевна, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».