Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Введение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к группе наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения. Частота ее встречаемости в популяции составляет в среднем от 7 до 15 % [1]. Только в России на учете находятся около 3 млн больных язвенной болезнью [2], каждый десятый, из которых, оперирован по причине осложнения этого заболевания [3, 4].

За последние несколько десятилетий существенно изменились возможности обследования и лечения больных язвенной болезнью. В частности, усовершенствованы эндоскопические технологии, созданы и успешно используются новые лекарственные средства, разработаны оригинальные схемы эрадикационной терапии [5, 6]. Существенный прогресс отмечается также в обследовании и лечении больных кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки, которая является наиболее частой причиной развития состояний внутреннего кровотечения (30-35 % случаев) [7, 8].

Однако, несмотря на широкое внедрение эндоскопических методов в медицинскую практику со всеми их возможностями быстрой и достоверной верификации источника кровотечения с лечебным воздействием непосредственно на кровоточащую язву, а также разработки критериев выбора хирургических операций, результаты оказания медицинской помощи нередко остаются неудовлетворительными [9]. Частота случаев летальных исходов по причине острых кровотечений язвенной этиологии занимает второе место после панкреонекроза при острых заболеваниях живота [10]. В связи с этим проблема оказания медицинской помощи больным при кровотечении из дуоденальной язвы еще далека от решения, а вопросы улучшения качества лечебных мероприятий таким пациентам требуют дальнейшего изучения.

Цель работы состояла в изучении возможностей предотвращения кровотечения из язвы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с прогнозируемым осложненным течением заболевания при их отказе от хирургического лечения.

Материалы и методы

Для оценки эффективности предотвращения развития кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки при его прогнозе была обследована группа пациентов неосложненной дуоденальной язвой из 132 человек, у которых, по данным компьютерной программы «Прогноз в гастроэнтерологии», прогнозировалось кровотечение из язвы. Достоверность используемой программы составляет 80 %. Пациенты исследуемой группы находились под диспансерным наблюдением врачей центральных районных больниц Ленинградской области (71 чел.) и Областной клинической больницы (61 чел.). До обследования ни у одного из больных этой группы эпизодов кровотечения в анамнезе не было и хирургическое лечение не проводилось. Однако большинство из них отмечали проявления язвенной болезни в течение 3-5 лет и более. Длительность язвенного анамнеза у больных данной группы представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сведения о длительности анамнеза заболевания у больных язвой ДПК

Большинство больных, у которых прогнозировалось развитие кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, составили мужчины в возрасте от 31 до 40 лет (31 %) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных язвой двенадцатиперстной кишки по полу и возрасту

Соотношение мужчин и женщин составило в среднем 1 : 4, что соизмеримо с таковым при неосложненном течении дуоденальной язвы. Это, вероятно, свидетельствует о том, что пол пациента существенно не влияет на течение язвенной болезни в отношении ее осложнения кровотечением.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом неблагоприятных результатов компьютерного прогноза всем пациентам с язвенной болезнью ДПК было предложено хирургическое лечение. В 34 случаях больные согласились на выполнение им хирургического лечения, остальные - от оперативного вмешательства отказались (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных дуоденальной язвой с учетом проводимого им лечения

В плановом порядке в превентивных целях хирургическое лечение проведено 34 пациентам (25,7 %). Виды проведенных операций отражены в табл. 4. Эндовидеоваготомия, дополняемая пилоропластикой, была выполнена 21 чел., резекция желудка проводилась в 12 случаях и ваготомия с антрумэктомией проведена 1 пациенту. У всех больных послеоперационный период протекал благоприятно, летальных исходов не было. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей-терапевтов по месту жительства.

Таблица 4

Виды проведенных вмешательств больным, у которых кровотечение
из язвы прогнозировалось по результатам компьютерного тестирования

В 98 случаях (74,3 %) пациенты, несмотря на высокую степень вероятности осложнения язвенной болезни кровотечением по данным компьютерного тестирования, от оперативного лечения отказались. Им на момент обострения заболевания был проведен курс консервативного лечения с учетом возможного неблагоприятного прогноза: антациды, омепразол - первая доза 80 мг в виде болюса, далее инфузионно по 8 мг в час в течение 72 часов, затем в капсулированном виде внутрь, сукральфат по 2 г каждые 6 часов, актовегин внутривенно капельно по 250 мл раствора для инфузий со скоростью 2-3 мл/мин 1 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней, затем в течение 1 месяца актовегин по 1-2 драже 3 раза в сутки перед едой, эрадикационная терапия при положительной верификации Helicobacter pylori, физиотерапевтическое лечение. В случае диагностики рецидива язвенной болезни проводился повторный курс консервативного лечения.

За больными обеих групп наблюдали 3 года. В течение этого периода сведения имеются о 117 пациентах (о 31, перенесших оперативное лечение язвенной болезни, и о 86 пациентах, лечившихся исключительно консервативными методами). Из 15 больных, с которыми контакт был прерван, 2 человека умерли от причин, не связанных с язвенной болезнью, 4 больных сменили место жительства и 9 пациентов прекратили переписку по неизвестным причинам.

В течение трехлетнего периода наблюдения за пациентами, перенесшими хирургическое лечение (31 чел.), осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки кровотечением не наблюдалось ни в одном случае. Большинство больных считали себя вылечившимися, т.к. у них не было клинических проявлений язвенной болезни. При анализе отдаленных результатов по Визику к I группе отнесены 26 пациентов, ко II группе - 3 больных и к III группе - 2 человека, которым выполнялась резекция желудка. Больных, которых можно было бы отнести к IV группе по Визику, не было (рис. 1).

Рис. 1. Результаты хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки,
у которых прогнозировалось кровотечение из язвы

Наиболее часто в отдаленном периоде после операции отмечались диспептические расстройства и периодические неинтенсивные боли в животе, которые регулировались соблюдением диетических рекомендаций.

Мы также располагаем 3-летними сведениями о 86 больных, которые отказались от хирургического лечения. Все эти больные были предупреждены о прогнозируемой возможности осложнения их заболевания кровотечением.

В течение 3-х лет после выписки из стационара в 88 % случаях больные, отказавшиеся от проведения оперативного лечения заболевания, несмотря на систематически проводимую противоязвенную терапию с учетом неблагоприятного прогноза, продолжали страдать язвенной болезнью. В течение этого периода язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложнилась кровотечением у 31 больного (36 % случаев), у 21 пациента заболевание осложнилось перфорацией язвы и в 3 случаях развилась пенетрация (рис. 2). Все больные были оперированы по экстренным показаниям. Летальность среди пациентов этой группы составила 17 %.

Рис. 2. Течение язвенной болезни ДПК при прогнозе кровотечения из язвы у больных, отказавшихся от хирургического лечения

Учитывая, что достоверность компьютерной программы прогнозирования течения язвенной болезни составляет 80 %, представленные сведения могут свидетельствовать о том, что разработанная медикаментозная терапия достоверно (р < 0,05) снижает риск развития дуоденального кровотечения у больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

Заключение

Прогнозирование течения язвенной болезни возможно. Возможен прогноз и кровотечения из язвы. Это позволяет своевременно, еще до осложнения заболевания кровотечением, выполнить оперативное вмешательство и улучшить качество жизни пациентов, обреченных на постоянное медикаментозное лечение или на проведение им операции по экстренным показаниям в условиях развившегося осложнения. Это даёт возможность полагать, что проведение превентивного хирургического лечения больным, у которых по данным компьютерного тестирования прогнозируется кровотечение, оправдано.

В 93 % наблюдений пациентов после проведенного им хирургического лечения можно было отнести к I и II группам по градации Визика. Данное обстоятельство указывает на высокую эффективность как используемой программы прогнозирования течения и исхода заболевания, так и оперативных мероприятий у больных с прогнозируемым осложненным течением язвенной болезни.

У пациентов с неблагоприятным прогнозом течения заболевания, отказавшихся от хирургического лечения, проведение целенаправленной медикаментозной терапии достоверно (р < 0,05) снижало количество осложнений язвенной болезни кровотечением. У этой категории пациентов, несмотря на прогноз развития кровотечения, данное осложнение констатировалось лишь в 36 % случаев.

Однако, несмотря на положительные успехи консервативных мероприятий при оказании медицинской помощи таким пациентам, оно должно использоваться только в случае отказа пациентов от хирургического лечения или невозможности его проведения по каким-либо другим причинам.

Список литературы

1. Демина Е.И. Изменение физического статуса и качества жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне лечения пантопразолом / Е.И. Демина, И.И. Белова // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2010. - № 1. - С. 16-20.
2. Страчунский, Л.С. Ведение больных язвенной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях: результаты много центрового российского фармакоэпидемиологического исследования / Л.С. Страчунский, В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. 15, №6. - С. 16-21.
3. Осипов В.В. Нейросенсорная модель определения лечебной тактики у больных язвенной болезнью / В.В. Осипов, В.П. Петров, С.В. Есин, Е.Н. Тимин // Хирургия. - 2004. - № 2. - С. 8-13.
4. Бакулев Н.В. Социально-экономическая значимость внедрения новых технологий в практику лечения гастродуоденальных язв / Н.В. Бакулев, Г.К. Наседкин // Экономика здравоохранения. - 2004. - Т. 82, № 3. - С. 22-25.
5. Furuta T. Pharmacologic aspects of eradication therapy for Helicobacter pylori Infection / T. Furuta, D.Y. Graham // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 2010. - Vol.39, №3. - Р. 465-480.
6. O´Connor A. Treatment of Helicobacter pylori infection 2010 / А.O´Connor, J.P. Gisbert, D. McNamara, C. O´Morain // Helicobacter. - 2010. - № 1. - Р. 46-52.
7. Шехтман М.М. Кровотечения из органов пищеварения / М.М. Шехтман, О.В. Козинова // Гинекология. - 2009. - № 6. - С. 12-16.
8. Arkkila P.E., Seppala K., Kosunen T.U. et al. Helicobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric and duodenal ulcers / P.E. Arkkila, K. Kosunen, T.U. Seppala et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - №17 (1). - Р. 93-101.
9. Чернооков А.И. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением / А.И. Чернооков, Б.А. Наумов, Е.Н. Белых, Е.С. Сильчук, А.Ю. Катаев // Анналы хирургии. - 2010. - № 1. - С. 12-16.
10. Возгомент А.О. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.О. Возгомент, В.Н. Репин, И.М. Ткаченко, Т.Ю. Kpaвцoвa, Л.M. Костылев // Хирургия. - 2010. - № 3. - С. 27-30.

Рецензенты:

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, зам. директора Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр», профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «СПбМАПО» Росздрава;

Ганапольский В.П., д.м.н., начальник научно-исследовательского отдела научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург.