Введение. В первом триместре самопроизвольно прерывается 15-20 % всех желанных беременностей, и на протяжении многих лет частота данного осложнения не имеет тенденции к снижению [2, 3, 5]. В поисках причин высокого уровня репродуктивных потерь исследователи, в том числе, обращают свой взор на материал медицинских абортов, что позволяет оценить так называемый фоновый уровень различной патологии. На валовом материале медицинских абортов, выполненных в первом триместре беременности, было обнаружено, что частота эмбриопатий составляет 5,64 ± 0,30 %, а при исследовании спонтанных выкидышей - в 2-3 раза выше [4]. При морфологическом исследовании соскобов из полости матки по поводу неразвивающейся беременности в большинстве наблюдений выявляется незрелость плаценты [1, 2]. В то же время фоновый уровень незрелости плаценты, которая, наряду с эмбриопатиями, спонтанными выкидышами и замершей беременностью, отнесена к ранней эмбриоплацентарной недостаточности, ранее не оценивался.
Цель исследования: оценить удельный вес незрелости плаценты на валовом материале медицинских абортов, выполненных в первом триместре беременности, и определить значимость морфологической диагностики незрелости плаценты для оценки репродуктивной функции женщин.
Материал и методы исследования
Исследование проводили на материале медицинских абортов, поступивших на гистологическое исследование в централизованную окружную лабораторию патоморфологии и цитологии ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО г. Москвы за 2005-2010 гг. Формирование первичной выборки осуществляли по архивным копиям направлений на гистологическое исследование. В качестве критериев отбора использовали:
1) направительный диагноз - медицинский аборт;
2) срок беременности - 5-10 недель после овуляции (рассчитывали на день выполнения медицинского аборта по первому дню последнего менструального цикла минус две недели).
В результате отбора первичная выборка составила 807 наблюдений. Для оценки удельного веса незрелости плаценты все наблюдения первичной выборки разделяли на 3 группы в зависимости от морфологии формирующейся плаценты:
1-я группа (контрольная) - маточная беременность с плацентой, соответствующей сроку гестации;
2-я группа - маточная беременность с относительной незрелостью плаценты (вариант диссоциированного развития ворсинчатого дерева);
3-я группа - маточная беременность с патологической незрелостью плаценты (варианты мезенхимальных и эмбриональных ворсин).
Выборка для проведения клинико-морфологического анализа составила 144 наблюдения (по 48 последовательно отобранных наблюдений в каждой группе).
Для решения поставленных задач использовали комплекс методов, включая клинический анализ, морфологическое исследование и статистический анализ. При изучении медицинской документации учитывали возраст; дату последней менструации; дату выполнения медицинского аборта; акушерский анамнез (количество беременностей, родов, медицинских и самопроизвольных абортов, неразвивающихся беременностей); гинекологический анамнез (характеристика менструального цикла, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства); наличие экстрагенитальной патологии; результаты лабораторных и инструментальных исследований. Для проведения морфологического исследования материал медицинских абортов фиксировали 10 %-м забуференным раствором формалина и после стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Светооптическое исследование выполняли на исследовательском микроскопе Leica DM4000B. При статистической обработке результатов исследования вычисляли среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего арифметического. Полученные данные оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При морфологическом исследовании материала медицинских абортов в первичной выборке наблюдения с незрелостью плаценты составили 34,8 %, в том числе с патологической незрелостью - 11,8 %, с относительной незрелостью - 23,0 % (табл. 1).
Таблица 1
Распределение наблюдений первичной выборки по группам
|
Группа |
Количество наблюдений |
|
|
абсолютное |
относительное |
|
|
1-я группа |
526 |
65,2 % |
|
2-я группа |
186 |
23,0 % |
|
3-я группа |
95 |
11,8 % |
|
Всего: |
807 |
100 % |
Важно подчеркнуть, что у выполнявших медицинский аборт женщин отсутствовали клинические признаки неблагополучия и отклонения в данных лабораторных и инструментальных исследований, т.е. патология формирующейся плаценты имела бессимптомное течение и была диагностирована только при морфологическом исследовании.
Средний возраст женщин на момент выполнения медицинского аборта в 1-й группе составил 29,3 ± 7,3 лет, во 2-й группе - 28,7 ± 7,3 лет, в 3-й группе - 28,8 ± 6,6 лет. Таким образом, изучаемые группы имели сопоставимый по возрасту состав, что подтверждается отсутствием статистически достоверных различий между ними (р > 0,05).
По данным акушерского анамнеза прерываемая беременность была первой у 14 (9,7 %) женщин, второй - у 24 (16,7 %) женщин, третьей - у 29 (20,1 %) женщин, четвертой и более - у 77 (53,5 %) женщин (табл. 2). При этом среднее количество беременностей составило 3,9 ± 0,2, а различия между группами статистически не достоверны (р > 0,05).
Таблица 2
Количество беременностей у обследованных женщин, количество наблюдений ( %)
|
Группа |
Количество беременностей |
Среднее количество беременностей (M ± m) |
|||
|
1-я |
2-я |
3-я |
4-я и более |
||
|
1-я группа |
6 (12,5 %) |
7 (14,6 %) |
8 (16,7 %) |
27 (56,2 %) |
4,0 ± 0,3 |
|
2-я группа |
3 (6,2 %) |
8 (16,7 %) |
9 (18,8 %) |
28 (58,3 %) |
4,1 ± 0,3 |
|
3-я группа |
5 (10,4 %) |
9 (18,8 %) |
12 (25,0 %) |
22 (45,8 %) |
3,6 ± 0,3 |
|
Всего: |
14 (9,7 %) |
24 (16,7 %) |
29 (20,1 %) |
77 (53,5 %) |
3,9 ± 0,2 |
При анализе вариантов исхода предыдущих беременностей отмечено, что у 128 (88,9 %) женщин хотя бы одна беременность закончилась родами; 90 (62,5 %) женщин ранее выполняли медицинский аборт; у 46 (31,9 %) женщин в анамнезе были случаи прерывания беременности по типу самопроизвольного аборта или неразвивающейся беременности (табл. 3).
Таблица 3
Варианты исхода предыдущих беременностей у обследованных женщин,
количество наблюдений ( %)
|
Группа |
Исходы беременности |
||
|
Роды |
Медицинский аборт |
Самопроизвольный аборт и НБ |
|
|
1-я группа |
41 (85,4 %) |
31 (64,6 %) |
11 (22,9 %) |
|
2-я группа |
44 (91,7 %) |
31 (64,6 %) |
17 (35,4 %) |
|
3-я группа |
43 (89,6 %) |
28 (58,3 %) |
18 (37,5 %) |
|
Всего: |
128 (88,9 %) |
90 (62,5 %) |
46 (31,9 %) |
Как видно из приведенных данных, по количеству ранее рожавших и выполнявших медицинский аборт женщин изучаемые группы сопоставимы, а количество женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в анамнезе во 2-й и 3-й группе в 1,5 и 1,6 раза больше, чем в 1-й группе.
При оценке частоты наступления различных исходов предыдущих беременностей у обследованных женщин отмечено, что 196 (47,0 %) беременностей закончились родами, 168 (40,3 %) беременностей - медицинским абортом, а 53 (12,7 %) беременности - прерыванием по типу самопроизвольного аборта или неразвивающейся беременности (табл. 4). При этом частота самопроизвольного прерывания беременности во 2-й и 3-й группе в 1,8 раза выше, чем в 1-й группе.
Таблица 4
Частота наступления различных исходов предыдущих беременностей
у обследованных женщин, количество наблюдений ( %)
|
Группа |
Исходы беременности |
Всего: |
||
|
Роды |
Медицинский аборт |
Самопроизвольный аборт и НБ |
||
|
1-я группа |
65 (45,4 %) |
66 (46,2 %) |
12 (8,4 %) |
143 (100 %) |
|
2-я группа |
66 (44,6 %) |
60 (40,5 %) |
22 (14,9 %) |
148 (100 %) |
|
3-я группа |
65 (51,6 %) |
42 (33,3 %) |
19 (15,1 %) |
126 (100 %) |
|
Всего: |
196 (47,0 %) |
168 (40,3 %) |
53 (12,7 %) |
417 (100 %) |
Как показало проведенное исследование, незрелость плаценты в первом триместре составляет весомую долю нераспознанных патологических процессов при общем числе развивающихся беременностей. На валовом материале медицинских абортов она выявляется в 34,8 % случаев, в том числе относительная незрелость - 23,0 %, патологическая незрелость - 11,8 %. Данная патология зачастую остается нераспознанной, поскольку в ранние сроки беременности еще не имеет клинических проявлений. При этом частота самопроизвольного прерывания беременности у женщин с диагностированной незрелостью плаценты в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе. Таким образом, рассматриваемая патология вносит свой вклад в поддержание репродуктивных потерь на стабильно высоком уровне.
Заключение
Морфологическое исследование материала всех выполняемых в первом триместре медицинских абортов важно как для осуществления мониторинга фонового уровня различной патологии, так и для оценки репродуктивного здоровья женщин. Полученные данные о повышенном риске самопроизвольного прерывания беременности у женщин диагностированной незрелостью плаценты следует учитывать в практической деятельности врачей-патологоанатомов при описании материала медицинских абортов, а также в практической деятельности акушеров-гинекологов при планировании, подготовке и ведении последующих беременностей.
Список литературы
- Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - М., 1999.
- Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность: Руководство. - М., 2009.
- Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М., 2005.
- Тератология человека / под ред. Г.И. Лазюка. - М., 1991.
- Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Милованова. - М., 2004.
Рецензенты:
Франк Георгий Авраамович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель отделения патологической анатомии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Росздрава, Москва;
Андреева Юлия Юрьевна, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник отделения патологической анатомии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Росздрава, Москва.