В последние годы интенсивно разрабатываются альтернативные подходы в лечении рака молочной железы (РМЖ), целью которых является выполнение органосохраняющих, функционально щадящих и реконструктивно-пластических операций в чисто хирургическом варианте или в сочетании с лучевой и/или химиогормонотерапией.
Обязательным компонентом комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы является хирургический этап. Одним из постоянных и неизбежных осложнений хирургического лечения РМЖ является лимфорея. Скопление лимфы в ране в значительных количествах может вызвать целый ряд местных осложнений: расхождение краёв раны, некроз кожных лоскутов, инфицирование раны. Лимфорея может продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев, ухудшая качество жизни, удлиняя период реабилитации, способствуя развитию поздних послеоперационных осложнений.
В связи с этим нами поставлена цель: изучить влияние возраста, массы тела, неоадьювантной терапии (дистанционной гамма-терапии, химиотерапии) и объёма хирургических вмешательств на прогнозирование течения постмастэктомической лимфореи у больных РМЖ.
В исследование включено 296 больных РМЖ в возрасте от 30 до 77 лет (медиана – 53,2 года), находившихся на лечении в маммологическом отделении областного онкологического диспансера г. Астрахани. Все больные были распределены на 3 группы: первую группу составили 130 больных получавших на первом этапе хирургическое лечение; вторую группу составили 107 больных, которым в предоперационном периоде проведено от 2-х до 4-х курсов неоадьювантной химиотерапии; третью группу составили 59 больных, которым в предоперационном периоде проведена лучевая терапия (35 – в режиме классического фракционирования и 24 – в режиме крупного фракционирования дозы).
Методика предоперационного облучения в режиме классического фракционирования заключалась в следующем: облучали всю молочную железу и зоны регионарного лимфооттока. Использовали 4 поля: два тангенциальных на молочную железу (внутреннее и наружное), одно фигурное на над-, подключичную и подмышечную области и парастернальное. Разовая очаговая доза (РОД) в каждой зоне составила 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) – 40-45 Гр за 4-5 недель. Предоперационная лучевая терапия в режиме крупного фракционирования – облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр); облучение подключично-подмышечной зон: РОД 4 Гр, 6 фракций до СОД 24 Гр (экв. 35 Гр). Сеансы облучения проводились на гамма-терапевтических аппаратах «Рокус-АМ» и THERATRON Elite80.
Неоадьювантная химиотерапия проводилась по схемам CMF или CAF в стандартных режимах от 2-х до 4-х курсов в зависимости от стадии заболевания. С учётом распространённости процесса выбирался объём радикальных оперативных вмешательств: радикальная резекция молочной железы, модифицированные мастэктомии по Маддену, Пейти-Диссону и мастэктомия по Холстеду.
Степень ожирения рассчитывали по весоростовому коэффициенту (К=рост в сантиметрах–100). По этому признаку все больные были распределены на 3 группы: 1 группа – с нормальной массой, 2 группа – превышающей до 10кг, 3 группа – свыше 10 кг. Больные всех 3-х групп скорректированы по возрасту, массе тела и объёму оперативных вмешательств.
Проводили подсчёт количества лимфы, выделенной в послеоперационном периоде по дренажам (в вакуум-банке) и эвакуированной при пункции, учитывалась продолжительность лимфореи в днях.
Как показали результаты исследования, объём и длительность лимфореи зависели от характера выполненного оперативного вмешательства (табл. 1). Средний объём лимфы после радикальной резекции составил 1590 мл, при средней длительности лимфореи – 17 дней. Наибольший средний объём лимфы отмечен после радикальной мастэктомии по Пейти-Диссону – 2111 мл при длительности лимфореи 19 дней. После радикальной мастэктомии по Маддену – 1614 мл и 18 дней, после операции Холстеда – 1417 мл и 20 дней.
Таблица 1
Средние показатели объёма и длительности лимфореи в зависимости от характера выполненной операции
| Вид оперативного вмешательства | Количество лимфы | Длительность |
| Радикальная резекция молочной железы | 1590 | 17 |
| Радикальная мастэктомия по Маддену | 1614 | 18 |
| Радикальная мастэктомия | 2111 | 19 |
| Радикальная мастэктомия по Холстеду | 1417 | 20 |
Таблица 2
Средние показатели объёма и длительности лимфореи у больных РМЖ в зависимости от массы тела после РМЭ по Маддену
| Масса тела | Количество лимфы | Длительность |
| Нормальная масса (1 группа) | 1530 | 18 |
| Превышающая до 10 кг (2 группа) | 1719 | 19 |
| Превышающая более 10 кг (3 группа) | 2312 | 22 |
Таблица 3
Средние показатели объёма и длительности лимфореи у больных РМЖ в зависимости от возраста после РМЭ по Маддену
| Возрастные категории | Количество лимфы (в мл) | Длительность лимфореи (в днях) |
| 31-40 лет | 990 | 12 |
| 41-50 лет | 1415 | 18 |
| 51-60 лет | 1900 | 19 |
| 61-70 лет | 2251 | 22 |
| 71-80 лет | 1603 | 19 |
Неоадьювантная терапия также оказывала влияние на средний объём лимфы и продолжительность лимфореи у больных РМЖ после радикальной мастэктомии по Маддену (табл. 4).
Таблица 4
Объём и длительность лимфореи в зависимости от вида неоадьювантной терапии у больных РМЖ после РМЭ по Маддену
| Вид неоадьювантной терапии | Количество лимфы (в мл) | Длительность лимфореи (в днях) | |
| Предоперационная дистанционная гамма-терапия | Классическое фракционирование | 1940 | 20 |
| Крупное фракционирование | 2176 | 22 | |
| Неоадьювантная химиотерапия | 2 курса | 1704 | 19 |
| 4 курса | 1830 | 22 | |
Неоадьювантная химиотерапия также увеличивает средний объём лимфы и продолжительность лимфореи, причём эти показатели зависят от количества применяемых курсов (1704 мл и 19 дней при 2-х курсах и 1830 мл и 22 дня при 4-х курсах).
Таким образом, как показали результаты проведённых исследований, лимфорея является многофакторным процессом. Основными прогностическими факторами, влияющими на объём и продолжительность постмастэктомической лимфореи, являются конституциональные особенности больных (возраст 51-70 лет, избыточный вес), объём оперативного вмешательства (радикальная мастэктомия по Пейти-Диссону), характер неоадьювантного лечения (предоперационная дистанционная гамма-терапия, особенно в режиме крупного фракционирования дозы).
Перечисленные факторы увеличивают объём лимфореи, её продолжительность и должны учитываться при профилактике ранних и поздних постмастэктомических осложнений.