Цель исследования
Достигнуть улучшения результатов лечения огнестрельных ранений по опыту в зоне военного действия путем модернизации и усовершенствования лечебно-эвакуаци онных мероприятий.
Материалы и методы исследования
Материалы исследования состоят из огнестрельных ранений всех локализаций, поступивших в военно-полевой хирургический госпиталь за 3 года его функционирования в зоне военных действий на территории Азербайджанской Республики в 1992-94 гг. За этот период в госпиталь поступили 6552 раненых. Все раненые изучены по тяжести состояния, по виду, по характеру, по локализации ранений и по форме раневого канала. 47,5% (3111) ранений были пулевыми, 43,6% (2858) -осколочными и 8,9% (583) минно-взрыв ны ми. 37,9% (2486) всех раненых составляли легкораненые, 29,8% (1950) средней тяжести, 21,5% (1410) тяжелые, 10,8% (706) раненых были в критическом состоянии.
В 58,7% (3847) случаях ранения были изолированными, в 23,4% (1535) –множес твен ными, в 17,9% (1170) –сочетанными. Среди множественных и сочетанных ранений превалировали тяжелораненые. Среди раненых по локализации ранения головы составляли 9,6% (629); челюстно-лицевые ранения – 3,7% (242); ранения шеи 1,4% (92); ранения груди – 10,6% (694); ранения живота – 9,6% (629); ранения таза и тазовых органов – 4,9% (321); ранения позвоночного столба – 1,0% (65); ранения верхних конечностей – 20,9% (1369); ранения нижних конечностей – 38,0% (2491) По форме раневого канала сквозные ранения встречались в 50,0% (3274) случаев; 46,5% (3049) были слепыми, только 3,5% (229) –касательными.
Обсуждение полученных результатов
Максимальное приближение госпиталя к передовой линии дало возможность доставки раненых в госпиталь за короткое время. Такими были 88,4% раненых (5792). В том числе 46,6% раненых (3040) поступали в передовой госпиталь за один час; 25,5% (1639) – за 1,5 часа; 17,0% (1113) – за 2 часа; 17,0% (1113) – за 6 часов, 2,8% (185) раненых поступили за сутки. Только 0,4% раненых (27) поступили в стационар позднее одних суток. Поздно поступивших тяжелораненых в процентном отношении было намного больше. Травматический шок определен у 39,2% (2566) раненых. В том числе I степень – у 16,5% (422); II степень – у 32% (795); III степень – у 33,8% (868); 18,7% раненых были в терминальном состоянии. Они относились к раненым, у которых артериальное давление и пульс не определялись.
Cтепень тяжести травматического шока определена по формуле S=HVT/Q. Здесь H – тяжесть ранений, V – объем потери крови, T – время доставки раненых в госпиталь, Q – качество оказанной медицинской помощи в догоспитальный период. По результатам арифметического расчета по вышеуказанной формуле из 481 поступивших в критическом состоянии раненых у 331 раненого (68,8%) не подтвердилось наличие терминальных состояний. Примененная интенсивная терапия дала возможность восстановления функций жизненно важных органов этих раненых.
В догоспитальный период неотложная помощь оказана всего 1706 раненым, что составляет 26,0% всех раненых. В том числе 1035 раненым (15,8%) оказана первая доврачебная помощь, а 671 раненому (10,2%) оказана первая врачебная помощь.
Сутью допущенных ошибок и выявленных недостатков оказания помощи в этом периоде явились неналожение кровоостанавливающих жгутов или необоснованное наложение последних, неправильная фиксация поврежденных конечностей, недостаточность оказания противо шо ковой терапии и неперевязывание ран. Естественно, что эти недостатки были связаны с плохой связью между госпиталем и догоспитальным этапом.
Эти дефекты догоспитального этапа выявлены также и при транспортировке раненых в госпиталь, такие, как доставка раненых боевыми машинами (41,5%); значительно превалировали доставки санитарными транспортами (23,6%). Это доказывает также и нецелесообразное ис пользование боевых машин при боевых операциях, что недопустимо для организации современный армии.
Для доставленных в госпиталь 6552 раненых при квалифицированной хирургической помощи выполнены операции по поводу ранений – 7301, по поводу осложнений – 2185 операций. Рентгеновские исследования – 5899, лабораторные исследования – 3020, ЭКГ исследования – 985.
Тяжелые больные оперированы в первую очередь. Сюда относились раненые с асфиксией, кровотечениями. Раненые в состоянии тяжелого травматического шока взяты на операцию после выхода из состояния шока. Раненые с продолжающимся кровотечением и в состоянии шока также взяты на операцию в первую очередь. Противошоковые мероприятия они получали во время оперативных вмешательств. Всем тяжелым раненым в послеоперационный период прове де но лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
При оказании квалифицированной хирургической помощи у 723 раненых наблюдались осложнения. Это составило 11,0% всех раненых, поступивших в госпиталь, в том числе у 345 (47,7%) – травматический шок, у 109 (15,1%) – кровотечения, у 34 (4,7%) – асфиксия и у 235 (32,5%) – гнойно-септические осложнения. Летальный исход у 204 раненых, что составило 28,2% всех осложнений и 3,1% всех раненых. Осложнения и летальность были прямо пропорциональны степени тяжести ранений. Чем тяжелее было состояние раненых, тем было больше осложнений и летальности. В общей сложности среди тяжелых раненых осложнений было 34,2%, а летальность составляла 9,6%.
При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым кроме тяжести состояний учитывались также и характер ранений, виды огнестрельного оружия, физическая под гото вка человеческого организма, качество оказанной хирургической помощи, а также имелись в виду климатические и рельефные условия, что оказывало отрицательные влияния на исход лечения.
Среди тяжелых раненых при изолированных ранениях осложнений наблюдалось 26,1%, соответственно этот показатель при множественных ранениях был равен 31,1%, а при сочетанных ранениях доходил до 50,7%. Летальность также была соответственно 4,9%; 11,5%; и 17,9%. Среди изолированных ранений преобладали пулевые ранения. Множественные ра нения встре чались в основном при осколочных и минно-взрывных ранениях. Последние носили не только мно жественный но и комбинированный характер с механическими, химическими и терми ческими поражениями. При ранениях взрывными устройствами осложнения и летальность превосходили остальные. Второе место занимали пулевые, третье – осколочные ранения.
При оценке тяжести состояния имела важную роль также и физическая подготовленность раненного организма. Осложнения и летальность среди раненых, у которых выявлены сопутствующие заболевания по вине дефектов диспансеризации, составили соответственно 41,6% и 12,0%, что было больше средних показателей тяжелораненых (33,7% и 9,5%).
Уровень осложнений и летальность зависели также от качества оказания квалифицированной хирургической помощи в отношении выявленных дефектов и пропущенных ошибок. Ре зультаты допущенных диагностических, тактических и технических ошибок выявлены непосредственно в стадии квалифицированной медицинской помощи, осложнения и летальность, которые были зависимы от организационных ошибок, выявлены на последнем этапе оказания по мощи.
Осложнений и летальность были гораздо больше там, где во время оказания квали фи ци рованной хирургической помощи допущены серьезные ошибки. При этом осложнения и ле таль ность в общей сложности были равны соответственно 73,0% и 10,7%, что было выше средних уровней.
Было бы неправильным не учитывать отрицательных влияний климатических и рельефных факторов при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым. Неблагоприятные климатические и рельефные условия отрицательно влияли на итог результатов. При общей оценке при неблагоприятных климатических и рельефных условиях уровень осложнений и летальность были выше средних показателей. Это было связано с тем, что при жарких климатических условиях военнослужащие еще до ранения были в состоянии гипотонии и гиповолемии. Они даже при потере крови малого объема легко попадали в состояние тяжелого шока. А при неблагоприятных рельефных условиях раненые были доставлены в госпиталь сравнительно поздно и в беспокойном состоянии из-за плохих дорог.
При неблагоприятных климатических условиях осложнения и летальность составили 13,5% и 4,5%, а при неблагоприятных рельефных условиях эти показатели были равны к 13,9 и 4,5%. Эти данные выше, чем средние показатели.
Хронологическое изучение и анализ осложнений и летальности за 3 года функционирования военно-полевого госпиталя показали улучшение этих показателей. Если в 1992 г. показатели осложнений и летальности составили 12,2% и 3,7%, то эти показатели в 1993 г. были равны 11,6% и 3,5%, а в 1994 г. соответственно 9,3% и 2,2%. Этот факт объясняется улучшением качества оказания медицинской помощи, улучшением кадровой подготовки и усовершенствованием и модернизацией лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании медицинской помощи.
Организация квалифицированной хирургической помощи заключалась не только в про цессе лечебных мероприятий в самом госпитале, а также в прослеживании результатов лечения и реабилитации раненых на последнем этапе оказания медицинской помощи. При эвакуации раненых на последнем этапе для тяжелораненых и раненых средней тяжести в основном использованы воздушный транспорт –вертолеты, а при неблагоприятных погодных условиях использован железнодорожный транспорт. При эвакуации легкораненых превалировал наземный транспорт.
На последнем этапе у эвакуированных раненых увеличились осложнения в основном за счет гнойно-септических осложнений. Таким образом, количество осложнений увеличилось до 34,1%, а летальность составила 4,3%. Восстановление боеспособности и увольнения с военной службы по состоянию здоровья соответственно были равны 74,5% и 21,2%.
Хотя все эти показатели были выше, чем показатели II мировой войны, Великой Отечественной и Корейской войн, однако они были ниже, чем показатели Вьетнамской, Афганской войн [1-9] (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение полученных результатов c результатами других войн и локальных вооруженных конфликтов
| Периоды военных конфликтов и войн | Средний показатель времени доставки в госпиталь(часы) | Умершие на поле боя | Уровень летальности | Уволены по состоянию здоровья | Восстановление боеспособности |
| Великая Отечественная Война 1941-1945 | 13,6 | 21,0% | 5,7% | 22,0% | 72,3% |
| Вторая Мировая Война 1939-1945 | 10,5 | 19,0% | 4,5% | 24,8% | 70,7% |
| Корейская война 1950-1953 | 6,3 | 20,0% | 2,5% | 23,8% | 73,7% |
| Вьетнамская война 1964-1973 | 2,3 | 14,0% | 2,6% | 17,4% | 81,4% |
| Афганская война 1980-1989 | 6,1 | 19,5% | 3,5% | 18,6% | 77,9% |
| Наши данные 1992-1994 | 1,9 | 9,1% | 4,3% | 21,2% | 74,5% |
Когда существовала борьба за власть, анархия и самодеятельность в республике, показатели результатов лечения огнестрельных ранений были критически низкими. В 1992 г. в целом и в первой половине 1993 г. при лечении 3042 раненых показатели осложнений и летальность составили 37,6% и 5,2% соответственно. Допущенные ошибки при диагностике и лечении огнестрельных ранений за этот период составили 10,8%, в связи с чем наблюдались осложнения 89,0% с летальными исходами 7,0%. Начиная со второй половины 1993 г. деятельность госпиталя организована основательно, с применением лечебно-диагностических алгоритмов в ходе модернизации и усовершенствования лечебно-эвакуационных мероприятий, что заключалось в максимальном приближении полевых госпиталей к линии фронта, фиксации поврежденных конечностей пневматическими шинами, интубации раненых прямо на поле боя, инфузионной терапии, коникотомии и интубации раненых в батальонных медицинских пунктах, оказании квалифицированной хирургической помощи с элементами специализации при огнестрельных ранениях головы, груди, конечностей, особенно при повреждениях магистральных сосудов, при сложных переломах конечностей и т.д. В передовом госпитале применен ряд новых методов лечения, таких, как трансорбитальная декомпрессия головного мозга, трансназальный дренаж при ранениях околоносовых полостей, аутовенозная пластика при ранениях магистральных сосудов, фиксация поврежденных конечностей современными внеочаговыми фиксационными аппаратами. Впервые составлены модернизированные и усовер шенствованные алгоритмы оказания квалифицированной хирургической помощи в зависимости от области ранения.
Госпиталь руководил и участвовал при подготовке кадров санинструкторов и фельдшеров для службы на догоспитальном этапе. Прошли инструктаж в приемно-сортировочном отделении фельдшеры и санинструкторы батальонной медслужбы. Установлено, что процент осложнений и летальность при оказании квалифицированной хирургической помощи также зависит от деятельности догоспитального этапа медицинской помощи. Раненые, не получившие медицинской помощи или получившие с дефектом эту помощь, поступали в госпиталь в тяжелом состоянии. Все это изучено по формуле S=HVT/Q, которая дала возможность прогнозировать состояние раненых и результаты их лечения.
После применения в практике современно модернизированных и усовершенствованных лечебно-диагностических алгоритмов у 2471 раненого получены хорошие результаты. Допущенные ошибки при диагностике и лечении снизились до 5,7%; осложнения и летальность – до 76,4% и 5,7% (табл. 2).
Таблица 2
Обсуждение осложнений и летальности в зависимости допущенных ошибок при квалифицированной хирургической помощи до и после применения алгоритмов
|
Периоды оказания помощи | Количество раненых | Допущенные ошибки | ОСЛОЖНЕНИЯ | Летальность | ||||
| Шок | Кровотечение | Асфиксия | Нагноение | ВСЕГО | ||||
| 1992 г. ипервое полугодие 1993 г. | 3042 | 328 10,8% | 203 61,9 | 30 9,1 | 19 5,8 | 40 12,2 | 292 89,0% | 23 7,0% |
| Второе полугодие 1993 г. и1994 г. | 2471 | 140 5,7% | 74 52,9 | 11 7,9 | 6 4,3 | 16 11,4 | 107 76,4% | 8 5,7% |
| ИТОГО: | 5513 | 468 8,5% | 277(15) 59.2% | 41(3) 8.8% | 25(1) 5.3% | 56(12) 12.0% | 399 85,3% | 31 6,6% |
Таким образом, оказание квалифицированной хирургической помощи раненым на основе усовершенствования лечебно-эвакуационных мероприятий, подготовленными современными лечебно-диагностическими алгоритмами дает возможность уменьшить осложнения и летальность. Применение лечебно-диагностических алгоритмов в практике дало возможность уменьшить допущенные ошибки с осложнениями и летальными исходами, т.к. в период второй половины 1993 г. и 1994 г. в целом допущенные ошибки при оказании квалифицированной хирургической помощи уменьшились с 10,8% до 5,7%. За этот период стало возможным снизить осложнения и летальность соответственно с 37,6% до 29,5%, летальность – с 5,2% до 3,2%. Все эти показатели дают нам возможность сделать заключение, что усовершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий с применением лечебно-диагностических алгоритмов в зависи мос ти от локализации ранений имеет важное значение для организации медслужбы современной национальной армии. Эго имеет более важное значение для республики, которая находится в конфронтации с условным противником.
Заключение: Правильная организация квалифицированного хирургического лечения огнестрельных ранений зависит от максимального приближения передового военного госпиталя с учетом условия боя, характера ранений, степени их тяжести, формы раневого канала, видов огнестрельного оружия, физического состояния раненого организма, отрицательного вли я ния экзогенных климатических и рельефных условий.
Таблица 3
Результаты лечения огнестрельных ранений и степень реабилитации военнослужащих в зависимости от применения лечебно-диагностических алгоритмов
.
Усовершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий путем применения лечебно-диагностических алгоритмов улучшает качество оказания медицинской помощи. После при менения лечебно-диагностических алгоритмов в период второй половины 1993 г. и в 1994 г. в целом допущенные ошибки при оказании квалифицированной хирургической помощи умень шились с 10,8% до 5,7%. Также стало возможным снизить осложнения и летальность с 37,6% до 29,5%, летальность –
с 5,2% до 3,2%. Все эти показатели дают возможность сделать заключение, что усовершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий с применением лечебно-диагностических алгоритмов в зависимости от локализации ранений имеет важное значение для организации медслужбы действующей армии. Это имеет более важное значение для республики, которая находится в конфронтации с условным противником.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ермаков А.С., Абакумов М.М., Соколов В.В., Картавенко В.И., Епифанова Н.М. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме // Хирургия. – 2003. – С. 7-11.
2. Немченко Н.С., Гончаров А.В., Борисов М.Б. Метаболические основы патогенеза тяжелой сочетанной травмы. // Вестник хирургии. – 2001. – № 5. – С. 114-119.
3. Немченко Н.С., Гуманенко Е.К., Пашковский Э.В., Гончаров А.В. Патогенетические особенности первого периода травматической болезни при острой сердечной недостаточности // Вестник хирургии. – 2005. – № 4. – С. 44-48.
4. Пашковский Э.В., Гайдук С.В., Гончаров А.В. Состояние центральной гемодина мики при травматической болезни. // Вестник хирургии. – 2001. – № 5. – С. 109-113.
5. Beekley A.C., Watts D.M. Combat trauma experience with the United States Army 102nd Forward Surgical Team in Afghanistan // American J.S., 2004, Vol. 187, No 5, PP. 652-654
6. Brisebois R.J. Fluid resuscitation in the Canadian Forces // J.Trauma.- 2003, Vol. 54, No 5, PP. 36-38.
7. Butler F. K. Tactical combat casualty care: Combining good medicine with good tactics // J.Trauma. - 2003, No 54, PP. 52-53.
8. Krausz M.M. Fluid resuscitation strategies in the Israeli army // J.Trauma. - 2003, No 54, PP. 39-S42.
9. Mattox K.L., Maningas P.A., Moore E.E. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension // The USA Multicenter Trial Ann Surg. – 1991, No213, PP. 482-491.