Диагностика и лечение лейкозов является одной из актуальных проблем современной медицины. Ежегодно регистрируется 30-40 новых случаев острых лейкозов на 1 миллион населения. В Узбекистане благодаря исследованиям, проведенным за последние десять лет, выявлен рост показателей заболеваемости острыми (59%) и хроническими лейкозами (30%), как в целом по республике, так и по отдельным регионам, что может быть связано с улучшением выявляемости. Так, заболеваемость острыми лейкозами отмечена в областях Андижанской – 13,8; Самаркандской – 12,3; Бухарской – 9,1; Наманганской – 8,1 случая на 100 тыс. населения. Острым лейкозом болеют люди любого возраста, мужчины и женщины заболевают с равной частотой.
В настоящее время широко используются эстроген-гестогенные препараты - комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в лечении различных патологических состояний [3]. Под действием КОКов происходит торможение гипоталамо-гипофизарной яичниковой системы, атрофия и блокада эндометрия. Неконтрацептивные свойства КОКов используют при лечении таких гинекологических заболеваний, как эндометриоз, воспалительные заболевания гениталий, предменструальный синдром и др. В настоящее время с гемостатической целью и с целью защиты яичников от действия цитостатиков больных с гемобластозами используют эстроген-гестагенные препараты.
Пациентки с онкогематологическими заболеваниями исходно могут иметь гиперкоагуляционные сдвиги в коагулограмме, связанные с наличием опухоли.
Начиная с 60-х годов в литературе стали появляться сведения о повышении тромбогенности крови на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов (КОК). Сейчас стало ясно, что тромботические осложнения, связанные с приемом КОКов первого поколения, были обусловлены высокой дозой эстрадиола (50 мкг) в таблетке. Приводятся сведения об изменениях как в антикоагулянтных, так и прокоагулянтных факторах крови при использовании КОКов [2; 4; 5]. В 10-20% случаев регистрируется возрастание уровня факторов VII и X, фибриногена и плазминогена.
Прием КОКов на этом фоне может усилить тромбообразование [1; 4]. Учитывая вышеизложенное, нами было решено исследовать влияние эстроген-гестаген-ного препарата – регулона – на свертываемость крови у больных с лейкозом и изучить эффективность препарата при кровотечении у больных с лейкозами, а также его эффективность для оварипротекции.
Целью исследования явилось:
1) изучение изменений менструальной функции на фоне глубокой тромбоцитопении при острых лейкозах;
2) изучение влияния программной полихимиотерапии на менструальную функцию страдающих лейкозами;
3) разработка применения КОК с гемостатической целью и для защиты яичников от действия полихимиотерапии у больных с лейкозами, а также изучение влияния КОК на свёртывающую систему крови у этой группы больных.
Материалы и методы обследования
В отделениях НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РУз было проведено обследование 60 женщин и девушек в возрасте от 16 до 48 лет (средний возраст 32±0,44 года), страдающих различными формами лейкозов. Из них острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) страдали 27 человек (45,1%), острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) – 23 пациентки (38,3%) и острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) – 4 пациентки (6,6%).
Всем этим больным было проведено диагностическое исследование, включающее в себя: сбор анамнеза, миелограмму и цитохимическое исследование бластов, гинекологический осмотр, бактериоскопическое и цитологическое исследование мазков, бактериологический посев выделений из трёх точек с определением чувствительности к антибиотикам; УЗИ гениталий, общий анализ крови, биохимический анализ крови и развернутую коагулограмму.
Результаты и их обсуждение
Среди 60 обследуемых больных
40 женщин (80%) предъявляли жалобы на обильные, длительные менструации. Кровотечения длились от 9-10 до 22 и более дней. В 60% случаев маточные кровотечения возникали на фоне носовых, десневых и кожных геморрагий. Причем изменения характера менструаций больные связывали с началом основного заболевания.
УЗИ матки на фоне кровянистых выделений у больных с гиперполименореей показало, что у 38 пациенток толщина эндометрия была в пределах от 3 мм до 5 мм. У 2-х пациенток (42 и 43 года) отмечалась гиперплазия эндометрия до 12-13 мм, которым предварительно с гемостатической и диагностической целью было проведено диагностическое выскабливание полости матки. Гистологическое исследование соскоба показало железистую гиперплазию эндометрия.
В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы: первую группу составили 32 пациентки. Из них ОМЛ страдали 18 больных, ОЛЛ – 12, ОПЛ – 2 больные. Во вторую группу вошли 8 больных острыми лейкозами. Среди них ОМЛ страдали 4 больные, ОЛЛ – 2 больные, ОПЛ – 1 больная и ОНЛ – 1 больная. Из всех 40 пациенток с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи и ДМК 32 пациентки принимали КОК (I группа) и 8 пациенток получали симптоматическую негормональную терапию
(II группа).
Регулон (производитель «Гедеон Рихтер»), содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела, назначался параллельно с ПХТ по убывающей схеме, начиная с 4-х таблеток по схеме 4-3-2-1 в пролонгированном режиме непрерывно по 1 таблетке в течение 2-3-х месяцев до перехода в ремиссию основного заболевания, что сопровождалось нормализацией клеточного состава костного мозга и периферической крови. Максимальный срок приема препарата составил 3 месяца в непрерывном режиме. Больные во время приема Регулона находились под наблюдением гинеколога, проводилось УЗИ обследование эндометрия и яичников в динамике, а также цитологическое исследование мазка выделений из влагалища.
В динамике лечения регулоном через 1-3 месяца проводили исследования коагулограммы (табл. 1). Изменения коагулограммы у обследованных пациенток обеих групп показали, что до начала терапии носили однонаправленный характер, свидетельствующий о наличии у них гиперкоагуляции разной степени выраженности.
Таблица 1
Показатели свертывающей системы крови у больных с острыми лейкозами
| Показатели | 1 группа (n=32) | 2 группа (n=8) | Норма (n=12) | ||||
| исходно | 1 мес. | 3 мес. | исходно | 1 мес. | 3 мес. | ||
| Тромбоциты, X 10 9 /л | 43,3 ±11,1* | 38,4 ±9,3* | 46,1 ±6,3* | 34,6 ±5,0* | 36,1 ±7,4* | 42,8 ±5,9 * | 221,6 ±10,5 |
| Антитромбин III, % | 95,2 ±4,6 | 100,3 ±5,9 | 97,0 ±5,6 | 99,1 ±4,3 | 102,8 ±4,2 | 94,2 ±5,4 | 102,1 ±7,5 |
| Этаноловый тест | + | + | + | + | + | + | - |
| Тромбиновое время, % уменьшения | 11,8 ±0,6* | 11,5 ±0,6* | 11,8± 0,7* | 11,7 ±0,8* | 11,5 ±0,5* | 11,7 ±0,9* | 16,5 ±1,2 |
| Фибриноген, г/л | 5,1 ±0,2* | 3,1 ±0,1 | .3,4 ±0,1 | 5,2 ±0,4* | 3,2 ±0,3 | 2,9 ±0,3 | 3,4 ±0,3 |
Примечание: * - достоверно по сравнению с данными нормы (Р > 0,05); различия между группами по всем показателям статистически недостоверны (Р > 0,05)
Продукты паракоагуляции, выявляемые с помощью положительного этанолового теста, определялись у 99% больных 1 группы и 99,6% 2 группы. Гиперфибриногенемия (>4,0 г/л) выявлена в обеих группах (62,3 и 65,7 % наблюдений соответственно). В коагулограммах, изученных в динамике (через 1 месяц-100% больных, через 3 месяца - у 88%), значимых изменений по сравнению с исходными показателями и показателями контрольной группы не обнаружено (р > 0,05).
На фоне приема эстроген-гестагенного препарата Регулона по гемостатической дозировке кровотечение уменьшалось уже на первые сутки и полностью останавливалось на 3-4 сутки. Рецидива кровотечения во время приема препарата у пациенток 1 группы не наблюдалось. Во 2 группу (группа сравнения) входили 8 больных, у которых тоже наблюдалось маточное кровотечение. Эти пациентки с гемостатической целью получали: раствор окситоцина, дицинон, а также препараты крови - СЗП тромбоконцентрат. У 6-ти больных на фоне этого лечения отмечалось небольшое уменьшение количества теряемой крови, но полной остановки кровотечения не наблюдалось. У двух пациенток на фоне лечения кровотечение остановилось, но после прекращения лечения кровотечение возобновилось.
Таким образом, было установлено, что назначение КОКов больным с лейкозами, имеющими исходные нарушения в свертывающей системе, не усиливает прокоагулянтные свойства крови и не приводит к развитию тромбоэмболических нарушений. Коагулограммы, изученные в разные сроки приема Регулона, статистически достоверно не отличались от коагулограмм пациенток, не принимавших гормональные препараты. Использование КОКов с гемостатической и лечебной целью у больных с различными формами лейкозов по предложенной схеме оправданно, не отражается на свертывающей системе крови и значительно облегчает состояние больных.
Выводы
Применение низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов (КОК) с гемостатической и лечебной целью у больных с острыми лейкозами по предложенной схеме эффективно и не усиливает прокоагулянтные свойства крови и не приводит к развитию тромбоэмболических нарушений. Применение эстроген-гестагенных препаратов с гемостатической целью и с целью защиты яичников от действия полихимиотерапии у больных с острыми лейкозами оправданно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Воробьев А.И., Воробьев И.А., Кравченко С.К. и др. Онкогематология - особая область патологии системы крови // Тер. архив. – 2007. – №7. – С.5-1.
2. Демина Е.А., Сусулева H.A., Каверзнева М.М. и др. Защита яичников при химиотерапии // Вестник ОНЦ АМН России. – 1997. – №1. – С.39.
3. Игнашина Е.В., Пивник А.В., Шилин Д.Е. и др. Профилактика репродуктивных нарушений, возникающих в процессе химиотерапии у женщин детородного возраста, страдающих болезнью Ходжкина // Тер. архив. – 1997. – T.69. – №11. – С.71-73.
4. Bell W.R. Semin. Thromb.hemost. – 1997. – №6. – С.456-478.
5. Waxman J., Terry G., Malpas J. Acute Leucose and pregnancy // Brit. Med. J. – 1998. – №285. – Р.1612-1963.