Воспалительные заболевания почек составляют одну из важнейших проблем современной урологии. В структуре данной патологии абсолютно доминирует пиелонефрит, являющийся одним из наиболее распространённых заболеваний человека. (3, 8, 20). Несмотря на достигнутые успехи в его диагностике и лечении, литературные данные свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости пиелонефритом во всех регионах мира. (9, 11, 13, 16). В частности, имеются указания на то, что за последние 7 лет частота пиелонефрита возросла в 2 раза (4).

В структуре заболеваемости пиелонефритом преобладают хронические формы, на долю острого процесса приходится 10-17%. Однако практически у 1/3 больных развиваются гнойные формы заболевания, при которых летальность достигает 10-20% в связи с возникающим уросепсисом, или бактериально-токсическим шоком (8, 10). Как основная причина смерти, пиелонефрит выявляется в 4,3 - 5,6% вскрытий (1, 13).

Широкая распространённость пиелонефрита, рост заболеваемости, частое развитие острого пиелонефрита во время беременности, серьёзный прогноз для жизни придают проблеме медико-социальную значимость и диктуют необходимость совершенствования методов ранней диагностики, лечения и профилактики этой патологии (10, 12, 17).

В патогенезе острого пиелонефрита, наряду с инфекцией, важную роль играют нарушения микроциркуляции. Расстройства микроциркуляции изменяют кислородный баланс тканей с развитием гипоксии и метаболического ацидоза, что приводит к дестабилизации обменных процессов и, как следствие - к снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий (2, 5, 8). При развитии воспалительного процесса микроциркуляторные расстройства усугубляются нарушениями в системе гемостаза и принимают системный характер, что напрямую способствует прогрессированию заболевания, так как от состояния микроциркуляции непосредственно зависит течение воспаления и репарации, поддержание адекватного уровня биохимических реакций в тканях и осуществление клеточных функций (7, 14, 18).

Целью работы явилось изучение состояния микроциркуляции у больных с острым пиелонефритом и динамики её изменений в процессе лечения.

Материал иметоды.

Микроциркуляция изучалась с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП "Лазма", Москва). Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) признаётся в настоящее время объективным, высоко информативным методом исследования и рекомендуется к внедрению в клинику (6, 15, 19).

В связи с тем, что непосредственная регистрация внутрипочечной микроциркуляции данным методом возможна только интраоперационно, нами исследовалась кожная микроциркуляция в проекции почек. Такой подход оправдан тем, что изменения органного кровообращения на фоне воспалительного процесса неизбежно сказываются на кожной микро-циркуляции. Эти изменения микрогемодинамики находят своё отражение даже на лабораторном уровне при определении сравнительного лейкоцитоза в виде различных показателей крови, взятой из симметричных точек поясничной области в проекции почек.

Группу обследованных составили 35 больных острым пиелонефритом, находившихся на лечении в урологической клинике. Все пациенты -женщины в возрасте от 17 до 57 лет (средний возраст - 24,7 лет). У всех больных имел место односторонний острый пиелонефрит. Диагноз устанавливался на основании совокупности анамнестических и объективных клинических данных, а также лабораторно - инструментальных, ультразвуковых и рентгенологических методов, общепринятых в урологии. Пациентки с фазой активного воспаления хронического пиелонефрита из наблюдения были исключены. Давность заболевания до поступления в клинику составляла от 1 суток до 1 недели. Все больные получали консервативное лечение (антибактериальное, дезинтоксикационное, а при необходмости в случаях тяжёлого клинического течения - с использованием эфферентных методов), по окончании которого пациентки в удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное долечивание.

Исследование микроциркуляции в проекции почек проводилось трёхкратно: в день поступления в клинику (до начала терапии), в процессе лечения, когда наступало клиническое улучшение состояния (нормализация температуры, уменьшение болевого синдрома, улучшение анализа мочи) и в третий раз - в день выписки по завершению курса стационарного лечения.

ЛДФ-граммы регистрировались в течение 3-х минут в двух точках: в мышечно-рёберном углу, в проекции поражённой почки и на противоположной стороне в симметричной точке. Контролем служили ЛДФ-граммы, полученные у 10 женщин того же возраста, не имеющих заболеваний почек (практически здоровых).

В ходе исследования по полученным ЛДФ-граммам рассчитывались следующие показатели:а) параметр микроциркуляции (ПМ), являющийся функцией от концентрации эритроцитов в зондируемом объеме ткани и их усредненной скорости. ПМ характеризует перфузию тканей кровью и отражает совокупные процессы, одномоментно протекающие во всех микрососудах, находящихся в зоне исследования и измеряется в относительных перфузионнных единицах (ПЕ); б) амплитуда ритмических составляющих ЛДФ-граммы.

Кровоток в микрососудах не является абсолютно стабильным феноменом, а подвержен временными пространственным вариациям, которые отражают процесс жизнедеятельности тканей и позволяют получить информацию о соотношениях различных механизмов, определяющих состояние микроциркуляции. Колебания кровотока обозначаются как флаксомоции. Срединих физиологически значимыми следует считать низкочастотные (LF), высокочастотные (HF) и пульсовые колебания (СF).

Низкочастотные волны флаксмоций (LF) по своей природе связаны с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звенерезистивных сосудов), входящих в механизм активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции. Быстрые (высокочастотные, HF) волны колебаний обусловлены распространением в микрососуды волн перепадов давления в венулярной области микроциркуляции и связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки. Природа пульсовых ритмов (СF) достаточно очевидна - они возникают в результате изменения скорости движения эритроцитов в микрососудах за счёт перепадовсистолического и диастолического давления. Дыхательные и пульсовые ритмы относят к пассивному механизму модуляции кровотока. Анализ функционирования активного и пассивного механизмов регуляции кровотока показывает, что они занимают важную роль в диагностике расстройств микроциркуляции, возникающих при пиелонефрите.

Результаты исследования отражены в таблицах 1 и 2.

Таблица №1. Динамика показателей микроциркуляции в проекции поражённой почки в процессе лечения острого пиелонефрита

В контрольной группе (n=10) среднее значение параметра микроциркуляции составило 10,2±0,9 ПЕ, при этом ассимметрии показателя по сторонам исследования не выявлено (р>0,1). В амплитудно-частотном спектре доминируют медленные волны флаксомоций - А (LF) = 21,18±0,9ПЕ. Наименьшей выраженностью при этом обладают колебания, синхронизированные с кардиоритмом: A (CF) =2,73±0,14 ПЕ. Такое соотношение ритмов в системе микроциркуляции у здоровых лиц позволяет предположить доминирование активного механизма модуляции тканевого кровотока, который обусловлен, в основном, двумя факторами - миогенной активностью вазомоторов и нейрогенными влияниями, определяющими состояние сосудистого тонуса.

Таблица№2. Динамика показателей микроциркуляции в проекции интактной почки у больных острым пиелонефритом в процессе лечения

Во время первого исследования у больных в проекции поражённой почки зарегистрировано достоверное увеличение ПМ (16,22±0,98 ПЕ) по сравнению с контрольной группой (10,2±0,9 ПЕ) и его ассиметрия (13,37±0,88 ПЕ) относительно контрлатеральной точки исследования (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика параметров микроциркуляции (в ПЕ) у больных острым пиелонефритом в проекции поражённой и интактной почек в процессе лечения

При амплитудно-частотном анализе допплерограмм отмечается изменение соотношения ритмов: амплитуда дыхательных и кардиогенных колебаний повышена, медленные волны сглажены (рис. 2-4). 

Рисунок 2. Динамика амплитуды вазомоций у больных острым пиелонефритом в проекции поражённой и интактной почек в процессе лечения.

Рисунок 3. Динамика амплитуды дыхательных волн у больных острым пиелонефритом в проекции поражённой и интактной почек в процессе лечения 

Рисунок 4. Динамика амплитуды пульсовых волн у больных острым пиелонефритом в проекции поражённой и интактной почек в процессе лечения

Полученные данные свидетельствуют о том, что на фоне воспаления имеет место подавление активных (собственных) механизмов регуляции капиллярного кровотока, что подтверждает заинтересованность микроциркуляторного русла в течении воспалительного процесса. Важно отметить, что на противоположной стороне подавление медленных ритмов менее выражено, а зона HF и CF-волн практически не отличается от поражённой стороны. Это объясняется тем, что ритмы дыхательных и пульсовых колебаний задаются далеко за пределами микроциркуляторной системы тканей почечной области и мало зависят от местных изменений.

Результаты второго исследования в целом отражают тенденцию к нормализации всех показателей ЛДФ-граммы. Параметр микроциркуляции остаётся несколько повышенным на поражённой стороне (13,52±0,52 ПЕ) и приближается к уровню контрольной группы в контрлатеральной точке (11,25±0,62 ПЕ). По этому разница между симметричными точками снятия показаний в проекции почек нивелируется (см. рис. 1). Между первым и вторым исследованием проходило от 3 до 6 дней, что определялось в первую очередь клиническим улучшением общегосостояние, уменьшением болей, нормализацией температуры и анализов мочи. Однако даже при повторном обследовании в ранние сроки динамика показателей на фоне проводившегося лечения была хорошо выражена.

Третье исследование проводилось в день выписки из стационара. Достоверных различий показателей ЛДФ-граммы в симметричных точках исследования у больных и пациентов контрольной группы не выявлялось.

Таким образом, у больных острым односторонним пиелонефритом при накожном измерении кровотока в проекции поражённой почки выявлены достоверные различия показателей ЛДФ по сравнению с контрольной группой пациентов и с контрлатеральной почкой. В процессе лечения прослеживается чёткая тенденция к нормализации показателей, коррелирующая с клиническим улучшением и нормализацией лабораторных данных.

Следует полагать, что метод лазерной допплеровской флоуметрии предоставляет широкие возможности по изучению нарушений микроциркуляции при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы и может быть использован для решения задач ранней диагностики и контроля за эффективностью лечения пиелонефрита.

Литература:

1. Борисов И.А., Сура В.В., Грибунов Ю.П. Пиелонефрит в старческом возрасте // Терапевтический архив, 1983. - № 6. - С. 3-9.
2. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Вахрунин А.А., Первова О.В., Грушкин В.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию и систему антиперекисной защиты при экспериментальном панкреатите // Сб."Методология флоуметрии". - М., 1999. - С. 69-79.
3. Голод Е.А., Кирпатовский В.И. Повышение уровня активных форм кислорода как одна их причин нарушения метаболизма в клетках почечных канальцев у больных острым и хроническим пиелонефритом // Урология и нефрология, 2003. - №3. - С. 28-31.
4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Данилова И.Е., Мумладзе Э.Б. Антибактериальная терапия пиелонефрита // В мире лекарств, 1999. - №3. - С. 49-53.
5. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронический пиелонефрит (клинико-иммунологические аспекты). - М.: Медицина, 1993. - 236 с.
6. Козлов В.И., Гурова О.А., Литвин Ф.Б., Морозов М.В., Данченко Н.Н. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке ритмов колебаний кровотока в системе микроциркуляции // Тезисы докладов Третьего международного симпозиума "Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000". - СПб., 2000. - С. 123.
7. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. М.: Медицина, 1975. - 214 с.
8. Лопаткин Н.А. (ред.). Руководство по урологии. - М.: Медицина, 1998. - т.1. - 304 с., т. 2. - 768 с., т. 3. - 672 с.
9. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. - София: Медицина и физкультура, 1980. - 805 с.
10. Мирошников В.М. Важнейшие проблемы урологии (избранные лекции). - Астрахань: АГМА, 2000. - 238 с.
11. Мирошников В.М., Проскурин А.А. Заболевания органов мочеполовой системы в условиях современной цивилизации. - Астрахань.: АГМА, 2002. - 186 с.
12. Мирошников В.М., Эрман А.М. Эфферентные методы лечения в урологии. - Астрахань, 1999. - 148 с.
13. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. - М.: Медицина, 1977. - 393 с.
14. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: Медицина, 1996. - 180 с.
15. Сухарев И.И., Радзиховский А.П., Гуч А.А., Бобров О.Е., Мендель Н.А., Галичанский И.В. Регионарная гемодинамика и микроциркуляция при патологии сосудов нижних конечностей. - Киев: Вища школа, 2000. - 86 с.
16. Тареева И.Е. (ред.). Нефрология: Руководство для врачей в 2-х томах. - М.: Медицина, 1995. - т. 2. - 416 с.
17. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты. - СПб.: МАПО-Медиа Пресс, 1996. - 256 с.
18. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. - М.: Медицина, 1984. - 230 с.
19. Шафиева Д.Г., Мирошников В.М. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в урологии // Труды 67 научной сессии КГМУ. - Курск, 2002. - ч.1. - С. 119-120.
20. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. - СПб.: Ренкор, 1996. - 256 с.