Патологические изменения органов и тканей полости рта часто связаны с наличием соматической патологии, при этом они могут обусловливаться как системным влиянием самого соматического заболевания, так и ятрогенными воздействиями.
В частности, при патологии кардиоваскулярных органов изменения в полости рта объясняются результатом нарушения системного и локального кровотока [3]. Проницаемость и резистентность капилляров наиболее повышена у больных крупноочаговым инфарктом. При крупноочаговом инфаркте на языке больного могут возникать очаги деструкции (трещины, эрозии, язвы, кровоизлияния в сосочки и межсосочковую ткань языка), а при мелкоочаговом инфаркте и стенокардии имеются лишь изменения окраски, отек, сухость языка, редко трещины. Макроскопические изменения языка исчезают или уменьшаются при улучшении состояния больного. У больных гипертонической болезнью изменения слизистой полости рта характеризуются преимущественно сосудистыми (гиперемия, отек, цианоз, телеангиоэктазии, расширенные подъязычные вены, сосудисто-пузырный синдром, синюшность губ), пролиферативными (гиперплазия грибовидных и листовидных сосочков) и атрофическими (атрофия нитевидных сосочков) девиациями [2]. У этих же больных в полости рта (чаще у женщин) описано появление плотностенных пузырей различной величины с прозрачным или геморрагическим содержимым.
В то же время широко известны специфические изменения в полости рта, возникающие на фоне приема различных препаратов (бета-адреноблокаторов, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов и др.). Так, типичным является эффект гиперплазии десны с увеличением относительного содержания коллагеновых компонентов в её соединительной ткани на фоне длительного применения высоких доз нифедипина, при этом эпителиальная гиперплазия происходит не посредством стимуляции пролиферативной активности кератоцитов, а за счет пролонгации жизни клеток через редукцию апоптоза. [1].
Однако вопросы изменения состояния органов и тканей полости рта на фоне комбинированной терапии, включающей длительный одновременный прием препаратов разных групп, до настоящего времени подробно не освещались. Стоматологической индексной оценке у больных гипертонической болезнью на фоне хронического приема одного, двух или трех антигипертензивных препаратов посвящено настоящее исследование.
Материал и методы
В исследование включено 90 больных гипертонической болезнью I-II стадии (ВНОК, 2004), с зарегистрированным стажем АГ не менее 10 лет (средний стаж 15,4±5,1 года, медиана 14 лет), старшего трудоспособного возраста (40-59 лет; средний возраст выборки 49,6 лет; медиана 49 лет), в том числе 60 - получающие хроническую антигипертензивную фармакотерапию в течение не менее 12 месяцев до момента включения в исследование (основная группа), 30 - не принимающие антигипертензивных лекарственных средств (группа сравнения). В зависимости от схемы антигипертензивной терапии больных основной группы стратифицировали в 3 подгруппы (получающих монокомпонентную, двух- и трехкомпонентную терапию соответственно). Кроме того, больных основной группы и группы сравнения стратифицировали в возрастные подгруппы (40-49 и 50-59 лет).
Схема антигипертензивной терапии включала: монотерапию ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) - подгруппа 1 (монотерапия); комбинированную терапию иАПФ и диуретиком (ДУ) - подгруппа 2 (битерапия); комбинированную терапию иАПФ, ДУ и β1-адреноблокатором (ББ) - подгруппа 3 (тритерапия). В качестве средств комбинированной терапии использовали: липофильный иАПФ эналаприл (ренитек, Merck Sharp & Dohme B.V.), ДУ индапамид (арифон, Servier; индап, PRO MED. CS Praha) и селективный ББ метопролол (эгилок, Egis Pharmaceuticals Ltd.). Выбор лекарственных средств и их препаратов в рамках настоящего исследования основывали на их типичности, эффективности и изученности.
Наблюдение за больными осуществляли в условиях кардиологического стационара (МУЗ «Городской клинический кардиологический диспансер», г. Омск), с выполнением объема исследований, соответствующего требованиям ОСТ 91500.11.0002-2002. Стоматологическое исследование и изучение свойств ротовой жидкости выполняли на базах МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1» (г. Омск) и кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава».
В соответствии с дизайном исследования, у участников исследования однократно выполняли стоматологическое обследование, включающее индексную оценку (КПУ, КПУП, РМА, ИГР-У, индексы зубного налета и зубного камня).
Статистическую значимость результатов исследования оценивали методами параметрической и непараметрической статистики. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Pierson (χ2), информационной статистики Callback. Проверка гипотезы о различии в независимых выборках осуществлялась по критериям Wald-Wolfowitz и Mann-Whitney. Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц производились с использованием программных пакетов статистической обработки данных SPSS 13.0 и StatSoft Statistica 6.0 for Windows.
Результаты исследования
У больных АГ на фоне монотерапии индексы КПУ и КПУП в 1 возрастной группе составляли 11,33 и 12,00 соответственно, во 2 возрастной группе незначимо увеличиваясь до 12,00 и 13,78 соответственно. Характеризующий гигиеническое состояние полости рта показатель ИГР-У у лиц 2 возрастной группы был незначимо выше (1,26 балла), чем первой (1,10 балла). Значения индексного показателя зубного камня (ИЗК), были незначимо большими во 2 возрастной группе (0,18 балла против 0,13 балла). Показатель, характеризующий индекс зубного налета (ИЗН) менялся аналогично ИЗК. Показатель, характеризующий состояние тканей пародонта (РМА) был большим в 1 возрастной группе (51,33% и 48,89% соответственно).
У больных АГ, получающих битерапию, наибольшие значения индекса КПУ было отмечено в 1 возрастной группе (10,45), по сравнению со второй (8,8). Аналогично изменялся показатель КПУП (13,0 и 11,47 соответственно). ИГР-У в 1 возрастной группе составил 1,24 балла, по сравнению с 1,18 балла 2 группы, при этом различия не достигли статистической значимости. ИЗК был незначимо большим у лиц 2 возрастной группы (0,39 балла), чем в 1 возрастной группе - (0,2 балла), как и ИЗН, (1,04 и 0,79 балла соответственно). РМА был большим в 1 возрастной группе (59,64%), чем во второй (47,60%).
У больных АГ на фоне тритерапии наибольшие значения индекса КПУ были отмечены в 1 возрастной группе (10,5 против 10,0). Показатель КПУП был наибольшим во 2 возрастной группе (12,58 и 11,5 соответственно). Аналогично распределялись значения ИГР-У (1,48 и 1,2 балла) и ИЗК (0,63 и 0,2 балла). Показатель ИЗН оказался наибольшим в 1 возрастной группе (1, 15 против 0,85 балла). РМА был большим во 2 возрастной группе (55,92% и 51,25% соответственно).
У участников исследования не получающих фармакотерапию в 1 и 2 возрастных группах значения индексов КПУ составляли 4, 54 и 4,64, КПУП - 6,42 и 6,39, ИГР-У - 0,93 и 1,01 балла. Величины ИЗК и ИЗН, в возрастных группах были одинаковыми и составляли соответственно 0,3 и 0,7 балла. Наибольшие значения индекса РМА были отмечены во 2 возрастной группе (20% против 17,92%).
Обсуждение
В результате исследования были выявлены существенные различия величин индексных показателей, причем не столько внутри групп исследования, сколько при оценке показателей лиц, получавших и не получавших фармакотерапию, при этом наиболее показательными оказались индексы КПУ, КПУП и РМА.
Медианные показатели КПУ в возрастных группах контроля приобретали значение 4, тогда как в основных группах они находились в пределах значений 8 - 13 (рис. 1), значимо отличаясь от контроля (Wald-Wolfowitz Test; во всех случаях р<0,0001). При этом внутри групп отсутствовали значимые различия, как между возрастными подгруппами, так и при анализе внутривозрастных различий по виду фармакотерапии (Wald-Wolfowitz Test; во всех случаях р>0,05).
Рис. 1. Тренд-зоны индекса КПУ в зависимости от вида фармакотерапии, в сравнении с контролем (участники исследования, не получающие фармакотерапию)
Медианные показатели КПУП в возрастных группах контроля имели значение 6, а в основных группах медианный интервал находился в пределах значений 12 - 14 (рис. 2), столь же значимо отличаясь от контроля (Wald-Wolfowitz Test; во всех случаях р<0,0001). При этом внутри групп отсутствовали также значимые различия, как между возрастными подгруппами, так и при анализе внутривозрастных различий по виду фармакотерапии, а медианные значения во всех случаях оказались очень близки (Wald-Wolfowitz Test; во всех случаях р>0,05).
Рис. 2. Тренд-зоны индекса КПУП в зависимости от вида фармакотерапии, в сравнении с контролем (участники исследования, не получающие фармакотерапию)
Рис. 3. Тренд-зоны индекса РМА в зависимости от вида фармакотерапии, в сравнении с контролем (участники исследования, не получающие фармакотерапию)
Столь же значимые различия были отмечены при индексной оценке состояния пародонта. Медианные показатели РМА в возрастных группах контроля приобретали значение 20, значимо отличаясь от всех основных групп (Wald-Wolfowitz Test; во всех случаях р<0,0001), где медианный интервал находился в пределах значений 50 - 66 (рис. 3). Внутригрупповые различия оказались незначимыми (Wald-Wolfowitz Test; во всех случаях р>0,05), а медианные значения в выборках очень близки.
Интересно, что гигиеническое состояние полости рта у больных основных групп и контроля оказалось почти одинаковым (медианные значения ИГР-У в группах контроля составляли 1,0 балла, а в основных группах находились в диапазоне величин 1,1-1,4 балла), при этом между выборками, при отмеченной тенденции к относительно большему количеству неблагоприятных значений в основных группах, отсутствовали статистически значимые различия (Wald-Wolfowitz Test; во всех случаях р>0,05). Аналогичные тенденции прослеживались при анализе индексов ИЗН и ИЗК.
Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что на фоне хронической фармакотерапии у больных гипертонической болезнью наблюдаются существенные изменения состояния органов и тканей полости рта, характеризующиеся преимущественным поражением зубов и пародонта, при этом групповая принадлежность и количество назначаемых препаратов не являются столь же существенным фактором, как сам факт их постоянного приема.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Абдуазимова, Л.А. Влияние неблагоприятных факторов медеплавильного производства на состав и свойства ротовой жидкости / Л.А. Абдуазимова, С.А. Зуфаров, У.К. Ибрагимов // Стоматология, 2001. - №4. - С. 17 - 20.
- Бобокалонова. З.М. Клинико-функционая характеристика изменений слизистой оболочки полости рта и пародонта при гипертонической болезни: дис. ... канд. мед. наук / З.М. Бобокалонова (ТИППМК).
- Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. - 840 с.