Одной из важных проблем современной гастроэнтерологии является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, встречающаяся, по данным мировой статистики, у 5‒15 % населения земного шара [1]. Длительное, рецидивирующее течение заболевания приводит к временной утрате трудоспособности, развитию осложнений и в ряде случаев к инвалидизации наиболее трудоспособной части населения [2]. Это ведет к существенным социально-экономическим потерям и отрицательно влияет на качество жизни пациентов [3].
Получение аргументированных доказательств инфекционного генеза язвенной болезни (ЯБ) ведет, по нашему мнению, к необходимости контроля Н. рylori у пациентов диспансерной группы и введения в перечень обследования при диспансерном осмотре диагностических тестов, направленных на выявление у них данной инфекции. Ведь вопрос о диагностике хеликобактериоза у больного встает, как правило, только при появлении клинических симптомов обострения заболевания. Многократное снижение частоты рецидивов гастродуоденальных язв после эрадикации подтверждено клиническими исследованиями с уровнем доказательности 1а и степенью рекомендаций А [4, 5]. Это свидетельствует о том, что своевременная диагностика Н. рylori-инфекции и успешная эрадикация являются экономически эффективным способом предупреждения развития рецидивов Н. рylori-ассоциированной ЯБ в будущем.
Цель исследования - оптимизация диагностики клинически латентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, состоящих на диспансерном учете, для своевременного выявления обострения заболевания, лечения и обеспечения стойкой ремиссии.
Материал и методы исследования
На 1-м этапе исследования было получено согласие на участие в исследовании у 838 пациентов, состоящих на диспансерном учете в цеховом терапевтическом отделении поликлиники, сотрудников НИИ. Для выявления инфекции H. рylori у исследуемой группы пациентов был применен метод определения специфических СagA антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа и уреазный дыхательный Хелик-тест (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996). В исследовании были использованы наборы реагентов «ХеликоБест-антитела» производства ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), серия D-3752, основой которых является рекомбинантный антиген CagA Helicobacter pylori, иммобилизованный на поверхности лунок полистеролового планшета и входящий в состав конъюгата.
Методом расслоенной случайной выборки была сформирована группа из 225 пациентов (145 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), 80 ‒ с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ)) для реализации 2-го этапа исследования. Критериями включения являлись отсутствие активных жалоб на момент медицинского осмотра, а также согласие на дальнейшее клинико-инструментальное обследование и лечение с оценкой эффективности терапии.
Анализ отдаленных результатов лечения проводили в диспансерной группе ежегодно с 2006 по 2009 г., оценивая число случаев ЯБ с временной утратой трудоспособности (ВУТ) на 100 работающих и числа дней нетрудоспособности с ЯБ на 100 работающих.
Для оценки достоверности изучаемых показателей были использованы коэффициенты ранговой корреляции Спирмена, непараметрический критерий Фишера.
Результаты исследования
По результатам скринингового обследования серологическим методом и с помощью уреазного дыхательного теста у пациентов диспансерной группы на 1-м этапе в 80,3 % случаев выявлена инфекция Н. рylori, что может обусловливать рецидивирующее течение язвенной болезни с опасностью развития осложнений. Результаты определения специфических СagA антител к H. pylori в сыворотке крови представлены в табл. 1.
Таблица 1
Результаты иммуноферментного анализа на СagA антитела к H. pylori
в сыворотке крови на 1-м этапе
|
Уровень АТ к Нр |
Количество человек |
Итого |
|||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Отрицательный |
0 |
118 |
14,1 |
165 |
19,7 |
|
Слабо положительный |
1:5 |
47 |
5,6 |
||
|
Положительный |
1:10 |
72 |
8,6 |
673 |
80,3 |
|
1:20 |
132 |
15,8 |
|||
|
Сильно положительный |
1:40 |
125 |
14,9 |
||
|
1:80 |
126 |
15,0 |
|||
|
1:160 |
149 |
17,8 |
|||
|
1:320 |
69 |
8,2 |
|||
По данным серологического исследования положительные результаты на инфекцию H. pylori у диспансерной группы больных получены в 80,3 % случаев (55,9 % - сильноположительный результат, 24,4 % - положительный результат). Результаты иммуноферментного анализа на данном этапе исследования совпали с результатами уреазного дыхательного Хелик-теста в 88,2 % случаев.
Изучение распространенности инфекции H. pylori у пациентов на втором этапе исследования подтвердило наличие инфекции в 83,5 % случаев, также с преобладанием случаев с сильноположительным результатом - 64 % (табл. 2).
Таблица 2
Результаты иммуноферментного анализа на СagA антитела к H. pylori
в сыворотке крови на 2-м этапе
|
Титр |
Всего человек |
Всего |
|||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Отрицательный |
0 |
20 |
8,9 |
37 |
16,5 |
|
Слабоположительный |
1:5 |
17 |
7,6 |
||
|
Положительный |
1:10 |
19 |
8,4 |
188 |
83,5 |
|
1:20 |
25 |
11,1 |
|||
|
Сильноположительный |
1:40 |
23 |
10,2 |
||
|
1:80 |
40 |
17,8 |
|||
|
1:160 |
51 |
22,7 |
|||
|
1:320 |
30 |
13,3 |
|||
Результаты уреазного дыхательного Хелик-теста были положительными у 179 пациентов из 225 (79,6 %) и совпали с результатами иммуноферментного анализа в 92 % случаев.
Выявленный факт персистенции инфекции H. pylori у большей части пациентов в высоких титрах без клинических симптомов обострения заболевания явился показанием для проведения фиброгастроэзофагоскопии (ФГС). При ФГС у 53,3 % пациентов были выявлены эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, у 46,7 % - изменения по типу гастрита и гастрита с признаками атрофии слизистой оболочки. Результаты эндоскопического исследования представлены в табл. 3.
Таблица 3
Результаты эндоскопического исследования
|
Характер изменений |
Количество человек |
Итого |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
Признаки гастрита |
71 |
31,6 |
105 |
46,7 |
|
Признаки гастрита с атрофией |
34 |
15,1 |
||
|
Эрозии, язвы в желудке |
34 |
15,1 |
120 |
53,3 |
|
Эрозии, язвы в двенадцатиперстной кишке |
86 |
38,2 |
||
При проведении корреляционного анализа взаимосвязи результатов иммуноферментного анализа и характера изменений слизистой оболочки желудка при эндоскопии была выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем титров CagA антител к Н. рylori и наличием эрозивно-язвенных дефектов: rs(ЯБ) = 0,91 (р < 0,01). Установлено, что с ростом величины титров специфических антител к Нр возрастает количество выявляемых эрозивно-язвенных дефектов и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке.
Всем больным с Н. рylori-позитивным статусом была проведена эрадикационная терапия в соответствии с рекомендациями Маастрихт-3 (2005 г). Анализ эффективности терапии проводили через 4‒6 недель в зависимости от локализации язвенного дефекта. У всех больных на фоне проведенной терапии была достигнута ремиссия.
За период с 2006 по 2009 г. происходила естественная динамика в группе диспансерного учета по язвенной болезни за счет включения в группу пациентов с вновь выявленными случаями ЯБ, вновь принятых на работу в НИИ, снятия с учета по причине стойкой клинико-эндоскопической ремиссии, увольнения из института (табл. 4).
Таблица 4
Динамика численности диспансерной группы
|
Год |
Состояло |
Вновь взято |
Из них впервые |
Выбыло |
|
2006 |
932 |
61 |
29 |
47 |
|
2007 |
946 |
53 |
30 |
69 |
|
2008 |
877 |
29 |
14 |
75 |
|
2009 |
831 |
59 |
10 |
135 |
Оценку отдаленных результатов лечения проводили в диспансерной группе ежегодно, оценивая число случаев ЯБ с ВУТ на 100 работающих и числа дней с ВУТ на 100 работающих (табл. 5).
Анализ динамики заболеваемости и, соответственно, числа случаев и дней нетрудоспособности с ЯБ на 100 работающих с 2006 по 2009 г. показал, что заболеваемость со случаями ВУТ ежегодно достоверно снижалась, особенно значимо в 2008 и 2009 гг. Число дней с ВУТ на 100 работающих уменьшилось с 20,41 до 17,81 и с 17,81 до 10,20 дней соответственно (р < 0,01).
Таблица 5
Число случаев ЯБ с ВУТ на 100 работающих с 2006 по 2009 г.
|
Год |
Заболеваемость |
φ1 |
p |
Число дней |
φ1 |
p |
|
2006 |
1,032 |
3,12 |
p 1-2 < 0,01 |
20,82 |
1,9 |
p 1-2 < 0,05 |
|
2007 |
0,98 |
2,0 |
p 2-3 < 0,05 |
20,41 |
3,5 |
p 2-3 < 0,01 |
|
2008 |
0,90 |
4,67 |
p 3-4 < 0,01 |
17,81 |
5,7 |
p 3-4 < 0,01 |
Таким образом, за четыре года активного диспансерного наблюдения за пациентами с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки достигнуто достоверное снижение количества обострений заболевания с ВУТ и числа дней нетрудоспособности на предприятии по сравнению с исходными показателями за 2006 год.
Выводы
1. При скрининговом обследовании пациентов группы диспансерного учета с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки инфекция Н. рylori выявлена в 80,3 % случаев.
2. У 53,3 % пациентов с Н. рylori-позитивным статусом без клинической симптоматики при уточняющем эндоскопическом обследовании выявлены эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Установлена прямая корреляционная зависимость между показателями специфических CagA антител к Н. рylori и наличием эрозивно-язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. В результате целенаправленного выявления и лечения инфекции Н. рylori у лиц группы диспансерного учета с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период с 2006 по 2009 г. достигнуто достоверное снижение случаев обострения и временной утраты трудоспособности в сравнении с исходными показателями.
Заключение
Оптимизация диагностики клинически латентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, состоящих на диспансерном учете, путем скринингового обследования пациентов с помощью неинвазивных методов диагностики Неlicobacter pylori Хелик-теста и определения CagА антител к Неlicobacter pylori в сыворотке крови ведет к достоверному снижению случаев обострения и временной утраты трудоспособности в сравнении с исходными показателями, что свидетельствует об эффективности предложенного способа.
Список литературы
- Маев И.В. Сравнительная эффективность тройной антихеликобактерной терапии 1 линии при использовании препаратов пантопразола и омепразола. / И.В. Маев, Т.С. Оганесян, Ю.А. Кучерявый // Лечащий врач. - 2010. - № 2. - С. 92-5.
- Пиманов С.И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожидаемые, доказанные и спорные эффекты / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко, Ю.И. Королева // РЖГГК. - 2007. - №1. - С. 48-55.
- Маев И.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение / И.В. Маев, Т.С. Оганесян, Ю.А. Кучерявый // Consilium-medicum. - 2010. - Т. 12. - № 8. http://www.consiliummedicum.com/article/19811.
- Сарсенбаева А.С. Генотипы Helicobacter pylori и клинико-иммунологические особенности ассоциированных с ними заболеваний: дис. д-ра мед. наук. - Челябинск, 2007. - С. 47.
- Цуканов В.В. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori / В.В. Цуканов, О.С. Амельчугова, П.Л. Щербаков // Лечащий врач. - 2010. - №2. - С. 38-40.
Рецензенты:
Шевяков Михаил Александрович, д.м.н., профессор кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;
Корниенко Елена Александровна, зав. кафедрой гастроэнтерологии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.