Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Введение

Случаи нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ЕС-клеточной природы встречаются нечасто [1]. В России частота карциноидов ЖКТ составляет 0,7 - 1,95 на 100 000 населения [2]. В диагностике карциноидных опухолей ЖКТ особое значение имеют специальные (прежде всего лабораторные, лучевые, эндоскопические и морфологические) методики обследования пациентов [3,4]. Однако, несмотря на большие возможности современных технологий объективной диагностики карциноидов желудочно-кишечного тракта, верификация продолжает оставаться затруднительной [4,5]. Нередко это связано с недостаточным опытом врачей по причине редкости данной патологии и в связи с отсутствием возможностей использования специальных методов обследования пациентов на этапах оказания больным неспециализированных видов медицинской помощи. Частое отсутствие патогномоничных симптомов серотонин-продуцирующих опухолей, относительная редкость Ес-клеточных новообразований пищеварительного тракта и, как правило, манифестация карциноидов под маской других заболеваний не позволяют придерживаться однозначных алгоритмов оказания медицинской помощи больным карциноидными опухолями ЖКТ. Чаще всего карциониды ЖКТ клинически протекают под видом злокачественных новообразований желудка и толстой кишки [6]. Поэтому изучение особенностей обследования и лечения больных карциноидами желудочно-кишечного тракта имеет важное практическое значение как для специалистов многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, так и для врачей первичного звена медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Изучены сведения о 283 больных карциноидами пищеварительного тракта, которым медицинская помощь оказывалась в ряде стационаров Санкт -Петербурга: ФГУЗ «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» - ВМедА, ГУЗ «Городская Александровская больница» - ГАБ, ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» - ЛОКБ, ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер» - ЛООД, ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» - ГВВ (таблица). Карциноиды желудка, тонкой и толстой кишок составили 38,9%, 8,3% и 44,9% наблюдений соответственно. У четырех больных наблюдали ЕС-клеточные опухоли пищевода (рис.1).

Распределение наблюдений карциноидов пищеварительной системы с учетом локализации новообразования

Почти у всех пациентов старшей возрастной группы (свыше 60 лет) констатированы сопутствующие заболевания, в основном со стороны сердечно-сосудистой системы. Большинство больных составили женщины трудоспособного возраста.

Рис.1. Структура карциноидных новообразований желудочно-кишечного тракта

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты нередко поступали в стационары в режиме оказания скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в 14,2% случаев карциноидных опухолей желудка, кишок и червеобразного отростка больным выставлялись диагнозы заболеваний, относящихся к острой хирургической патологии органов брюшной полости, такие, как острый аппендицит (11,5%), острая кишечная непроходимость (3,9%), желудочно-кишечное кровотечение (2,3%). По этой причине лишь одному пациенту, у которого в клинической картине заболевания отмечались проявления карциноидного синдрома при признаках запущенного онкологического процесса, диагноз карциноида ЖКТ был выставлен врачами догоспитального звена. Симптомы карциноидного синдрома отчетливо констатированы у 22 больных с отдаленными метастазами опухоли.

В 12 случаях больные карциноидами ЖКТ по месту жительства обследовались специалистами терапевтического профиля в связи с хронической анемией. В 4 наблюдениях пациенты с карциноидом желудка в течение длительного времени проходили лечение по поводу атрофического гастрита, язвенной болезни желудка или анемии неясного генеза. В среднем время от начала проявлений болезни до проведения планового хирургического вмешательства и установления окончательного диагноза у больных Ес-клеточными новообразованиями составило от 1 месяца до 2 лет.

При развитии жизнеугрожающих осложнений онкологического процесса (острой кишечной непроходимости, перфорации опухоли и кровотечения из нее) сроки госпитализации больных в специализированное медицинское учреждение составили от нескольких часов до суток. Клиническая картина заболевания в таких случаях, как уже указывалось, соответствовала проявлениям острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

При локализации карциноидов в желудке и кишечнике жалобы больных в основном ничем не отличались от таковых при новообразованиях этих органов неэндокринной природы. Как правило, пациентов беспокоили неинтенсивные болевые ощущения в животе. Почти в 20% случаев пациенты отмечали немотивированную (даже при невыраженной физической нагрузке) слабость и констатировали потерю массы тела.

Степень использования методик специального обследования в разные периоды наблюдения за больными отличалась. Однако в последнее десятилетие возможности использования самых современных технологий верификации опухолей нейроэндокринного происхождения, в частности карциноидов ЖКТ, не ограничены. Тем не менее даже при использовании эндоскопических и лучевых методов диагностики серотонин-продуцирующую опухоль оказалось возможным верифицировать сугубо как опухолевый процесс без специальных признаков его нейроэндокринной природы. Диагноз Ес-клеточной опухоли устанавливался только на основании гистологического исследования (или после биопсии опухоли, или после проведения операции). При первичной гистологической оценке карциноидов нередко выставлялся диагноз «аденокарцинома». Иммуногистохимическое исследование проводилось лишь в 9 случаях, несмотря на то, что данная методика является основной для верификации карциноидной опухоли, определения степени ее дифференцировки и злокачественности.

В 12 случаях при неоперабельных карциноидных новообразованиях ЖКТ операции больным не выполнялись. В случаях же проведения хирургических вмешательств таким пациентам операции по своему объему ничем не отличались от хирургических пособий, выполняемых пациентам с новообразованиями неэндокринной природы, локализующимися в желудке и кишечнике. Как правило, выполнялась резекция желудка, так однозначно происходило, если количество карциноидных полипов желудка превышало 5, и их диаметр составлял 1 и более см. При меньшем числе полипов и меньших их размерах ставился вопрос об осуществлении эндоскопической полипэктомии.

В случаях, когда карциноид верифицирован в тонкой кишке (25), выполнялась резекция тонкой кишки, в 2 случаях, при прорастании опухоли в стенку толстой кишки, выполнялись комбинированные резекции тонкой и толстой кишок. У одного пациента карциноидная опухоль тонкой кишки была верифицирована «случайно», во время хирургического вмешательства по поводу послеоперационной вентральной грыжи.

При карциноиде червеобразного отростка во всех случаях выполнялась аппендэктомия. При гистологическом исследовании опухолевые изменения в червеобразном отростке с подозрением на нейроэндокринную природу заболевания оказывались в определенном смысле случайной находкой, так как макроскопически специфических измененений при карциноидной опухоли червеобразного отростка практически не отмечалось.

В случаях карциноидных опухолей ободочной кишки чаще всего проводились левосторонняя или правосторонняя гемиколэктомия и резекция сигмовидной кишки.

При карциноидах прямой кишки в 7 случаях хирургическое вмешательство ограничилось эндоскопической полипэктомией, а в 14 наблюдениях - операциями на прямой кишке, выполняемыми традиционным лапаротомическим доступом. При неоперабельности карциноидных новообразований толстой кишки и высокой вероятности развития острой кишечной непроходимости выполнялся обходной межкишечный анастомоз или операция носила эксплоративный характер.

Внутриполостные эндовидеохирургические технологии при карциноидах ЖКТ использовались только в 6,8% случаев, а малоинвазивные эндоскопические вмешательства выполнялись в 10,7% наблюдений.

Послеоперационный период сопровождался нагноением послеоперационной раны у пациентов, оперированных по поводу карциноида органов ЖКТ, в 14 случаях. В 7 наблюдениях произошел летальный исход в раннем послеоперационном периоде по причине декомпенсации сопутствующей (сердечно-сосудистой) патологии.

Ни в одном случае специфическая патогенетическая терапия пациентам с серотонин-продуцирующими опухолями ЖКТ не проводилась.

Представляемые сведения позволяют считать, что даже в условиях многопрофильных специализированных стационаров, где имеются все условия для обследования и лечения пациентов с помощью современных технологий, отмечаются явные затруднения в плане своевременной диагностики карциноидов органов пищеварения. Мы, как и другие авторы [4,6,7], полагаем, что сложности в верификации карциноидов желудочно-кишечного тракта обусловлены отсутствием патогномоничных симптомов этих заболеваний, а также клиническим течением карциноидов под маской общесоматической патологии. Очевидно, что эффективность обычных лабораторно-инструментальных методов исследования (без применения радиоиммунных и ряда других специальных методов диагностики, направленных на определение серотонина и его метаболитов, прежде всего в крови) при верификации случаев карциноидов невелика [4,6,7]. Данное обстоятельство объясняет причины длительного обследования и нецеленаправленного лечения больных на догоспитальном этапе. Внедрение в клиническую практику высокочувствительных морфологических методов исследования, направленных на определение принадлежности опухоли к нейроэндокринному происхождению и характера продуцируемых гормонов, несомненно, позволит повысить эффективность ранней диагностики этого заболевания, сократит сроки установления окончательного диагноза и улучшит результаты лечения больных этой патологией [6,7].

Заключение

Ошибки в верификации карциноидов ЖКТ как разновидностей опухолей нейроэндокринной природы обусловливают использование шаблонных методов лечения пациентов без дифференцированного подхода в выборе хирургических технологий. Даже в многопрофильных специализированных стационарах при оказании медицинской помощи больным с новообразованиями желудочно-кишечного тракта в алгоритме обследования и лечения должны быть заложены критерии исключения (подтверждения) случаев специфических опухолевых образований, в том числе и опухолей ЕС-клеточной природы. Выработка окончательной тактики мониторинга состояния и лечения больных карциноидами желудочно-кишечного тракта не должна переноситься на постстационарный этап оказания медицинской помощи.

Список литературы

1. Maggard M.A., O´Connel J.B., Ko C.Y. Updated population-based review of carcinoid tumors// Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240, 1. - P. 117-122.
2. Дерижанова И.С. Опухоли диффузной эндокринной системы - карциноиды. - Ростов н / Д.: Изд-во Рост. ун-та, 1991. - 288 с.
3. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта: принципы диагностики и лечения: рук. для врачей/ под ред. В.А. Горбуновой, А.В. Егоровой, А.В. Кочатковой - М.: Б.И., 2009. - 195 с.
4. Kloppel G., Heitz P.U., Capella C. et al. Pathology and nomenclature of human gastrointestinal neuroendocrine (carcinoid) tumors and related lesions// World J. Surg. - 1996. - Vol. 20, №2. - P.132-141.
5. Warner R., Rauben C. Carcinoid tumor: A guide to diagnosis and treatment // CA, Glendale: S.E.A., 2005. - P. 26-27.
6. Godwin J.D. et al. Carcinoid tumors: an analysis of 2837 cases// Cancer. - 1975. - Vol. 36, № 2. - P. 560-569.
7. Sippel R.S., Chen H. Carcinoid tumors//Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2006. - Vol.15, №3. - P.463-478.
8. Modlin I.M., Oberg K., Chung D.C. et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours // Lancet Oncol. - 2008. - Vol. 9, №1. - P. 61-72.