Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,674

APPROACH TO KIDNEY AND UPPER URINARY TRACK

А.А. Залевский, А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин
The paper presents description of surgical approach to kidney and upper urinary track in patients with urolithiasis. Surgical approach presents lateral dissection of broadest muscle of back and lateral division of XII rib, excluding diametrical dissection of muscles and occasional damage of XI,XII intercostals, iliohypogastrbcus and llioinguinalis nerves.

При хирургических вмешательствах наряду с оперативным приемом, выполняемым на самом органе, особое значение приобретает оперативный доступ к нему. Последний может быть главным, если орган расположен глубоко, а оперативный прием, выполняемый на нем, незначителен. Например, удаление камня из мочеточника не столь сложно, сколь обнажение мочеточника. Поэтому большое внимание уделяли оперативным доступам. Известно не менее 30-40 доступов различных авторов и их модификаций [1,2]. Говоря словами А. Ю. Созон-Ярошевича [3], «становится невозможным отличить главное от второстепенного и найти то рациональное зерно, которое определяет суть дела».

Стремительный прогресс методов топической диагностики почек и камней мочевыводящих путей, внедрение высоких оперативных технологий склонили приоритеты оперативной урологии к мини-доступам, контактной и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но 25-30 % операций выполняются традиционно открытым методом с использованием известных, зачастую излишне травматичных оперативных доступов.

Недостаток большинства из них - в рассечении крупных мышечных массивов поясничной области и межреберных мышц, нередко с повреждением подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, с последующей релаксацией мышц брюшного пресса. Чаще эти осложнения случаются после повторных операций у больных с рецидивной формой мочекаменной болезни, когда оперативный доступ выполняется с иссечением старых рубцовых образований [2]. Это и послужило причиной дальнейших поисков менее травматичного оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника для открытого метода операции.

Цель исследования

Снизить уровень операционной травмы на этапе оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника, и возможных послеоперационных осложнений.

Задача исследования - разработать оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника, исключающий поперечное рассечение мышц поясничной области и межреберных мышц, повреждение близлежащих нервов.

Методы и материалы

Задача решается за счет того, что кожу, подкожный жировой слой и поверхностную фасцию рассекают по ходу волокон широчайшей мышцы спины, как и саму мышцу. Разрез проводят через середину части ХΙΙ ребра, находящейся кнаружи от разгибателя спины (рис. 1). Разведя края разреза в стороны, обнажают переднебоковые дуги Х, ХΙ, ХΙΙ ребер. ХΙΙ ребро разрезают фрезой по продольной оси от свободного конца до наружного края прямой мышцы живота, фрагменты ребра вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, разводят расширителем с шарнирными скобами (рис. 2). При этом происходит поднадкостничный перелом нижнего фрагмента ХΙΙ ребра у края разгибателя спины со смещением под углом, открытым кнаружи. Пучки задней нижней зубчатой мышцы удерживают его от смещения по ширине. В проеме раны открывается наружная поверхность почки (рис. 3). Отслоив клетчатку от задней поверхности почки, открываем лоханку и верхний отдел мочеточника, что позволяет выполнить пиелолитотомию, уретеролитотомию.

Рану доступа начинают зашивать с идеально сопоставленных фрагментов ХΙΙ ребра, проводя иглу строго по их краям (рис. 4), исключая захват окружающих нервов и сохраняя естественные места фиксации мышц к ребру.

Края разрезов мышц, фасций и кожи сшивают отдельными швами.

Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника отработан на 7 трупах людей (4 мужского пола и 3 женского) и выполняется в положении объекта на боку с валиком под поясницей, согнутой нижней конечностью условно здоровой стороны и выпрямленной противоположной конечностью.

Результаты и обсуждение

Предлагаемый способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника исключает поперечное рассечение широчайшей мышцы спины, мышц второго и третьего слоев поясничной области, случайное повреждение ХΙ и ХΙΙ межреберных, подввздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов за счет продольного рассечения ХΙΙ ребра с разведением его фрагментов, являющихся местом фиксации мышц.

Применение предлагаемого доступа в оперативной урологии позволит снизить уровень операционной травмы и послеоперационных осложнений, присущих традиционным оперативным доступам к почке и мочеточнику.

p

Рис. 1. Вид разреза кожи и широчайшей мышцы спины 

p

Рис. 2. Вид фрагментов ХΙΙ ребра

p 

Рис. 3. Вид почки в проеме доступа

p

Рис. 4. Вид фрагментов ХΙΙ ребра после их сшивания

Список литературы

  1. Большаков И. Н., Самотесов П. А., Павловскя З. А., Большакова Т. А.. Оперативная хирургия. - Красноярск: Типография КрасГМУ, 2001. - С. 39-47.
  2. Дзеранов Н. К., Казаченко А. В., Бешлиев Д. А. и др. Осложнения открытых операций при лечении мочекаменной болезни и пути их профилактики // Урология. - 2002. - № 6. - С. 3-8.
  3. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснование хирургических доступов к внутренним органам / - Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.