Бронхиальная астма (БА) является серьезной медицинской проблемой, многие аспекты которой далеки от своего разрешения. Распространение астмы растет как в России, так и за рубежом [1,2]. Не менее 300 млн населения планеты в настоящее время страдают от астмы, а еще 100 млн, согласно прогнозу специалистов, астма настигнет к 2025 г. [3,4]. На астму приходится 1 из 250 летальных исходов во всем мире [5]. Отмечается, что БА, сочетающаяся с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), протекает более тяжело. Патология желудочно-кишечного тракта при БА встречается весьма часто [1]. Особый интерес представляет патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рассматриваемый в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период.
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что морфологической основой БА является аллергическое воспаление бронхов. В его развитии существенную роль играют нарушения функций местной системы иммунитета, представленной лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT - mucosa-associated lymphoid tissue). Это относительно автономный орган иммунной системы, причем эволюционно он формируется прежде всего в ЖКТ и раньше, чем другие органы, как центральные, так и периферические, не связанные с кишечником. Центральные органы иммунной системы в онтогенезе формируются из кишечной ткани, в частности, из глоточных карманов. Пейеровы бляшки тонкой кишки являются важнейшими поставщиками Т- и В-лимфоцитов для лимфоидных образований всех слизистых оболочек и эндокринных органов [8]. В связи с этим понятен интерес исследователей к состоянию слизистой оболочки кишечника у больных БА и к особенностям течения БА у больных, имеющих различные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. По мнению B. Wallaert et al. [6], имеются доказательства диффузного вовлечения MALT у больных БА, поскольку у них найдены субклинические воспалительные изменения слизистой ЖКТ.
Таким образом, несомненна связь между воспалительным процессом в слизистой бронхов и желудочно-кишечного тракта. С одной стороны, различные аллергены, попадая в кишечник и имея своей мишенью, как и в бронхах, эпителий, могут вызывать развитие аллергического воспаления в эпителиальных тканях пищеварительной системы. Развитию патологического процесса в дыхательных путях могут способствовать и изменения иммунной системы (нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов, дефицит ряда компонентов комплемента, повышение уровня IgG, M, A и др.), выявленные некоторыми авторами у пациентов с H. Pylori-ассоциированной патологией [8].
Целью нашего исследования явилось изучение распространенности патологии желудочно-кишечного тракта среди больных бронхиальной астмой средней степени тяжести и изучение состояния кишечного биоценоза у больных БА.
Материал и методы исследования
Нами представлены результаты обследования 92 больных БА в стадии обострения, находившихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении Уфимской ГКБ №21. Возраст пациентов составил от 15 до 62 лет, в среднем 49+3,5 года. Преобладали женщины - 58(63,1%), мужчин было 34(36,9%). При диагностике бронхиальной астмы мы пользовались международной классификацией GINA 2006 г.. Диагностированы следующие формы БА: аллергическая - 22 больных (23,9 %), неаллергическая - 33 (35,9 %), смешанная - 37 (40,2%). У 14 больных имеет место сочетание БА с полипозным ринитом, у 22 - с аллергическим риносинуситом. Стаж заболевания составлял от 1 года до 28 лет. Все больные на догоспитальном этапе получали симпатомиметики короткого действия по требованию и 67 пациентов (72,8%) получали базисную терапию (ингаляционные глюкокортикостероиды в комбинации с пролонгированными симпатомиметиками).
Диагностика БА осуществлялась на основании стандартных критериев: анамнез, клиническая симптоматика, общеклинические исследования крови и мочи, исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) с определением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), мгновенных объемных скоростей на уровне 50 % и 75 % от ЖЕЛ (соответственно МОС50 и МОС75), рентгенография органов грудной клетки. Оценка иммунного статуса включала количественное определение Т-лимфоцитов; Т-активных лимфоцитов; В-лимфоцитов; идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки, количественное определение иммуноглобулинов G, A и М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле, циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения в 3,75 %-ном растворе полиэтиленгликоля. Для оценки состояния слизистой оболочки ЖКТ проводилась рентгеноскопия, эндоскопия аппаратом фирмы «Olympus»(Gif-q30), УЗИ органов брюшной полости, биохимическое исследование крови, исследование кала на дисбиоз. Для обработки полученных данных применялись компьютерные программы по методам вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение
Результаты проведенного нами исследования указывают на наличие взаимосвязи между развитием БА и патологии ЖКТ. Применение различных методов обследования пациентов с БА выявило следующую распространенность патологии ЖКТ в этой группе больных.
Анамнестически: указания на перенесенные ранее или имеющиеся хронический гастрит, дуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит и панкреатит отметили 55 пациентов БА(59,8%).
При рентгенэндоскопическом обследовании больных БА: поверхностный гастрит, гастродуоденит выявлен у 19 человек (20,7%), эрозии двенадцатиперстной кишки - у 6 (6,5%), дуодено-гастральный рефлюкс - у 20 (21,8%), атрофический гастрит - у 8 (8,9%), дискинезия желчевыводящих путей - у 10 (10,9%) пациентов с БА.
Состояние основных звеньев иммунитета у больных бронхиальной астмой
|
Показатель |
Контрольная группа (n=25) |
Больные бронхиальной астмой,сочетанной с патологией ЖКТ (n=92) |
|
Моноциты, % |
7,1±0,5 |
3,8±0,24*** |
|
Нейтрофилы, % |
65,8±2,3 |
59,7±0,89* |
|
IgG, г/л |
14,9±0,9 |
12,3±0,55* |
|
IgA, г/л |
3±0,2 |
2,2±0,13** |
|
IgM, г/л |
2±0,2 |
1,9±0,15 |
|
ЦИК, у.е. |
41,3±5 |
44,1±2,86 |
|
CD 3+, % |
68,2±2,9 |
58,0±0,74** |
|
CD 4+, % |
41,2±2,8 |
30,0±0,54*** |
|
CD 8+, % |
23,9±2,4 |
19,0±0,37* |
|
CD 22+, % |
12,4±1,6 |
7,7±0,32** |
Примечание: достоверность различия с контрольной группой: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
По данным УЗИ органов брюшной полости 68 (73,9%) пациентов БА имели патологию желудочно-кишечного тракта в виде диффузных изменений в печени - 44 (47,8%) и в поджелудочной железе - 32(34,8%) пациентов соответственно. Желчнокаменная болезнь диагностирована у 3 больных БА (3,3%).
Нами проведено сравнительное исследование некоторых иммунологических показателей у пациентов с сочетанием БА и патологии ЖКТ и 25 больных,составивших контрольную группу, у которых БА протекала без признаков поражения ЖКТ (таблица). Анализ клеточного звена иммунной системы выявил снижение содержания Т-лимфоцитов (СD3) в основной группе на 15,0 % (р<0,01) по сравнению с показателями в контрольной группе, Т-хелперов (СD4) - на 27,5% (р<0,001), цитотоксических Т-клеток (СD8) - на 20,5 % (р<0,05), В-лимфоцитов (СD22) - на 51,0 % (р<0,01). Состояние гуморального иммунитета у больных БА ,сочетанной с поражением ЖКТ, характеризуется снижением содержания IgG - на 17,5 % по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05), IgA - на 26 % (р<0,01), тенденцией к уменьшению содержания IgM и увеличению уровня ЦИК (р>0,05). За счет низкого содержания IgG и IgM уменьшаются антитоксическое, опсонизирующее действие антител и эффективность фагоцитоза.
Обследование на дисбиоз проводилось перед выпиской из стационара, т.е. в начале периода ремиссии. У большинства пациентов БА, имеющих сочетанное поражение органов ЖКТ - 54 (58,7 %), обнаружены дисбиотические сдвиги различной выраженности: дисбиоз I-II степени - у 38, дисбиоз III степени - у 16 больных. При этом клинические проявления дисбиоза обнаружены у 26 больных. Следует отметить, что большинство больных БА до обследования не обращало внимания на состояние функции кишечника. Однако при проведении целенаправленного опроса выявлены характерные клинические проявления: метеоризм, дискомфорт или незначительные боли в животе, умеренные нарушения стула, преимущественно с послаблением.
Угнетение роста факультативных анаэробов наблюдалось у всех больных с выявленным дисбиозом (54): бифидобактерии обнаруживались в 6-7 разведениях (т.е. в количестве 106-107 КОЕ/г), а лактобактерии - в 6 разведении (106 КОЕ/г). У некоторых пациентов количественные нарушения отмечены лишь в одном из названных звеньев. Общее количество кишечной палочки соответствовало норме у 15 больных, было умеренно повышенным (до 6,2·108 КОЕ/г) у 12, сниженным - у остальных больных (27). Снижение уровня нормальной кишечной палочки, как правило, было умеренным - до 1,3 - 2,8 · 108 КОЕ/г, в отдельных случаях - до 107 КОЕ/г (6 больных). При дисбиозе III степени наряду с количественными и качественными изменениями нормофлоры отмечался чрезмерный рост условнопатогенных микроорганизмов: чаще - гемолитических кишечных палочек (у 11 пациентов), реже - грибов кандида, энтеробактера, клебсиел, золотистых стафилококков.
Таким образом, у больных БА, не получавших антибактериальной терапии в течение длительного времени, выявлены существенные отклонения от нормы в составе кишечной микрофлоры. Очевидно, они обусловлены рядом факторов экзогенного и эндогенного характера: негативным воздействием окружающей среды, стрессами, глюкокортикостероидной терапией, изменением общих и местных защитных реакций на фоне хронического заболевания с вовлечением в патологический процесс органных барьеров и с аутоиммунным механизмом патогенеза.
Выводы
1. У обследованных нами больных БА в 73,9 % случаев диагностирована патология верхних отделов пищеварительного тракта,при этом наиболее часто встречались поверхностный гастродуоденит, эрозии двенадцатиперстной кишки. Дуодено-гастральный рефлюкс и дискинезия желчевыводящих путей выявлены соответственно у 21,8 % и 10,9 % пациентов БА.
3. У больных БА сочетанной с патологией ЖКТ имеет место снижение функции Т- и В-звеньев иммунитета (уменьшение числа CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, функциональной активности Т-лимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, G и М), что свидетельствует о нарушении индуктивной и эффекторной фаз иммунного ответа.
4. В 58, 7 % наблюдений у больных БА, имеющих сочетанное поражение органов ЖКТ, обнаружены дисбиотические сдвиги различной степени выраженности.
Список литературы
- Глобальная инициатива по бронхиальной астме Совместный доклад Национального института сердца, легких и крови и ВОЗ // Пульмонология. - 1995. Приложение, 1996. -
С. 48-59. - Клеменов А.В., Мартынов В.Л. Хроническая дуоденальная непроходимость и дисбактериоз кишечника как факторы патогенеза бронхиальной астмы у больных с несостоятельностью илеоцекального клапана // Аллергология. - 2003. - №1. - С. 23-26.
- Маев И.В., Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких // Пульмонология. - 2002.- №4.- С. 85-92.
- Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Т. 2. - М., 1997. - С. 40-63.
- Benjamin Stanley B, Kern Deschner. Exstraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux // Am J Gastroenterol, 1989; 84 (1): 1-5.
- Chernow B, Johnson LF, Jauowitz WR, Castell DO. Pulmonary aspiration as a consequence of gastroesophageal reflux // Dig Dis Sci, 1979; 24: 839-44.
- Ekstrom T, Tibbling L. Esophageal acid perfusion airway function, and symptoms in asthmatic patients with marked bronchial hyperreactivity. // Chest, 1989; 96(5): 963.
- Goodall RJR, Earis JE, et al. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux // Thoraх, 1981; 36: 116-21.
- Nebel OT, et al. Symptomatic gastro-esophageal reflux incidence and precipitating factors // Dig Dis Sci, 1976; 21: 955.