Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых распространенных нарушений сердечного ритма [1]. Однако, несмотря на хорошую изученность факторов риска и патогенеза, в ее возникновении и течении по-прежнему остается немало загадок. Самыми частыми этиологическими факторами, обусловливающими появление ФП, являются заболевания сердечно-сосудистой системы, вызывающие сложное органическое и функциональное поражение миокарда [1]. Однако учитывая то, что большинство населения России, в том числе и пациентов с сердечно-сосудистой патологией, проживает в условиях йодной эндемии и высокого распространения болезней щитовидной железы (ЩЖ), представляется целесообразным изучение тиреоидного статуса у данной категории больных. Проведенные исследования в этой области не дают четкой картины в отношении прогностически значимых структурно-функциональных изменений ЩЖ, влияющих на развитие ФП, а масштабные популяционные исследования носят единичный характер [7, 9],
и в качестве независимого фактора риска развития ФП указывается только скрытый гипертиреоз [7].

Цель исследования

Изучение структурно-функциональных особенностей ЩЖ у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от наличия или отсутствия ФП.

Материал и методы

В исследование было включено 90 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении терапии клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета с ноября 2006 г. по март 2008 г. При этом Саратовская область относится к регионам с пониженным содержанием йода в почве и воде. Набор пациентов производился в случайном порядке. Все больные были разделены на 2 группы. Группу исследования (группа 1) составили 60 человек, имеющих ФП, группу сравнения (группа 2) ‒ 30 больных без ФП, а также других нарушений сердечного ритма. Критерии включения для всех пациентов: возраст не менее 50 лет, совместное наличие ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и хронической недостаточности кровообращения. Критерии исключения: любые заболевания ревматической природы, перенесенный инфекционный миокардит. Также в контрольную группу не включались пациенты, имеющие случаи частой, групповой или политопной экстрасистолии любой локализации, а также установленные ранее и клинически манифестные гипотиреоз, тиреотоксикоз и аутоиммунный тиреоидит. Из исследования не исключались пациенты с прооперированной щитовидной железой и имеющие в анамнезе заболевания ЩЖ, протекающие в эутиреоидном состоянии и не требующие лечения.

Все обследования проводились на добровольной основе с устного согласия пациентов. Информация о больных собиралась на основании опроса и истории болезни. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Если общий объем ЩЖ превышал 18 см3 у женщин и 25 см3 у мужчин, это расценивалось как увеличение органа [5].

Лабораторный анализ крови включал определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4св), свободного трийодтиронина (Т3св), антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) и стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ).

Определение первых четырех из указанных маркеров проводилось иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе IMMULITE 1000 (Siemens, США). Для работы были использованы следующие реактивы:

1. Тиреотропный гормон, набор «Rapid TSH», кат. №: LKRT5, серия: LKRT50329. Диапазон измерения 0,01‒75 мМЕ/л. Референсный интервал 0,4‒4,0 мМЕ/л.

2. Свободный тироксин, набор «Free T4», кат. №: LKF45, серия: LKF450346. Диапазон измерения 3,9‒77,2 пмоль/л. Референсный интервал 10,3‒24,4 пмоль/л.

3. Свободный трийодтиронин, набор «Free T3», кат. №: LKF31, серия: LKF310258. Диапазон измерения 1,5‒61,0 пмоль/л. Референсный интервал 2,3‒6,3 пмоль/л.

4. Антитела к тиреопероксидазе, набор «Anti-TPO Ab», кат. №: LKТ01, серия: LKТО10230. Диапазон измерения 7,0‒1000,0 МЕ/мл. Референсный интервал менее 35 МЕ/мл.

Стимулирующие АТ к рТТГ определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа. В работе были использованы микропланшетный ридер Multiskan Ascent (Thermo Electron Corporation, Финляндия); набор «Medizym TRAb clone», (производитель MEDIPAN, Германия), кат. №: 3805, серия: 86ТМС 01/2. Диапазон измерения 0,01‒30,0 МЕ/л. Референсный интервал: отрицательный результат ‒ менее 0,3 МЕ/л; «серая зона» ‒ 0,3‒0,4 МЕ/л, положительный результат ‒ более 0,4 МЕ/л.

Выбор данных показателей обусловлен следующим. Принято считать, что свободные фракции тироксина (Т4св) и триодтиронина (Т3св) являются наиболее объективным показателем, отражающим функциональное состояние ЩЖ. При этом более важное значение уделяется Т4св, поскольку в отличие от Т3 тироксин продуцируется только непосредственно в ЩЖ и не может образовываться на периферии. Анализ на ТТГ производился с целью выявления клинических или субклинических случаев гипер- и гипотиреоза у больных. Для установления случаев аутоиммунного поражения ЩЖ в качестве маркеров выбраны АТ к ТПО (по данным литературы [4] они обладают большей чувствительностью при аутоиммунном поражении ЩЖ, чем АТ к тиреоглобулину) и стимулирующие АТ к рТТГ (некоторые авторы [2, 4] называют их главным патогенетическим фактором развития диффузного токсического зоба со специфичностью выявления при данном заболевании около 97‒100 %). В процессе проведения лабораторного анализа один из образцов плазмы пациента 1 группы не был выполнен по техническим причинам.

Распределение данных проверялось на нормальность, использовались математическое ожидание (M), в качестве меры вариабельности использовалось среднее квадратичное отклонение(SD). Для сравнения выделенных групп применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а также таблицы сопряженности и критерии Хи-квадрат и Фишера.

Результаты и их обсуждение

Пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст больных в группе исследования составил 68,3 года, в группе сравнения ‒ 66,7 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 33 % и 67 % в группе исследования против 27 % и 73 % в группе сравнения соответственно.

При анализе структурных изменений ЩЖ у пациентов разных групп получены следующие данные (табл.1): отсутствие патологических изменений (нормальная структура ЩЖ) наблюдалось лишь у каждого третьего пациента без нарушения ритма и только у каждого пятого в группе исследования. Следует отметить, что диффузное увеличение ЩЖ (ДУЩЖ) встречалось только у больных с ФП (7 %) и не было выявлено в группе сравнения. Однако эта тенденция оказалась статистически недостоверной, возможно, из-за объема выборки.

Таблица 1

Структурные изменения щитовидной железы у кардиологических больных 

У ряда пациентов при УЗИ был выявлен смешанный зоб (узлообразование в ЩЖ на фоне ее увеличения). Достоверных различий между группами по данному параметру не получено, однако можно говорить о некоторой тенденции к более частому выявлению смешанного зоба у больных с ФП. Увеличение объема ЩЖ в целом в случае наличия у больных ФП встречалось почти в 2,5 раза чаще, чем у пациентов без аритмических нарушений, что оказалось статистически достоверно. В отношении других патологических УЗ находок значимых различий между группами получено не было.

Учитывая тот факт, что у большинства обследованных больных в анамнезе отсутствовали заболевания ЩЖ, выявленные отклонения от нормы стали УЗ находками. Таким образом, в условиях йодной эндемии структурные аномалии данного органа встречаются у большинства больных с сердечно-сосудистой патологией, при том, что среди них пациенты с ФП отличаются более значимым увеличением ЩЖ как за счет диффузного увеличения, так и за счет смешанного поражения.Результаты исследования функции щитовидной железы приведены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты лабораторного исследования функции щитовидной железы и наличия антитиреоидных антител у кардиологических больных 

Оказалось, что уровни Т3св и ТТГ между пациентами разных групп практически не различались, в то время как в отношении Т4св были выявлены значимые отличия. Средний уровень этого гормона у пациентов с ФП составил 18,17±2,04 пмоль/л, а при отсутствии аритмии этот же показатель равнялся 15,17±1,02 пмоль/л. Несмотря на то, что указанные значения в обоих случаях не выходили за рамки нормальных, данное отличие представляется клинически значимым и является статистически достоверным. У мужчин наблюдалась тенденция к более низким значениям Т4св, и в отличие от женщин этот показатель не зависел от наличия аритмии. Наивысшим уровень Т4св оказался у женщин с ФП, причем у трех пациенток этот показатель выходил за верхнюю границу нормы.

Также был произведен анализ значений Т4св в зависимости от наличия увеличения ЩЖ ‒ показатель, который различался у пациентов разных групп. Были получены следующие данные: значения Т4св прямо пропорционально зависели от наличия ФП и увеличения ЩЖ, таким образом, наивысшим уровень Т4св оказался у пациентов, имеющих сочетание этих параметров. Закономерно было бы предположить, что наличие ФП ассоциировано с уровнем Т4св, близким к верхней границе нормы, и увеличением ЩЖ, которое также сопровождается более высокой продукцией тироксина. Однако такие пациенты встречались и в группе без аритмических осложнений. Из табл. 2 видно, что при наличии ФП при прочих равных условиях уровень свободного тироксина был несколько выше.

Таким образом, учитывая полученные данные, можно сделать вывод о большей функциональной активности ЩЖ у пациентов с ФП, особенно у женщин. Также очевидно, что имеется сложная взаимосвязь между значениями тироксина, полом, увеличением ЩЖ и наличием ФП. Интересно, что при сравнении групп относительное повышение уровня Т4св у больных с ФП не сопровождается более низкими значениями ТТГ. Вероятно, это может быть косвенным проявлением функциональной автономии щитовидной железы, которая является частой причиной субклинического тиреотоксикоза в регионах с йодным дефицитом [2, 6].

При анализе на АТ к ТПО было установлено, что их положительный титр встречался в 1,5 раза чаще у пациентов без ФП. Это статистически незначимое отличие не противоречит полученным данным в отношении Т4св, поскольку аутоиммунное поражение ткани ЩЖ постепенно приводит к снижению функции органа, а следовательно, и выработке тироксина. Однако положительный результат этого анализа не всегда говорит в пользу наличия аутоиммунного тиреоидита у пациента и встречается при ряде других заболеваний ЩЖ и даже у практически здоровых лиц [3, 4], в том числе старше 50 лет [8]. Постановка диагноза базируется на комплексе данных, которые, в том числе, включают УЗИ. Учитывая отсутствие различий между группами в этом отношении, полученные результаты нельзя трактовать как склонность к аутоиммунному тиреоидиту у лиц без ФП.

При выполнении анализа на стимулирующие АТ к рТТГ положительный титр был отмечен у 5 пациентов (8 %) группы исследования и не встречался в группе сравнения. Все 5 пациентов были женского пола. Выявленное различие, на наш взгляд, имеет клиническую значимость, хотя из-за небольшого количества больных не представляется возможным говорить о его статистической достоверности. Тем не менее было проведено детальное изучение этой выборки больных на предмет наличия структурно-функциональных отклонений в ЩЖ. Обнаружена прямая зависимость наличия и степени патологических изменений от титра стимулирующих АТ к рТТГ. При минимальном росте количества указанных АТ (2 пациента) при УЗИ выявлялись признаки многоузлового поражения ЩЖ, а все остальные показатели находились в пределах нормы; при превышении допустимого порога нормальных значений в 7 раз и более (3 пациента) отмечались падение уровня ТТГ до 0,01-0,02 мМЕ/л, рост размеров ЩЖ (в 1,5-2,5 раза), высокий титр АТ к ТПО, в 2-х случаях из 3-х ‒ значительное повышение уровней Т4св и Т3св и узлообразование в ЩЖ. В среднем у этой группы пациентов уровень Т4св был 31,6±18,5, т.е. был в 2 раз выше (р<0,001), чем у остальных пациентов.

Сложно однозначно ответить на вопрос, почему стимулирующие АТ к рТТГ выявлены только у пациентов, имеющих ФП. Является ли поражение ЩЖ первичным, вызывающим развитие аритмии, или оба патологических состояния отмечаются в рамках другого, более масштабного процесса. Появление указанного вида АТ способствует переходу ЩЖ в режим автономного функционирования за счет конкурентного связывания с рецепторами к гормону гипофиза [10]. Учитывая то, что аутоиммунные процессы часто протекают системно и сопровождаются поражением нескольких органов-мишеней, нельзя исключить иммунологически опосредованное воспалительное поражение миокарда. Однако данная гипотеза, очевидно, требует дальнейшего изучения.

Выводы

1. Увеличение объема щитовидной железы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в случае наличия у них фибрилляции предсердий встречалось почти в 2,5 раза чаще, чем у пациентов без аритмических нарушений (33 % и 13 % соответственно).

2. У пациентов с фибрилляцией предсердий уровень Т4св достоверно выше, чем у больных без аритмических осложнений, что, вероятно, обусловлено большей функциональной активностью щитовидной железы у этой категории больных.

3. Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий наиболее значимое относительное повышение уровня Т4св отмечалось у лиц женского пола или имеющих увеличение щитовидной железы.

4. У некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий выявляются стимулирующие АТ к рТТГ, что может способствовать формированию функциональной автономии щитовидной железы, а также являться проявлением системного иммуновоспалительного процесса с мультиорганным поражением.

Список литературы

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. ‒ Киев: Здоровье, 2002. ‒ Т.2. ‒ С. 377-389.
2. Быстрова Т.В., Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М. Состояние сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе // Болезни сердца и сосудов. ‒ 2006. ‒ №3. ‒ С. 15-18.
3. Ляликов С.А., Гаврилик Л.Л., Собеска М. и соавт. Уровень и микрогетерогенность некоторых острофазовых белков при аутоиммунном тиреоидите и латентном аутоантителоносительстве к антигенам щитовидной железы // Цитокины и воспаление. ‒ 2002. ‒ №4. ‒ С. 26-28.
4. Рыков А.А., Васильева Т.В., Рыкова О.В. и соавт. К вопросу лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Здоровье Украины. ‒ 2006. ‒ №14/1. ‒ С. 12-14.
5. Шилин Д.Е. Клинические аспекты ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы // «SonoAce-Ultrasound». ‒ 2001. ‒ №8. ‒ С. 8-14.
6. Bauch K. Epidemiology of functional autonomy // Exp. Clin. Endocrinol. ‒ 1998. ‒ №4. ‒ Р. 16-22.
7. Cappola A.R., Fried L. P., Arnold A.M. et al. Thyroid Status, Cardiovascular Risk and Mortality in Older Adults // JAMA. ‒ 2006. ‒ Vol. 295. ‒ Р. 1033-1041.
8. Latrofa F. Pinchera A. Aging and the thyroid [Электронный ресурс] // Hot Thyroidology (Journal owned by the European Thyroid Association). ‒ 2005, July. ‒ №1.
   URL: http://www.hotthyroidology.com/print.php?ID=148 (дата обращения 18.06.2010).
9. Gammage M.D., Parle J.V., Holder R.L. et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation // Arch. Intern. Med. ‒ 2007. ‒ Vol. 167, №9. ‒ P. 928-934.
10. Knut Krohn, Ralf Paschke. Progress in Understanding the Etiology of Thyroid Autonomy// The Journal of Clinical Endocrinolo-gy & Metabolism. ‒ 2001. ‒ Vol. 86, №7. ‒ P. 3336-3345.

Рецензенты:

Олейников Валентин Эливич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии медицинского института Пензенского государственного университета.

Лямина Надежда Павловна, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Росмедтехнологий».