Реконструктивные оперативные вмешательства на искусственном пищеводе необходимы как при незавершенной эзофагопластике, так и после ее завершения в случае возникновения выраженных нарушений функции искусственного пищевода, что, по различным данным, составляет 18‒55 % всех случаев эзофагопластики [1, 7, 8, 10]. Изучение последствий операций по пластическому замещению пищевода привело к созданию концепции о болезнях искусственного пищевода [4‒6]. На протяжении многих лет разрабатываются алгоритмы диагностики и хирургической коррекции при возникновении различной патологии искусственного пищевода: стриктур пищеводно- и желудочно-кишечного анастомоза, пептических язв анастомоза и трансплантата, избыточных петлях трансплантата, при незавершенной эзофагопластике, а также косметическом дефекте при варианте подкожной эзофагопластики [2, 3, 9]. Несовершенство диагностических алгоритмов, неоднозначность взглядов на имеющиеся в арсенале медицины способы хирургического лечения заболеваний искусственного пищевода, отсутствие ясно очерченных схем их профилактики являются стимулом для проведения дальнейших исследований в данной области. Целью работы является разработка алгоритма диагностики и усовершенствование технологий хирургического лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода. Задачами исследования явились изучение частоты возникновения заболеваний искусственного пищевода у больных, перенесших эзофагопластику, усовершенствование алгоритма обследования пациентов с заболеваниями искусственного пищевода, детальное обоснование тактики ведения пациентов на этапах подготовки к операции, в интраоперационном периоде и послеоперационной реабилитации, усовершенствование техники хирургического лечения болезней искусственного пищевода.
Материалы и методы
Нами проанализировано 92 клинических случая пациентов, перенесших пластику пищевода за период 1995-2009 гг., проходивших стационарное лечение в ФГУ «РЦФХГ «Росздрава» и МУЗ Городская больница № 2 «КМЛДО» г. Краснодара. Из них 67 пациентам выполнена эзофагопластика в условиях указанных лечебных учреждений. При лечении пациентов с патологией пищевода мы придерживаемся разработанных в клинике стандартов выполнения операции пластики пищевода, позволяющих в дальнейшем предупредить необходимость повторных хирургических вмешательств. Согласно исследованию, причинами, приводящими к необходимости выполнения эзофагопластики, явились: ахалазия пищевода 4 ст. (9,2 %), рак пищевода (30,7 %), рубцовая послеожоговая стриктура пищевода (60,1 %). Пластика пищевода проводится с использованием левой половиной ободочной кишки. Данный способ применим при послеожоговых продленных стриктурах пищевода, ахалазии кардии 4 степени. Трансплантат располагается ретростернально при шунтирующей пластике по поводу протяженных стриктур либо в мышечном футляре пищевода при ахалазии. Из общего количества наблюдаемыхбольных в 81 % случаев пластика выполнялась левой половиной толстой кишки. При решении вопроса о способе эзофагопластики необходимо дооперационное определение степени его проходимости, и только при наличии возможности опорожнения пищевода естественным путем выполняется шунтирующая эзофагопластика. При этом шейный отдел пищевода пересекается. Пересечение пищевода в шейном отделе и формирование эзофаго-колоанастомоза «конец ‒ в ‒ конец» мы считаем оптимальным и используем в качестве стандарта. Сочетание всех приемов с разработанным в клинике арефлюксным кологастральным анастомозом (патент на изобретение Российской Федерации № 2156611 от 27.09.99 «Способ формирования арефлюксного коло-гастрального анастомоза при колоэзофагопластике») позволяет добиться хороших результатов и снизить до минимума риск возникновения заболеваний искусственного пищевода. Использование в качестве пластического материала стебель из большой кривизны желудка (14,9 % всех изученных случаев) мы считаем возможным при эзофагопластике по поводу рака пищевода. В случае рубцовой стриктуры пищевода считаем нецелесообразным использование желудка в качестве пластического материала, даже при отсутствии сочетанного его поражения, так как при этом теряются важные функции данного органа. В нескольких клинических случаях мы сталкивались с последствиями тонкокишечной пластики пищевода (4,1 %), однако данный метод в настоящее время неприменим при лечении патологии пищевода у взрослых. Всего в исследование включены 26 клинических случаев болезней искусственного пищевода, что составляет 28,2 % от общего числа наблюдений пациентов, перенесших эзофагопластику. При этом подавляющее большинство (25 больных) перенесли эзофагопластику в условиях других стационаров и в различные сроки послеоперационного периода обращались в клинику с патологией искусственного пищевода. Среди больных с БИП преобладали мужчины ‒ 17 человек (65,4 %), соответственно женщин ‒ 9 (34,6 %), в основном лица трудоспособного возраста от 17 до 66 лет, средний возраст 48,9±6 лет.
Основными методами объективного до- и послеоперационного обследования являлись эзофагогастродуоденоскопия, контрастная полипозиционная рентгеноскопия трансплантата и желудка, суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование, эндоскопическое ультразвуковое исследование трансплантата и области анастомозов, патогистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода и трансплантата, компьютерная томография. Из 26 пациентов с болезнью искусственного пищевода, находившихся на стационарном лечении в клинике, некроз тонкокишечного подкожного трансплантата наблюдался в 2 (7,7 %) случаях. Пептическое язвенное поражение дистального отдела трансплантата у 6 пациентов (23,1 %), пептическая язва кологастрального анастомоза ‒ 2 наблюдения (7,7 %). Наружные свищи эзофагоколоанастомоза у 4 больных (15,35 %). Избыточная петля толстокишечного трансплантата в дистальном отделе наблюдалась в 4 (15,35 %), в проксимальном отделе ‒ в 2 клинических случаях (7,7 %), рубцовый стеноз эзофагоколоанастомоза у 6 больных (23,1 %).
Результаты
Всего больным с установленным диагнозом «заболевание искусственного пищевода» было выполнено 28 реконструктивных операций. Пептическое язвенное поражение дистального отдела трансплантата (5 наблюдений) и пептическая язва кологастрального анастомоза (2 случая) возникали вследствие рефлюкса кислотного содержимого желудка в трансплантат при отсутствии антирефлюксных свойств коло-гастрального анастомоза. Оперативное лечение заключалось в выполнении резекции пораженного участка в пределах здоровых тканей с сохранением сосудистых структур доступом посредством верхне-срединной лапаротомии. Из них у двух больных одномоментно с резекцией пораженного участка трансплантата произведено перемещение толстокишечного трансплантата из подкожного тоннеля в загрудинное пространство. После чего производилась реконструкция арефлюксного кологастроанастомоза по методике клиники. Пятерым больным со стриктурой эзофагоколоанастомоза из шейного левостороннего доступа произведена резекция зоны стриктуры в пределах неизмененных тканей с последующей реконструкцией анастомоза по типу «конец-в-конец». При выполнении у пациентов шунтирующей пластики пищевода с формированием эзофаго-колоанастомоза по типу «конец-в-бок» зачастую происходит застой слюны и пищевых масс в слепом отрезке собственного пищевода при условии его полной непроходимости, что приводит к возникновению воспаления. Мы применяли метод реконструкции эзофагоколоанастомоза из шейного доступа, заключающийся в резекции зоны анастомоза и удалении слепого мешка собственного пищевода с восстановлением проходимости по типу «конец-в-конец». В случае возникновения избыточной петли аборального участка толстокишечного трансплантата у четырех больных выполнена верхнесрединная лапаротомия с резекцией избыточного участка трансплантата при условии сохранения сосудистой ножки и формирования антирефлюксного кологастрального анастомоза в дно желудка. Тактика оперативного лечения пациентов с избыточной петлей орального участка трансплантата (2 наблюдения) заключалась в выполнении резекции избыточной петли шейным доступом с формированием эзофаго-колоанастомоза по типу «конец ‒ в ‒ конец». В случае с некрозом тонкокишечного подкожного трансплантата вследствие пептического язвенного поражения зоны кишечно-желудочного анастомоза с инфильтрацией и сдавлением питающей ножки выполнена резекция трансплантата с формированием эзофагостомы и гастростомы. Спустя 6 месяцев выполнена загрудинная шунтирующая эзофагопластика левой половиной ободочной кишки. Хирургическое лечение синдрома незавершенной эзофагопластики проводилось у пациента, перенесшего антеторакальную пластику пищевода участком толстой кишки, осложнившуюся протяженным рубцовым стенозом пищеводно-кишечного анастомоза. В дальнейшем больному по месту жительства была выполнена попытка восстановления проходимости начальных отделов пищеварительного тракта с использованием кожно-мышечного реваскуляризованного лоскута. При поступлении наблюдалась полная рубцово-воспалительная облитерация кожной вставки и проксимального отдела трансплантата. Пациенту выполнена ремобилизация антеторакального толстокишечного трансплантата, резекция его патологически измененного орального сегмента с одномоментной загрудинной эзофагопластикой. Трем пациентам со стриктурой эзофагоколоанастомоза проведено консервативное эндоскопическое лечение путем повторного бужирования стриктуры полыми рентгенконтрастными бужами с постепенным увеличением диаметра.
Обсуждение и заключение
С целью объективной оценки результатов хирургического лечения все больные, перенесшие оперативное вмешательство, находились под диспансерным динамическим контролем. В клинике проводилось полное комплексное обследование пациентов в разные сроки после завершения реконструктивной операции на искусственном пищеводе. Наибольшее количество субъективных жалоб отмечено в течение первого полугодия после реконструктивной операции, затем количество и интенсивность жалоб достоверно снижались, некоторые из них были вызваны сопутствующими заболеваниями. Наиболее благоприятный период у пациентов отмечался начиная с 18 месяцев послеоперационного периода. В сроки более пяти лет у одного пациента появилось затруднение питания через рот. Данные жалобы были обусловлены рецидивом стриктуры эзофагоколоанастомоза, лечение консервативное. Болевой симптом через 6 месяцев после хирургического лечения встречался у 9 пациентов, в дальнейшем боли в верхнем этаже брюшной полости значительно ослабевали и к концу года динамического наблюдения отмечались лишь у 23,8 % пациентов, при этом ощущения носили тупой характер и возникали после переедания. Согласно данным послеоперационного обследования пациентов, динамику со стороны верхних отделов ЖКТ можно назвать положительной. Сохраняющаяся некоторое время повышенная саливация у пациентов объясняется функциональными особенностями трансплантата. Диарейный синдром к концу первого года снижался до 9,52 %, в дальнейшем мы не встречались с жалобами на диарею. Также отмечена стойкая тенденция к увеличению массы тела пациентов с нормализацией у 89,5 % на 5 году послеоперационного периода. Рентгенологические исследования в послеоперационном периоде позволили оценить состоятельность анастомозов, функцию трансплантата, время эвакуации контрастного вещества и определить безопасность дальнейшего исследования. Первое рентгенологическое исследование проводили через 10 суток после выполнения реконструктивной операции всем пациентам. Рентген-контрастный, чаще всего водорастворимый препарат пациент принимал перорально. Оценивали скорость прохождения контраста по трансплантату, форму, наличие изгибов последнего, наличие рефлюкса желудочного содержимого. В дальнейшем рентгенологическое исследование пациентам проводилось через 1 год после завершения пластики пищевода. У 95 % пациентов патологических изменений выявлено не было. Эвакуация контраста проходила за 3‒5 мин, рефлюкса выявлено не было. В одном случае выявлено субкомпенсированное сужение эзофагоколоанастомоза. При проведении исследования через пять лет патологических изменений не выявлено в 89,5 % случаев. В одном случае диагностированная избыточная петля искусственного пищевода у пациента после реконструкции эзофагоколоанастомоза потребовала хирургического лечения. Эндоскопический метод исследования является объективным при оценке состояния трансплантата и выявлении признаков наличия патологии искусственного пищевода. Исследование проводилось в различные сроки после реконструктивного вмешательства. При осмотре через 6 месяцев патологических изменений в трансплантате выявлено не было. Выявленное незначительное сужение эзофагоколоанастомоза и повышенное слизеобразование в трансплантате не вызывало у пациентов беспокойства. Проходимость желудка и ДПК у всех больных были без особенностей. Через 1 год после завершения лечения эндоскопическая картина значительно не отличалась от той, которую мы наблюдали сразу после завершения реконструкции. У одного больного определялось значительное сужение в области эзофагоколоанастомоза, с трудом проходимое эндоскопом, после проведенного курса бужирования при контрольном осмотре зона анастомоза преодолевалась без затруднений. Полость трансплантата у всех пациентов, в том числе у больных после устранения избыточной петли искусственного пищевода, была ровной, без изгибов и провисаний, у большинства слизистая без признаков воспаления. В некоторых случаях диагностировалось поверхностное воспаление слизистой трансплантата, также не редкостью являлось катаральное воспаление слизистой антрального отдела желудка. Через 5 лет у одного пациента выполнены курсы бужирования стриктуры эзофагоколоанастомоза. У основной группы обследованных трансплантат без признаков воспаления, в просвете искусственного пищевода содержимого нет, арефлюксный анастомоз сомкнут. В одном случае подтверждено наличие избыточной петли трансплантата со значительным расширением интраабдоминальной части и эрозивным поражением слизистой. Данному пациенту выполнена оперативная реконструктивная коррекция. При обследовании этого больного через 1 год, через 5 лет после завершения реконструктивной операции патологических изменений выявлено не было. Для обследования пациентов, перенесших реконструктивное вмешательство на искусственном пищеводе, возможно использование суточной рН-метрии. В послеоперационном периоде в различные сроки после реконструкции суточная рН-метрия была проведена 7 пациентам. В эту группу больных вошли все лица, предъявляющие различные жалобы, связанные с оперативным лечением. Снижения рН ниже 6 продолжительностью более часа за сутки не зафиксировано. Использование комплекса диагностики, состоящего из эндоскопического, полипозиционного рентгенологического исследования трансплантата, оценки суточной рН-метрии в полости искусственного пищевода в различные сроки после оперативного лечения, позволяет произвести объективную оценку состояния трансплантата и функцию анастомозов. Следует также отметить, что показатели физического и психического здоровья пациентов имели тенденцию к увеличению после проведенного реконструктивного вмешательства, причем увеличение большинства показателей носит достоверный характер. Послеоперационная летальность в клинике составила 0 %.
Подводя итоги, следует отметить, что выявленная частота возникновения патологии искусственного пищевода не выходит за рамки, представленные в литературе. Применение внедренных стандартов хирургической техники как на этапах эзофагопластики, так и при реконструкции искусственного пищевода позволяет минимизировать количество повторных вмешательств у пациентов с патологией пищевода. Правильный выбор органа пластического резерва организма, формирование трансплантата необходимой длины с достаточным кровоснабжением, оптимальное расположение трансплантата в сочетании с антирефлюксным типом кологастроанастомоза позволяют предупредить в дальнейшем развитие избыточных петель, эрозивно-язвенных и ишемических поражений искусственного пищевода.
Список литературы
- Бакиров А.А. Тотальная эзофагопластика при стриктурах пищевода // Вестн. хирургии. ‒ 2001. ‒ № 1. ‒ С. 53-57.
- Дробязгин Е.А., Коробейников А.В., Беркасова И.В., Судовых И.Е., Чикинев Ю.В. Клинико-эндоскопическая характеристика искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. ‒ 2009. ‒ № 2. ‒ С. 33-38.
- Полуэктов В.А., Мураховская Н.Г., Лобанов В.Г., Копейкин С.Л. Эндоскопическая диагностика и лечение болезней искусственного пищевода // Эндоскопическая хирургия. ‒ 2007. ‒ Т. 13. ‒ № 1. ‒ С. 141-141.
- Ходорковский М.А., Булынин В.В., Лозинский А.В. Способ хирургического лечения пациентов с незавершенной пластикой пищевода // Анналы пластич., реконстр. и эстет, хирургии. ‒ 2001. ‒ №3. ‒ 60-65.
- Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. ‒ М.: Медицина, 2000.
- Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Балалыкин Д.А. Болезни искусственного пищевода. ‒ М.: ВИДАР, 2008.
- Чикинев Ю.В., Коробейников А.В., Судовых И.Е., Раджа Х. Результаты реконструктивно-восстановительных операций на пищевод: Материалы 3-й Московской международной конф. по торакальной хирургии, 17-19 января 2005 г. ‒ М., 2005. ‒ C. 318-322.
- Domreis J.S., Jobe B.A., Aye R.W. et al. Management of long-term failure after colon interposition for benign disease // Am. J. Surg. ‒ 2002. ‒ V. 183(5). P. 544-546.
- Popovici Z. Repeat esophagoplasty for benign strictures: Long-term Results // Diseases of the Esophagus. ‒2004. ‒Vol. 17. ‒ Suppl. 1. ‒ A 58.
- Predescu D., Constantinoiu S. Problems and difficulties in patients with esophageal reconstruction // Chirurgia. 2002. ‒ V. 97(2). ‒P. 187-201.
Рецензенты:
Сахно Владимир Дмитриевич, д.м.н., ассистент кафедры хирургии №1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, зав. хирургическим отделением №1 МУЗ Городская больница №2 «КМЛДО» г. Краснодара;
Андреев Андрей Викторович, д.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, зав. отделом ультразвуковой диагностики и малоинвазивных методов хирургического лечения МУЗ Городская больница №2 «КМЛДО» г. Краснодара.