В настоящее время предложено рассматривать две группы механизмов развития хронической болезни почек (ХБП): немодифицирующие и модифицирующие. К первой группе относят такие факторы, как возраст, пол, генетические факторы и т.д. К группе модифицирующих факторов относят активность основного заболевания, артериальную гипертензию, метаболические нарушения и расстройства гемокоагуляции [1].
При изучении состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных гломерулонефритом обнаружены выраженные нарушения со стороны тромбоцитарного звена, в частности, снижение тромборезистентности, активации и гиперагрегации тромбоцитов [1]. Нарушения тромбоцитарного звена зафиксированы и у больных с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом [2].
Целью нашего исследования явилось изучение характеристик тромбоцитарного компонента системы гемостаза у больных хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией.
Материалы и методы
Проведено клиническое обследование 17 больных хронической болезнью почек (ХБП), осложненной артериальной гипертензией, в возрасте от 22 до 49 лет. Группы сравнения составили 23 больных ХБП и 15 больных изолированной АГ без признаков хронических заболеваний почек.
К ХБП мы отнесли хронический гломерулонефрит (ХГН) и тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) на стадии развития транзиторной азотемии. Диагноз заболеваний устанавливался на основании результатов стандартного обследования пациентов. Ряду пациентов проведена пункционная нефробиопсия, позволившая установить в одних случаях морфологический вариант гломерулонефрита, в других ‒ подтвердить наличие тубулоинтерстициального поражения. У пациентов с ХГН к началу исследования длительность заболевания составляла в среднем 5,5±1,1 лет. Артериальная гипертензия появилась у них в среднем через 0,5‒1,7 года после манифестации заболевания. Больные ТИН впервые отметили АГ через 2,3±0,5 года после того, как был установлен диагноз их заболевания, длительность которого составила в среднем от 3 до 7 лет.
По данным лабораторных исследований, у пациентов с ТИН была снижена концентрационная способность почек. Относительная плотность мочи у них колебалась в пределах 1,005‒1,007. У пациентов с ХГН этот показатель был выше, но достигал значения не более 1,011. Преходящая азотемия в группе больных ТИН отмечалась не более чем в двух результатах определения креатинина крови на протяжении последних трех месяцев перед началом нашего исследования. Уровень креатинина не превышал 0,12 ммоль/л. У больных ХГН показатель креатинина крови был выше нормы не более одного раза за период, равный четырем месяцам, предшествующим началу нашего исследования. На момент забора крови у этих пациентов уровень креатинина крови составлял в среднем 0,078±0,017 ммоль/л. При этом у всех больных ХБП отмечался адекватный диурез, достигавший в среднем 870±56,7 мл. У всех пациентов на начало нашего наблюдения фиксировалась стойкая артериальная гипертензия (АГ) 2 степени в пределах от 160 до 178 мм рт.ст. (систолическая АГ) и 90‒100 мм рт.ст. (диастолическая АГ). Проводимая гипотензивная терапия способствовала снижению АГ до уровня 140‒150 (систолическое артериальное давление) мм рт.ст. и 80‒85 мм рт.ст. (диастолическое артериальное давление) на непродолжительное время ‒ не более 4‒6 часов. Стабилизация АД на нормальном уровне достигнута лишь у 38 % больных.
В качестве объекта исследования использовалась венозная кровь. Исследование проводилось на гематологическом анализаторе ВС-3200 фирмы Mindray. Определялись количество тромбоцитов (PLT), тромбоцитокрит (PCT), средний объем тромбоцита (MPV), ширину распределения тромбоцитов по объему (PDW).
Изменение осмотических характеристик клеток крови изучали с помощью гистограмм распределения по объему, при инкубации клеток в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия. Регистрацию параметров проводили через 1, 5, 10 и 20 минут после начала инкубации. Осмотическую стойкость определяли по изменению количества клеток через 10 минут после инкубации в 0,2 %-ном растворе хлорида натрия.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA версия 7.0 с учетом вычислительных методов, рекомендуемых для биологии и медицины.
Анализ полученных данных включал расчет: средней арифметической вариационного ряда (М) и ее ошибки (m). Для выявления взаимосвязей между изучаемыми показателями и установления силы этих связей были рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).
Результаты собственных исследований
Результаты исследования показателей тромбоцитов гемограмм больных обследуемых групп представлены в таблице.
Показатели тромбоцитов больных ХБП, АГ и с сочетанием ХБП и АГ
|
PLT •109/л |
MPV фл |
PCT |
PDW |
|
|
Референсные значения |
100-300 |
7-11 |
0,108-0,282 |
15-17 |
|
ХБП (n=23) |
86,91±8,51 |
8,95±0,1 |
0,07±0,007 |
16,35±0,35 |
|
АГ (n=15) |
58,67±2,35 |
9,47±0,2 |
0,06±0,002 |
16,60±0,5 |
|
АГ+ ХБП (n=17) |
171,44±13,10 |
8,86±0,1 |
0,15±0,01 |
16,01±0,9 |
Анализ результатов, представленных в таблице, показал, что в крови больных с ХБП и больных с АГ наблюдается отчетливое снижение как абсолютного, так и относительного количества тромбоцитов. При этом в крови больных с сочетанием АГ и ХПЛ эти параметры находятся в пределах нормальных значений.
Средний объем тромбоцита был максимальным в группе больных с АГ (9,47±0,2 фл). Показатель PDW, отражающий гетерогенность фракции тромбоцитов, также был максимальным у больных с АГ. Динамика изменения показателей PDW и MPV у больных исследуемых групп свидетельствует о возможном изменении количества тромбоцитов различного размера. Так, у больных АГ наблюдается наибольший средний объем тромбоцитов и наибольший показатель гетерогенности при сниженном тромбоцитокрите. Эти изменения в целом могут свидетельствовать о повышении количества макротромбоцитов как компенсаторной реакции на снижение их количества. В то же время у больных с сочетанием АГ и ХБП отмечаются максимальный тромбоцитокрит и минимальные значения PDW и MPV, что может свидетельствовать об обратной картине.
Достоверный характер отличий был выявлен только между показателями группы АГ и другими группами. Отличия между группами ХПЛ и ХПЛ+АГ были минимальны и не носили достоверного характера.
Следовательно, анализируя полученные данные, можно отметить тот факт, что несмотря на то, что показатели, отражающие объем и гетерогенность фракции тромбоцитов, не выходят за пределы нормальных значений, выявлены отличия совокупной картины этих параметров у больных разных групп.
Изучение динамики объема тромбоцитов обследуемых контрольной группы в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия показало, что наибольшего размера клетки достигали к 5 минуте инкубации. Средний объем клеток при этом режиме инкубации составил 11,6 фл. При увеличении времени экспозиции до 600 с и выше отмечалось снижение регистрируемых клеточных параметров. Так, средний объем клеток при времени инкубации 20 мин составил 10,7 фл.
Средние значения осмотической стойкости тромбоцитов группы контроля составили 67 %.
Изучение динамики объема тромбоцитов больных ХБП в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия показало, что принципиальных различий в характере изменения объёма и площади поверхности с данными контроля не отмечается. Максимальные клеточные параметры так же регистрировались на 300 с и начинали снижаться при увеличении времени экспозиции. Однако следует отметить более выраженный рост этих параметров по отношению к клеткам, находившимся в изотоническом растворе. Так, максимальные значения объема и тромбоцитов при инкубации в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия у больных этой группы отличались от исходных параметров на 40 % и 44 % соответственно.
Изменение интенсивности изменений клеточных параметров в тромбоцитах больных ХБП при инкубации клеток в гипотонических растворах хлорида натрия может свидетельствовать о нарушении физико-химических свойств мембран этих клеток. Учитывая наличие выраженного воспалительного процесса, этот факт можно объяснить увеличением активации ПОЛ в мембранах под действием высоких концентраций АФК. В пользу этой гипотезы говорит также уменьшение осмотической резистентности до 40 %. Наряду с вышеописанными изменениями отмечается также увеличение коэффициента отношения объема клеток до и после инкубации, которое свидетельствует о возможном нарушении регуляторных способностей тромбоцитов.
Изучение динамики объема тромбоцитов больных АГ в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия показало различия в протекании процесса изменения объёма клеток при разном времени инкубации от изменений, наблюдаемых в группе контроля и у больных ХБП. Максимальные клеточные параметры так же регистрировались на 300 с и начинали снижаться при увеличении времени экспозиции. Максимальные значения объема тромбоцитов при инкубации в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия у больных этой группы отличались от исходных параметров на 39 %, т.е. интенсивность процесса отличалась большей выраженностью по отношению к группе контроля, но меньшей по сравнению с клетками больных ХБП. Осмотическая стойкость тромбоцитов больных этой группы составила 45 %, т.е. можно сделать вывод о большей стойкости мембран тромбоцитов больных этой группы по отношению к группе ХБП.
Изучение динамики объема тромбоцитов больных АГ и ХБП в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия показало, что изменения объёма клеток в этой группе были наиболее выраженными. Максимальные значения объема и площади поверхности тромбоцитов при инкубации в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия у больных этой группы достоверно отличались от исходных параметров на 56 %. Осмотическая стойкость тромбоцитов больных этой группы составила 30 %, что ниже того же показателя для любой из рассматриваемых ранее групп. Коэффициент отношения объема клеток до и после инкубации в этой группе составил 0,16, что также говорит о выраженных нарушениях регуляторных способностей тромбоцитов больных АГ и ХБП.
Анализ динамики изменений клеточных параметров тромбоцитов крови больных различных групп показал, что нарушения регуляционных способностей клеток были наиболее выражены у больных с сочетанием АГ и ХБП. Об этом свидетельствует как наибольший по всей выборке коэффициент отношения объема клеток до и после инкубации, так и «сглаженный» характер процесса изменения объёма клеток при инкубации свыше 600 с.
В то же время, обсуждая роль тромбоцитов в механизмах специфического повреждения, следует иметь в виду, что наблюдаемые эффекты могут быть неоднозначными и в разных структурах проявляться по-разному, что предполагает продолжение исследований в этом направлении.
Список литературы
- Мовчан Е.А. // Бюллетень сибирской медицины. ‒ 2008. ‒ Приложение 2. ‒ С. 88-96.
- Суворова Т.С., Тов Н.Л., Мовчан Е.А. // Терапевт. арх. ‒ 2007. ‒ № 6. ‒ С. 56-60.
Рецензенты:
Приз В.Н., д.м.н., проректор но научной работе Карагандинского государственного медицинского университета;
Терехин С.П., д.м.н., профессор Карагандинского государственного медицинского университета.