В структуре нейроэндокринных опухолей (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наиболее часто встречаются серотонинпродуцирующие новообразования, или так называемые Ес-клеточные опухоли ‒ карциноиды (Крц) [1]. Среди Ес-клеточных новообразований ЖКТ Крц тонкой кишки (Тнк) констатируются в 29 % наблюдений [5]. Верификация Крц Тнк представляет определенные трудности [8]. Нередко это связано с недостаточным опытом врачей по причине редкости данной патологии и в связи с отсутствием возможностей использования специальных методов обследования пациентов на этапах оказания больным неспециализированных видов медицинской помощи [9]. Трудности диагностики Крц Тнк обусловлены и тем, что очевидные проявления карциноидного синдрома выявляются лишь в 5 % случаев. Заболевание в основном манифестируется уже при развитии метастатического поражения или осложнений, обусловленных местным прогрессированием онкологического процесса [4]. Несмотря на расширившиеся возможности верификации Крц Тнк с помощью современных специальных технологий обследования пациентов, дооперационная диагностика продолжает оставаться недостаточно эффективной [1, 10]. Хирургические вмешательства являются одним их этапов комплексного лечения больных Крц Тнк [2, 3, 7]. Метастазы в брюшной полости при операциях, проводимых по поводу карциноидов тонкой кишки, выявляются в 31-39 % случаев [6]. При наличии региональных метастазов в случаях Крц Тнк 5-летняя выживаемость составляет 65 %, отдаленных ‒ 36 % [5]. Поэтому заинтересованный анализ данных о Крц Тнк позволяет оценить возможности современного обследования и лечения пациентов и акцентировать внимание специалистов как многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, так и врачей первичного звена здравоохранения на необходимости улучшения качества оказания медицинской помощи больным данной патологией.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 305 больных с Крц ЖКТ. Пациенты проходили обследование и лечение в ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга: ГУЗ «Городская Александровская больница», ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», ФГУЗ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в период с 1954 по 2010 гг. Среди них Крц Тнк выявлены в 29 (9,5 %) клинических наблюдениях. Соотношение контингентов мужчин и женщин составилио 1:1 (15:14). Большинство пациентов (25 чел.) ‒ люди старшей возрастной группы (60 лет и старше). Сопутствующие заболевания, в основном со стороны сердечно-сосудистой системы, выявлены у 23 из 29 пациентов.
По локализации Крц Тнк распределились следующим образом: в четырех наблюдениях опухоль располагалась в двенадцатиперстной кишке (в одном из этих случаев ‒ в области большого дуоденального сосочка (БДС)); еще у 4 пациентов ‒ в тощей и у 21 больного ‒ в подвздошной кишках. В трех из 29 случаев выявлены синхронные и метахромные опухоли.
Результаты исследованияи их обсуждение
По неотложным показаниям госпитализированы 23 из 29 больных Крц Тнк. На догоспитальном этапе у них подозревались заболевания, относящиеся к группе «острый живот» (острая кишечная непроходимость ‒ 16 наблюдений, ущемленная послеоперационная вентральная грыжа ‒ один больной, острый холецистит, механическая желтуха ‒ 1 человек, острый живот ‒ 5 случаев). Как случайная находка в плановом порядке карциноидная опухоль Тнк выявлена у 6 больных при обследовании пациентов по поводу других заболеваний, не связанных с эндокринной системой организма. В частности, у трех больных в луковице двенадцатиперстной кишки (ДПК) при фибрагастродуоденоскопии (ФГДС) диагностированы полипы, при морфологическом исследовании которых установлена карциноидная природа заболевания. Еще у трех пациентов Крц Тнк выявлены при операции по поводу новообразования толстой кишки.
В 28 наблюдениях клинические проявления карциноидного синдрома отсутствовали. Для пациентов с Крц тонкой кишки характерными оказывались жалобы на невыраженные (без четкой локализации) боли в животе, немотивированную слабость, длительные (до 5-6 дней) запоры, потерю массы тела. В 10 случаях до появления клинической картины острой кишечной непроходимости (ОКН) отмечалось немотивированное повышение температуры тела до субфибрильных цифр.
О проявлениях карциноидного синдрома можно было судить лишь у одной пациентки, оперированной по неотложным показаниям по поводу ОКН. У больной клиническая картина заболевания возникла на фоне послеоперационной вентральной грыжи, и для проведения хирургического вмешательства она была взята с предварительным диагнозом «ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». Однако в ходе операции было установлено, что причиной ОКН явилось не ущемление содержимого грыжевого мешка, а опухоль, карциноидный генез которой был установлен при морфологическом исследовании во время операции. В течение года до операции у этой пациентки отмечались эпизоды расстройства стула (поносы до 5-6 раз в сутки), в связи с чем она неоднократно госпитализировалась в инфекционные отделения с подозрением на острую кишечную инфекцию. Ретроспективно оценивая этот случай, можно предположить, что отмечаемые нарушения со стороны ЖКТ в виде диареи могли быть связаны с гиперпродукцией серотонина, и это можно было рассматривать как один из симптомов «карциноидного синдрома».
Трудности диагностики Крц Тнк оказывались причиной постановки неправильного дооперационного диагноза у 28 больных. Только у одного пациента с полипом ДПК диагноз карциноида был установлен до операции после проведения биопсии и выполнения микроморфологического исследования.
При обследовании больных Крц Тнк до операции применялись методики, позволяющие верифицировать карциноиды сугубо как опухолевые процессы без подозрения на нейроэндокринную природу заболевания. В частности, при применении биохимических, рентгенологических методов диагностики, ФГДС, фиброколоноскопии (ФКС), ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томография (КТ) истинный диагноз заболевания установлен не был. Вместе с тем выполнение радиоиммунных и радиоизотопных исследований, направленных на определение уровня серотонина в крови и его метаболитов в моче, а также проведение сцинтиграфии на дооперационном этапе позволяет констатировать нейроэндокринную природу новообразования и в связи с последним спланировать адекватный объем хирургического вмешательства и мероприятий консервативного лечения.
Все больные с Крц Тнк оперированы. Планово хирургические вмешательства выполнены 6 пациентам. У трех больных карциноидные полипы ДПК удалены при ФГДС. Эндоскопическое исследование для этих пациентов явилось и завершающим этапом лечения. Еще у трех пациентов Крц Тнк верифицированы в ходе хирургического вмешательства по поводу новообразования толстой кишки. Один из этих больных ранее оперирован по поводу ОКН, вызванной аденокарциномой прямой кишки. В ходе операции, осуществляемой по неотложным показаниям, опухоль тонкой кишки диаметром до 1 см выявлена не была. Через 3 месяца после операции Гартмана и курса химиотерапии этот пациент повторно прооперирован. В ходе второго хирургического вмешательства, кроме новообразования толстой кишки, в подвздошной кишке диагностирована симультанная опухоль 0,6×0,5см. При морфологическом исследовании удаленного новообразования тонкой кишки верифицирован карциноид. Такой же (метахромный) характер новообразования выявлен и еще у одного больного с аденокарциномой восходящего отдела толстой кишки. В этом случае выявлен карциноид в подвздошной кишке. Еще у одного больного с множественными полипами прямой кишки при выполнении передней резекции прямой кишки в ходе ревизии органов брюшной полости в подвздошной кишке выявлена опухоль 0,5×0,5 см. При микроморфологическом исследовании диагностировано синхронное поражение карциноидом тонкой и толстой кишок.
Больным Крц Тнк, оперированным по неотложным показаниям, выполнялась резекция тонкой кишки. У 19 пациентов Крц локализовался в подвздошной кишке в 15‒80 см от илеоцекального угла, у четырех ‒ в тощей кишке (на расстоянии 1‒1,5 м от связки Трейтца). В 5 случаях ее резекция на протяжении не менее чем 1 м выполнена в связи с явными расстройствами кровообращения в тонкой кишке.
У двух больных при верификации острой хирургической патологии со стороны органов брюшной полости допущены ошибки дооперационной диагностики. У одного пациента опухоль тонкой кишки, обусловившая ОКН, локализовалась в грыжевом мешке. Этот больной оперирован с предварительным диагнозом «ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». Второй пациент с Крц БДС оперирован при механической желтухе на фоне клинической картины острого калькулезного холецистита. Однако во время операции подозрения о желчнокаменной болезни не подтвердились, несмотря на то, что по данным УЗИ они были. Крц БДС у этого пациента диагностирован только в послеоперационном периоде, после повторной ФГДС и выполнения биопсии ткани из фатерова соска.
Дооперационные осложнения Крц Тнк в виде абсцесса брюшной полости со значительным объемом содержимого (до 1000 мл), без повышения температуры тела верифицированы у двух больных. Нагноение послеоперационной раны и абсцесс брюшной полости диагностированы у 2 пациентов. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. Все прооперированные больные выписаны из стационаров.
После операции всем пациентам выполнены морфологические исследования, по данным которых онкологический процесс IV стадии выявлен у 23 (79,3 %) больных. Морфологически верификация диагноза карциноида Тнк осуществлялась при окраске микропрепаратов лишь с помощью обычных гистологических методов на основании характерного для большинства
Ес-клеточных новообразований варианта гистологического строения опухоли. Иммуногистохимические исследования в наблюдаемой группе больных проводились лишь в одном случае.
Ряд зарубежных авторов полагает целесообразным при хирургическом лечении больным Крц Тнк выполнять холецистэктомию. Подобная рекомедация основывается на мнении исследователей о том, что в послеоперационном периоде при длительной специфической терапии октреотидом повышается риск формирования камней в желчном пузыре. В наших наблюдениях так называемая профилактическая холецистэктомия больным Крц Тнк не выполнялась, так как ни в одном случае лечения пациентов терапия октреотидом не проводилась.
Анализ представленных данных позволяет считать, что даже в условиях многопрофильных специализированных стационаров, где имеются практически все возможности для обследования и лечения пациентов в любое время суток, отмечаются очевидные затруднения в диагностике случаев карциноидных опухолей тонкой кишки. Как и другие авторы [4, 6], мы полагаем, что трудности диагностики карциноидов тонкой кишки обусловлены отсутствием специфических (за исключением карциноидного синдрома) клинических проявлений данного заболевания. Очевидно также, что эффективность обычных лабораторно-инструментальных методов исследования без применения ряда специальных методов диагностики при верификации случаев карциноидов невелика. Объективные трудности до-, итра- и послеоперационной диагностики Крц Тнк обусловливают несвоевременную и неполноценную диагностику данного заболевания. Отсутствие представлений у многих специалистов хирургического профиля об обследовании больных с данной нейроэндокринной патологией ЖКТ способствует назначению неадекватной терапии в послеоперационном периоде. Выполнение иммуногистохимических исследований микропрепаратов, направленных на определение принадлежности опухоли к нейроэндокринному происхождению, степени его злокачественности и характеру продуцируемых гормонов, несомненно, позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным Крц Тнк, осуществлять выбор специфической консервативной терапии и прогнозировать течение заболевания. Однако иммуногистохимические методики дорогостоящие и не всегда могут применяться вне специализированных лечебных учреждений, куда по неотложным показаниям, как правило, поступают больные Крц Тнк. Поверхностный подход в изучении особенностей карциноидных новообразований, как и в отношении других нейроэндокринных опухолей, неприемлем. Практикующим врачам необходимо помнить о возможностях применения для диагностики Крц Тнк гистохимических методик окраски микропрепаратов по Гримелиусу, Массону-Гамперлю, Сивье-Мунгеру. Эти методики морфологических исследований недвусмысленно позволяют установить нейроэндокринную природу опухоли, а с учетом проведения морфометрии ‒ степень ее злокачественности. Использование доступных методик импрегнации препаратов серебром возможно во всех гистологических лабораториях, а следовательно, данное обстоятельство позволят осуществлять верификацию нейроэндокринных новообразований.
Выводы
Верификация Крц Тнк затруднительна. Однако она возможна при четком соблюдении алгоритма диагностики и лечения больных данной патологией. Типовые подходы при выполнении хирургических вмешательств в неотложном порядке и верификация заболевания в послеоперационном периоде не способствуют надлежащему качеству оказания медицинской помощи больным Крц Тнк. Эту проблему не замечать нельзя. Однако можно констатировать, что даже в многопрофильных специализированных стационарах при оказании медицинской помощи больным Крц Тнк в алгоритме обследования и лечения должны быть заложены критерии исключения (подтверждения) опухолевых образований Ес-клеточной природы. Кроме рутинных, в алгоритме диагностики карциноидов Тнк должны применяться радиоиммунные, радиоизотопные, иммуногистохимические и другие специфические методы исследования. Выработка окончательной тактики мониторинга состояния и лечения больных Крц Тнк не должна переноситься на постстационарный этап оказания медицинской помощи.
Список литературы
- Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта: принципы диагностики и лечения: рук. для врачей / под ред. В.А. Горбуновой, А.В. Егоровой, А.В. Кочатковой. ‒М.: Б.и., 2009. ‒ 195 с.
- Hellman P. Effect of surgery on the outcome of midgut carcinoid disease with lymph node and liver metastases// World J. Surg. ‒ 2002. ‒ Vol. 26, №8. ‒ Р.991-997.
- Lal A., Chen H. Treatment of advanced carcinoid tumors// Curr. Opin. Oncol. ‒ 2006. ‒ Vol. 18. ‒ Р. 9-15.
- Maggard M.A., O´Connel J.B., Ko C.Y. Updated population-based review of carcinoid tumors // Ann. Surg. ‒ 2004. ‒ Vol. 240, №1. ‒ P. 117-122.
- Modlin I.M. A 5 ‒ Decade Analysis of 13,715 Carcinoid Tumors/ Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M. // Cancer. ‒ 2003. ‒ Vol. 97, № 4. ‒ P. 934-959.
- Modlin I.M. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours// Lanc. Oncol. ‒ 2008. ‒Vol. 9, №1. ‒ P. 61-72.
- Ohrvall U. Method for dissection of mesenteric metastases in mid-gut carcinoid tumors // World J. Surg. ‒ 2000. ‒ Vol. 24, №11. ‒ Р. 1402-1418.
- Shebani K.O. Prognosis and survival in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors // Ann. Surg. ‒ 1999. ‒ Vol. 229. ‒ Р. 815-821.
- Sippel R.S., Chen H. Carcinoid tumors //Surg. Oncol. Clin. N. Am. ‒ 2006. ‒ Vol.15, №3. ‒ P. 463-478.
- Warner R. Carcinoid tumor: A guide to diagnosis and treatment/ Warner R., Rauben C. // CA, Glendale: S.E.A., 2005. ‒ P. 26-27.
Рецензенты:
Белов Д.Ю., к.м.н., зав. отделом стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический Центр»;
Сулиманов Р.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».