Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В последние годы возрос интерес кардиологов к изучению отдельных компонентов и сочетаний метаболического синдрома. Одним из наиболее частых сочетаний считается комбинация артериальной гипертонии с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) [6]. Предполагается, что основным их связующим звеном является инсулинорезистентность (ИР), что подтверждается большим количеством многоцентровых исследований, указавших, что от 20 % до 50 % больных АГ имеют НТГ [14].

Еще чаще у больных АГ выявляется гиперинсулинемия как состояние, предшествующее НТГ. Причины частого выявления ИР полностью не ясны. Предполагается наличие общего генетического дефекта, способствующего развитию АГ у инсулинрезистентных больных [18, 19].

В современных российских и европейских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ [9, 12] особое внимание уделяется определению степени риска. В европейских рекомендациях к факторам, определяющим дополнительный риск, относится абдоминальное ожирение, а в российских ‒ нарушение толерантности к глюкозе. АГ в сочетании с НТГ приводит к развитию комплекса метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит ИР и компенсаторная гиперинсулинемия, известного в литературе под названиями: метаболический трисиндром, синдром изобилия, синдром Х, смертельный квартет, метаболический синдром, синдром ИР [17].

Сочетание АГ и НТГ было известно давно. Еще в 1922 г. Георгий Федорович Ланг указывал на связь гипертонической болезни с нарушениями углеводного обмена.

В конце 1980-х годов ряд авторов [14, 15] независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов АГ и ИР.

G. Reaven еще в 1988 г. предположил, что именно ИР является ключевым фактором развития у гипертгников синдрома, включающего гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности и артериальную гипертонию, названного им «синдром Х» [17]. В 1992 г. Haffner предложил термин «синдром инсулинорезистентности» [15], так как большинство авторов сходятся в мысли о том, что метаболическому синдрому чаще всего предшествует сочетание АГ с НТГ.

Установлено, что в основе понижения чувствительности к инсулину может лежать нарушение способности инсулина подавлять продукцию глюкозы в печени и/или стимулировать захват глюкозы периферическими тканями. Поскольку у здоровых людей 75-80 % глюкозы утилизируется скелетной мускулатурой, то более вероятно, что основной причиной ИР являются нарушения ею инсулинстимулируемой утилизации глюкозы [8]. ИР можно считать основным интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений [8, 16].

До недавнего времени сведения о распространенности ИР были весьма противоречивыми. Исследование Ботния, проведенное в 2001 г. в Финляндии и Швеции с использованием новых критериев диагностики ИР при нормальной толерантности к глюкозе, показало, что ИР встречается у 10 % женщин и 15 % мужчин [18].

Нарушения, приводящие к ИР, могут происходить на следующих уровнях: пререцепторном (аномальный инсулин), рецепторном (снижение количества или аффинности рецепторов), на уровне транспорта глюкозы (снижение количество молекул GLUT4) и пострецепторном (нарушения передачи сигнала и фосфорилирования) [1].

Аномалии молекулы инсулина редки и не имеют клинического значения. Плотность инсулиновых рецепторов может быть снижена у пациентов с ИР из-за отрицательной обратной связи за счет гиперинсулинемии. Чаще у пациентов с ИР наблюдается умеренное снижение количества инсулиновых рецепторов [2].

ИР вызывает негативные изменения в различных тканях. Жировая ткань ‒ одна из самых инсулинчувствительных тканей [5]. Повышенный уровень инсулина в крови, наблюдаемый при ИР, приводит к ускорению превращения глюкозы в жир, являясь мощным блокатором распада жиров. Наличие ИР способствует ГИ, необходимой для преодоления порога сниженной чувствительности к инсулину. Возникшая ГИ длительное время поддерживает нормогликемию. Развивается порочный круг:
ИР ‒ гиперинсулинемия ‒ ожирение ‒ ИР и т.д. [11].

Инсулин усиливает утилизацию глюкозы мышцами, обеспечивая их нормальную работоспособность, способствует переходу аминокислот в клетки и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия, стимулирует синтез белков и препятствует их распаду, активизирует синтез АТФ, ДНК и РНК [1].

Имеются сведения, что ИР усугубляет степень АГ. Повышение ИР активирует симпатическую нервную систему, приводя к периферической гиперсимпатикотонии. В почках активация β-рецепторов юкстагломерулярного аппарата сопровождается выработкой ренина, задержкой натрия и жидкости. Постоянная гиперсимпатикотония способствует росту артериального давления, нарушению микроциркуляторного русла в скелетных мышцах вначале с физиологической разреженностью микрососудов, а затем и с морфологическим изменением в виде снижения количества функционирующих капилляров. Уменьшение числа адекватно кровоснабжаемых миоцитов, которые являются главным потребителем глюкозы в организме, ведет к дополнительному нарастанию ИР и гиперинсулинемии, замыкая тем самым «порочный круг» [11].

Инсулин также приводит к стимуляции роста и миграции в интиму артериальных гладкомышечных клеток, усилению продукции ингибитора активатора плазминогена-1, ремоделированию сосудов, ускоряя развитие атеросклероза [10].

Предполагается, что основные дефекты, определяющие ИР, локализованы на пострецепторном уровне. Они неодинаковы у различных больных, но для проявления имеющихся генетических нарушений немаловажное значение имеют приобретенные изменения, в частности ожирение. Необходимо учитывать и способность кортизола значительно уменьшать чувствительность тканей к действию инсулина, который не только уменьшает инсулинобусловленный транспорт глюкозы в клетки, но и тормозит ее пострецепторную утилизацию глюкозы, подавляя активность вторичных мессенджеров инсулина [5].

Развитие ИР приводит к ухудшению утилизации глюкозы, повышению ее содержания в крови, что оказывает стимулирующее действие на β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы и приводит к развитию адаптивной гиперинсулинемии. Именно развитие хронического избытка инсулина в крови большинство исследователей считают пусковой кнопкой для начала формирования метаболического синдрома. Показано, что помимо прямого влияния на тонус гладких мышц сосудов и активность β-адренорецепторов сосудистой стенки избыток инсулина принимает непосредственное участие в развитии АГ. Предполагается, что инсулин стимулирует захват глюкозы нейронами вентромедиальных ядер гипоталамуса, изменяя функциональное состояние нейронов и уменьшая их тормозное влияние на активные центры симпатической нервной системы в стволе мозга, тормозит освобождение и усиливает захват норадреналина нервными окончаниями [7].

Определенное значение в развитии гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки при АГ имеет стимулирующее влияние инсулина на синтез коллагена. Установлено, что толщина комплекса интима-медиа сонной артерии и количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов у больных АГ с НТГ тесно коррелируют с повышенным уровнем инсулина [5].

Характерные для лиц с АГ ИР и ГИ уменьшают ответ на вазодилататорные и усиливают на вазоконстрикторные воздействия. Они могут быть обусловлены не только изменениями метаболизма и архитектоники сосудистой стенки, но также влияниями на эндотелий сосудов и тромбоциты, сопровождающимися усилением продукции эндотелина, тромбоксана А₂, простагландина F2_α и уменьшением простациклина [6].

Хорошо известен эффект инсулина на синтез липидов в печени и непосредственно в сосудистой стенке. Его избыток не только усиливает синтез холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, но и существенно тормозит процессы липолиза [3].

Cуществуют многочисленные исследования, изучающие тонкие механизмы влияния ИР и гиперинсулинемии на уровень артериального давления. В норме инсулин обладает протективным эффектом на сосуды за счет активации фосфатидил-3-киназы в эндотелиальных клетках и микрососудах, что приводит к экспрессии гена эндотелиальной оксид азота (NO)-синтазы, высвобождению NO эндотелиальными клетками и инсулинобусловленной вазодилатации. У здоровых людей введение физиологических доз инсулина вызывает вазодилатацию. Однако при хронической гиперинсулинемии и ИР запускаются патофизиологические механизмы, приводящие к АГ [7].

В настоящее время установлены следующие механизмы воздействия хронической гиперинсулинемии при АГ на АД:

• стимуляция симпатоадреналовой системы;
• стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
• блокада трансмембранных ионообменных механизмов (Na⁺ , К⁺ и Са²⁺ зависимой аденозинтрифосфатазы) с повышением содержания внутриклеточного Na+ и Са2+, уменьшением К⁺ , что ведет к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям;
• повышение реабсорбции Na⁺ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, задержка Na⁺ и Са²⁺ в стенке сосудов с повышением их чувствительности к прессорным воздействиям;
• стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления) [16].

Все больше укрепляется мнение, что как раз АГ приводит к снижению периферического кровотока, развитию ИР и НТГ [13]. Некоторые авторы предлагают рассматривать АГ и ИР как параллельные следствия одной общей причины ‒ генетически обусловленного нарушения ионтранспортной функции мембран клеток [4].

Таким образом, АГ и НТГ являются во многом взаимообусловливающими состояниями и нередко предшествуют более выраженной патологии ‒ метаболическому синдрому. В связи с этим изучение АГ с НТГ является актуальной проблемой современной медицины, так как своевременная диагностика и коррекция этого сочетания может снизить инвалидизацию и смертность у данного контингента больных, продлив их жизнь и сохранив работоспособность.

Список литературы

1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. ‒ СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. ‒ 208 с.
2. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // Русский медицинский журнал. ‒ 2001. ‒ T. 9, №2. ‒ С. 67-71.
3. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. ‒ 2001. ‒ Т.2. ‒ С. 56-60.
4. Диденко В.А. Особенности патогенеза, клинического течения и терапии артериальной гипертонии, ассоциированной с метаболическим синдромом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. ‒ М., 2001. ‒ 42 с.
5. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор) // Терапевтический архив. ‒ 1998. ‒ №10. ‒ С. 15-20.
6. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study // Русский медицинский журнал. ‒ 2002. ‒ №10. ‒ С. 486-491.
7. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний // Международный медицинский журнал. ‒ 2001. ‒ №7(3). ‒ С. 6-10.
8. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология. ‒ 2001. ‒ №3. ‒ С 76-80.
9. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (2-й пересмотр), разработаны комитетом экспертов ВНОК. ‒ М., 2004.
10. Стрюк Р.И., Токмачев Ю.К., Длусская И.Г., Левитская З.И. Функциональное состояние клеточных мембран у больных ГБ с гипер- и нормоинсулинемией // Кардиология. ‒ 1997. ‒ №10. ‒ С. 34-37.
11. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония // Consilium medicum. ‒ 2002. ‒ №11. ‒ С. 587-590.
12. 2003 European Society of Hypertension ‒ European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Guidelines Committee // Journal of Hypertension. ‒ 2003. ‒ Vol. 21. ‒ P. 1011-1053.
13. Chamontin B., Marre M. Insulin-resistans, hypertension arterielle et prevention cardiovasculaire. Implications therapeutiques // Press Med. ‒ 1997. ‒ Vol. 26. ‒ P. 671-677.
14. De Frouzo P.A., Ferannini E. Insulin resistance: multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia and atherosclerois cardiovascular disease // Diabetes Care. ‒ 1991. ‒ Vol.14. ‒ P. 173-194.
15. Haffner S.M., Valdes R.A., Hazuda U.P. et al. Prospective analyse of the insulin resistance syndrome (syndrome X) // Diabetes. ‒ 1992. ‒ Vol.41. ‒ P. 715-722.
16. Keane W.M., Donnel M.P., Kasiske B.L., Schmitz P.G. Lipids and the progression of renal disease // J Am Soc Nephrol. ‒ 1990. ‒ Vol. 1. ‒ P. 69-74.
17. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. ‒ 1988. ‒ Vol. 37. ‒ P. 1595-1607.
18. Tripathy D., Carlsson M., Almgren P., Isomaa B. et al. Insulin secretion and insulin sensitivity in relation to glucose tolerance: lessons from the Botnia study // Diabetes. ‒ 2000. ‒Vol. 49 (6). ‒ P. 975-80.
19. Wajchenberg B.L. Subcutaneous and visceral adipose tissue Their Relation to the Metabolic Syndrome // Endocrine Rev. ‒ 2000. ‒ Vol.21, №6. ‒ P. 697-738.

Рецензенты:

Жукова Л.А., д.б.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии Курского государственного медицинского университета;

Громнацкий Н.И., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2 Курского государственного медицинского университета.