Введение
Селезенка является одним из важных органов, принимающих участие в кроветворении [1]. Однако при травматических ее повреждениях хирурги вынуждены прибегать чаще всего к спленэктомии, реже ‒ к аутолиентрансплантации и органосохраняющим операциям. Известно, что удаление селезенки влечет изменения в системе гемостаза. Так, спленэктомия в отдаленном периоде приводит к нарушениям агрегационной активности тромбоцитов, проявляющимся снижением их агрегационной способности [2]. В то же время изменения агрегации тромбоцитов после атолиентрансплантации и органосохраняющих операций остаются малоизученными.
Целью нашего исследования явилось изучение в сравнительном аспекте изменений агрегации тромбоцитов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных, оперированных по поводу травмы селезенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели изучены показатели агрегационной активности тромбоцитов в ближайшем послеоперационном периоде у 45 пациентов, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки; все пациенты имели изолированные травмы. Возраст обследованных колебался от 20 до 50 лет, средний возраст составил 45±2 лет. Из общего количества обследованных 15 пациентам была выполнена спленэктомия, 15 ‒ органосохраняющие операции (ОСО) с применением
СО2-лазера, 15 пациентов перенесли аутолиентрансплантацию. Группу сравнения составили 17 относительно здоровых людей того же возраста и пола. Изучение показателей агрегатограммы проводили на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки.
Отдаленные результаты изучены у 85 пациентов, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки. С момента хирургического вмешательства прошло не менее одного года. Возраст обследованных колебался от 20 до 50 лет. Средний возраст составил 43,5 ± 3 лет. Мужчин было 65 человек, женщин ‒ 20. Из них 35 пациентам выполнена спленэктомия, 20 ‒ ОСО с применением СО2-лазера, 30 больным спленэктомия дополнена аутолиентрансплантацией. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых лиц того же возраста. Забор крови осуществляли в амбулаторных условиях из кубитальной вены в количестве 10 мл с добавлением 3,8 %-ного раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.
Агрегацию тромбоцитов определяли с использованием стандартного турбодидометрического метода [3], с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA «BIOLA»,
при помощи IBM-совместимого компьютера и специальной MS Windows-совместимой программы «Аддг» (НПФ «Биола», Россия). Данный метод основан на анализе флюктуаций светопропускания плазмы или суспензий, вызванных случайными изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном оптическом канале. Нулевым образцом явился образец плазмы, бедный тромбоцитами, которую получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 минут при скорости вращения центрифуги 3000 оборотов/мин. Градуированным образцом служила плазма, богатая тромбоцитами, до добавления к ней индуктора агрегации тромбоцитов. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования цельной крови в течение 7 минут при скорости вращения центрифуги 1000 оборотов/мин. После центрифугирования богатая тромбоцитами плазма отбиралась в сухую полипропиленовую пробирку и в дальнейшем использовалась для определения агрегации тромбоцитов в обеих пробах. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.
Для исследования использовали объем плазмы 0,25 мл при стандартных условиях термостатирования 37°С и скорости вращения машинной мешалки 1000 оборотов/ мин. Длительность регистрации процесса составляла 14 мин 52 с.
Учитывались следующие показатели светопропускания:
- Максимальная степень агрегации тромбоцитов ‒ отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности, выраженной в процентах.
- Максимальная скорость агрегации тромбоцитов ‒ максимальный наклон кривой светопропускания, измеряется в %/мин.
- Время достижения максимальной скорости агрегации (в с).
- Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов.
- Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов ‒ максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряется в относительных единицах.
- Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, выраженное в с.
- Время достижения наибольших тромбоцитарных агрегатов (с).
Полученные данные подвергались статистической обработке на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0.473.0». Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюдента-Фишера, χ2, Манна-Уитни. Различия считались значимыми при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
При изучении агрегационной активности тромбоцитов нами выявлено, что на изменение этих показателей не оказывал влияния характер выполненной операции. Во всех группах отмечалось снижение показателей, характеризующих агрегационную активность тромбоцитов, начиная с первых послеоперационных суток. Следует отметить, что исследуемые показатели продолжали уменьшаться к десятым послеоперационным суткам. По нашему мнению, выявленные изменения могут быть проявлением травматической болезни.
При изучении отдаленного послеоперационного периода нами установлено, что в отличие от ближайшего прослеживается четкая взаимосвязь с характером выбранной операции.
Агрегационная активность тромбоцитов у пациентов после ОСО в отдаленном послеоперационном периоде представлена в табл. 1. Для сопоставления приведены результаты исследования, полученные в группе сравнения.
Как видно из представленных данных, изменений в показателях, характеризующих агрегацию тромбоцитов в группе больных с сохраненной селезенкой, не происходит, так как они не отличаются от результатов, полученных в группе практически здоровых людей. Следовательно, сохранение селезенки при ее травме не приводит к изменениям в агрегационной активности тромбоцитов, что предотвращает развитие такого грозного осложнения, как тромбоэмболия.
Несколько хуже оказались результаты, полученные в группе пациентов, которым спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией (табл. 2).
Таблица 1
Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травматическими повреждениями селезенки после органосохраняющих операций (M ± m)
|
Показатели |
Группа сравнения (n = 30) |
Больные, перенесшие органосохраняющие операции (n = 20) |
p |
|
Максимальная степень агрегации, % |
33,2 ± 0,1 |
32,2 ± 0,1 |
p>0,05 |
|
Максимальная скорость агрегации, %/мин |
9,4 ± 2 |
9,5 ± 2 |
p>0,05 |
|
Время достижения максимальной скорости агрегации, мин |
26,8 ± 0,3 |
26,8 ± 0,3 |
p>0,05 |
|
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегантов, у.е |
7,3 ± 1 |
7,4 ± 1 |
p>0,05 |
|
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегантов, мин |
9,3 ± 0,5 |
12,3 ± 0,6 |
p>0,05 |
|
Время достижения максимальной скорости образования наименьших тромбоцитарных агрегантов, мин |
12,3 ± 0,6 |
12,6 ± 0,6 |
p>0,05 |
Примечание: p ‒ по сравнению с группой сравнения
Таблица 2
Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травматическими повреждениями селезенки после аутолиентрансплантации (M ± m)
|
Показатели |
Группа сравнения (n = 30) |
Больные, перенесшие аутолиентрансплантацию (n = 30) |
p |
|
Максимальная степень агрегации, % |
33,2 ± 0,1 |
36,2 ± 0,1 |
p>0,05 |
|
Максимальная скорость агрегации, %/мин |
9,4 ± 2 |
9,7 ± 2,1 |
p>0,05 |
|
Время достижения максимальной скорости агрегации, мин |
26,8 ± 0,3 |
29,8 ± 0,3 |
p>0,05 |
|
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегантов, у.е |
7,3 ± 1 |
8,6 ± 1 |
p>0,05 |
|
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегантов, мин |
9,3 ± 0,5 |
11,3 ± 0,5 |
p>0,05 |
|
Время достижения максимальной скорости образования наименьших тромбоцитарных агрегантов, мин |
12,3 ± 0,6 |
14,3 ± 0,6 |
p>0,05 |
Примечание: p ‒ по сравнению с группой сравнения
Как видно из данных табл. 2, у больных с травматическими повреждениями селезенки в отдаленном послеоперационном периоде после аутолиентрансплантации показатели, характеризующие способность к агрегации, статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей группы сравнения.
Таблица 3
Агрегационная активность тромбоцитов у больных с травматическими повреждениями селезенки после спленэктомии (M ± m)
|
Показатели |
Группа сравнения (n = 30) |
После спленэктомии (n = 35) |
p |
|
Максимальная степень агрегации, % |
33,2 ± 0,1 |
46,2 ± 0,3 |
p<0,05 |
|
Максимальная скорость агрегации, %/мин |
9,4 ± 2 |
16,4 ± 0,4 |
p<0,05 |
|
Время достижения максимальной скорости агрегации, мин |
26,8 ± 0,3 |
35,4 ± 0,5 |
p<0,05 |
|
Максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегантов, у.е |
7,3 ± 1 |
9,6 ± 1,2 |
p<0,05 |
|
Время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегантов, мин |
9,3 ± 0,5 |
18,4 ± 0,6 |
p<0,05 |
|
Время достижения максимальной скорости образования наименьших тромбоцитарных агрегантов, мин |
12,3 ± 0,6 |
20,3 ± 0,8 |
p<0,05 |
Примечание: p ‒ по сравнению с группой сравнения
Выраженные изменения показателей агрегации тромбоцитов выявлены в группе лиц, ранее перенесших спленэктомию (табл. 3). Отмечено, что в этой группе пациентов происходит статистически достоверное увеличение максимальной скорости агрегации тромбоцитов, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что характеризует их повышенную агрегационную активность. Увеличение способности тромбоцитов к агрегации в отдаленном послеоперационном периоде, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и повышению склонности к тромбообразованию.
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты подтверждают, что селезенке принадлежит важная роль не только в процессе образования и разрушения тромбоцитов, но и в поддержании определенного состояния их агрегационной активности. Нами установлено, что после выполнения ОСО и аутолиентрансплантации у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечается нарушений агрегационной активности тромбоцитов.
Выводы
1. Использование органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации при травматических повреждениях селезенки не влияет на изменения агрегационных свойств тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде.
2. Применение аутолиентрансплантации позволяет снизить риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с травмированной селезенкой в отдаленном послеоперационном периоде.
3. Удаление селезенки по поводу ее травмы приводит к повышению агрегационной способности тромбоцитов, что ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов в отдаленном послеоперационном периоде.
Список литературы
- Барта И. Физиология селезенки // Селезенка. ‒ М.: Медицина, 1976. ‒ С. 5-40.
- Куртов И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. ‒ Уфа, 2000.
- Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов / З.А. Габбасов, Е.Г. Попов, И.Ю. Гаврилов и др. // Лабораторное дело. ‒ 1989. ‒ №10. ‒ С. 15-18.
Рецензент:
Гермашев А.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры безопасности жизнедеятельности и экологии СГСЭУ.