Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Актуальность

Проблема лечения больных с механической желтухой является одной из сложных в современной гепатологии, а смертность от рака панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) за последние 30 лет увеличилась в 10-12 раз. Это связано с тем, что у большинства пациентов ко времени обращения обнаруживают нерезектабельную и потенциально неизлечимую опухоль, продление жизни и улучшение ее качества у этой категории больных является важной составной частью лечения заболевания [7]. Тесные анатомические и функциональные взаимоотношения головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха способствуют тому, что клинические проявления поражения этих органов имеют много общего, а методы исследования, применяемые для выявления в них патологического процесса, одни и те же. Клиническое течение поздних случаев рака органов панкреатодуоденальной зоны давно известно и проявляется симптомами, обусловленными опухолевым процессом, независимо от его локализации. К ним относятся боль в верхних отделах живота, слабость, похудание, анорексия, анемия, желтуха, кожный зуд. У 90 % больных рак ПДЗ осложняется обструктивной желтухой [4]. Последняя является одним из грозных осложнений, обусловливающих высокую летальность после операций, особенно произведенных на высоте желтухи. Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6-8 месяцев, большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа шунтирующего соустья. В настоящее время в литературе появились публикации о применении различных шунтирующих операций ‒ компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов, лапароскопических методик, нитилоновых самораскрывающихся стентов [3], радиоактивных эндобилиарных стентов [10] и др. Четких рекомендаций использования того или иного метода паллиативного хирургического лечения рака периампулярной зоны в литературе нет, и порой они разноречивы. Так, в частности, при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) одни авторы считают, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) способствует диссеменации опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам [5], другие ее рассматривают как «золотой стандарт» в лечении механической желтухи при данном типе опухоли [6]. При раке головки поджелудочной железы сторонники открытых билиодигестивных анастомозов оправдывают их широкое применение редкими рецидивами желтухи, а сторонники миниинвазивных методов поздние осложнения стентирования и перспективу замены стента оправдывают серьезными осложнениями после хирургической декомпрессии [9].

Таким образом, проблема паллиативного лечения больных раком ПДЗ в настоящее время остается актуальной и до конца не решенной.

Цель исследования ‒ провести анализ непосредственных результатов эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.

Материал и методы исследования

В работе проведен анализ паллиативного лечения больных раком ПДЗ на опыте работы Межтерриториального центра хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. С 2006 года в отделении при лечении механической желтухи у данной категории больных стали широко использоваться эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Рентгенэндобилиарные вмешательства (РЭВ) были выполнены у 173 больных, (мужчин было 73, женщин 100, средний возраст составил 68,5±9,8 лет), из них шунтирующие желчеотводящие вмешательства (табл. 1) были успешными у 153 (88,44 %).

Таблица 1

Эндоскопические шунтирующие желчеотводящие вмешательства 

Для диагностики использовался стандартный алгоритм [3], включающий инвазивные и неинвазивные методы. Особо следует подчеркнуть, что при раке БСДК дуоденоскопия с биопсией является окончательным методом диагностики опухолей данной локализации, однако при проведении эндоскопической биопсии следует помнить, что в большинстве случаев опухоли развиваются в области общего канала, который без предварительного выполнения папиллотомии недоступен. Без последней процедуры складывается ситуация, когда в большинстве случаев взятие материала осуществляется из области с меньшей частотой развития опухолей (дуоденальная слизистая оболочка, покрывающая сосочек). Не случайно в литературе существует скептическое отношение к полноценности эндоскопических щипковых биопсий. Ряд авторов [8] отмечает, что ее общая точность до папиллотомии составляет 62 %, а после папиллотомии возрастает всего до 70 %. В случаях аденокарцином диагностическая чувствительность щипковой биопсии всего 21 % до папиллотомии и 37 % после нее. На основании многократно доказанных в литературе данных и собственных многолетних исследований мы можем категорично утверждать, что под БСДК следует понимать его видимую интрадуоденальную часть обязательно в совокупности с комплексом структур, составляющих интрамуральные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков при их совместном впадении в двенадцатиперстную кишку, или общего желчного протока при редко встречающемся впадении главного панкреатического протока в виде отдельного сосочка. Данное обстоятельство является важным, так как для обычного осмотра при эндоскопическом исследовании доступна только надслизистая часть, и, таким образом, заключение о благополучном состоянии сосочка может оказаться ложным в связи с недиагностированностью изменений, имеющихся в интрамуральных отделах. Детально литературные сведения и результаты длительных собственных исследований, обосновывающих структурно-функциональную самостоятельность БСДК как органной структуры, изложены в публикациях ранее, в том числе в единственной в отечественной литературе монографии по вопросам нормальной, сравнительной и патологической морфологии сосочка [1].

Результаты и их обсуждение

Как уже указывалось, РЭВ были выполнены у 173 больных, из них шунтирующие желчеотводящие вмешательства были успешными у 153 (88,44 %). Основным методом декомпрессии билиарного дерева было стентирование терминального отдела холедоха. Эндопротезированию в большинстве случаев предшествовало рассечение БСДК, поскольку при проведении протеза через нерассеченную папиллу возникают затруднения, препятствующие канюляции. Мы это связываем с тем, что при рассечении БСДК меняется угол атаки направляющего катетера при канюляции терминального отдела холедоха, что обеспечивает лучшее продвижение катетера, а затем и стента через опухолевую стриктуру. Мы не согласны с мнением ряда авторов, которые указывают на то, что папиллотомия при перампулярном раке приводит к развитию стандартных для этой манипуляции осложнений ‒ кровотечению, забрюшинной перфорации, панкреатиту, диссеменации опухолевого процесса. Четкая визуализация анатомических структур, послойное рассечение слизистой, покрывающей ампулу БСДК, а затем и терминального отдела холедоха, особенно при выполнении данных вмешательств на видеоэдоскопической стойке, позволяет полностью нивелировать данные осложнения. Кроме этого, предшествующая папиллотомия позволяет поставить стент более большего диаметра, что в послеоперационном периоде будет обеспечивать более адекватный желчеооток. Основными причинами неудач эндоскопического дренирования являлись трудности селективной канюляции холедоха вследствие выраженных опухолевых изменений БДСК и терминального отдела холедоха, анатомических особенностей (юкстапапиллярные дивертикулы, состояние после резекции желудка по Бильрот II) или дуоденального стеноза (табл. 2).

Таблица 2

Основные причины неудач эндоскопического дренирования 

Всем этим больным в связи с невозможностью эндоскопического дренирования в последующем была выполнена чрескожная чреспеченочная холангио- и/или холецистостомия.

Отдельно остановимся на эндоскопическом лечении больных раком БСДК; оно проведено у 77 больных, женщин было 54, мужчин ‒ 23. Средний возраст 71,3±7,2 лет. В качестве эндоскопических вмешательств использовались: супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭСХДС) ‒ 11, папилотомия через опухоль ‒ 42, папиллотомия на антеградно проведенном через холангиостому катетере ‒ 3, стентирование ‒ 20, в одном случае выполнена эндоскопическая папиллэктомия. Эндоскопические вмешательства при раке БСДК на этапе освоения эндоскопической технологии как декомпрессия желчных путей выполнялась в виде ЭСХДС (11 больных). Однако создававшееся соустье небольших размеров быстро закрывалось растущей опухолью, что приводило к рецидиву желтухи, требовавшей повторной операции. В 3-х случаях из-за распространенного опухолевого процесса перед эндоскопическим вмешательством пришлось использовать чрескожные чреспеченочные методы декомпрессии, позволившие затем выполнить папиллотомию через опухоль на проведенном через холангиостому мочеточниковом стенте и избежать осложнений, поскольку нахождение ригидного мочеточникового катетера в БСДК защищает двенадцатиперстную кишку от возможной ретродуоденальной перфорации при выполнении папиллотомии на вирсунгов проток от дистантного воздействия диатермических токов (патент № 2297807). В 42 случаях эндоскопические вмешательства выполнены в виде изолированной папиллотомии через опухоль и стали окончательными из-за наличия грубых сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации и старческого возраста
пациентов.

Мы считаем, что стентирование при раке БСДК необходимо выполнять только при повторном обращении больных с жалобами на механическую желтуху. Как правило, это связано с обтурацией созданного холедоходуоденального соустья продолженным ростом опухоли. При клинических и эндоскопических признаках холангита стентированию предшествовали назобилиарное дренирование и санация желчных протоков растворами антисептиков.

В одном случае нами выполнена петельная электроэкцизия опухоли. А.С. Балалыкин и соавт. (2008) отмечают, что эндоскопическая папиллэктомия может применяться в клинической практике при условии тщательности обоснования, соблюдения технических принципов лечения и контрольных исследований. Данный метод из-за опасности развития осложнений неприемлем к широкому применению, но в недалеком будущем эта операция, вероятнее всего, станет альтернативой радикальному и условно-радикальному лечению данной категории больных.

Осложнения шунтирующих желчеотводящих вмешательств представлены в табл. 3.

Таблица 3

Осложнения шунтирующих желчеотводящих вмешательств 

Из осложнений стентирования в двух случаях наблюдалась проксимальная миграция стента, в 1 случае при раке БСДК, причем при нерассеченном соске, когда последний был распложен в центре большого дивертикула, и в 1 случае при раке головки ПЖ. У 15 больных после установки стента наблюдались клинические проявления холангита, купированные заведением на 5-7 дней вдоль стента в просвет холедоха назобилиарного зонда с промыванием антисептическими растворами. У одной больной с гнойным холангитом наружно-внутреннее дренирование дополнено чрескожной чреспеченочной холецистостомией. У четырех больных в сроки от одного до девяти дней после стентирования развилась клиника острого деструктивного холецистита. Данное осложнение можно объяснить обтурацией пузырного протока стентом, что на фоне попадания контраста в просвет желчного пузыря приводило к его воспалению. У трех выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия, в одном случае чрескожная чреспеченочная холецистостома. У 1 больной на 27-е сутки после стентирование холедоха диагностирован абсцесс подпеченочного пространства. Произведено вскрытие и дренирование последнего. У двух больных после стентирования на 2-е сутки развилась клиника острого панкреатита. У 4-х больных после декомпрессии наблюдалась печеночная недостаточность. В 5 случаях после выполнения эндоскопической папиллотомии послеоперационный период осложнился кровотечением из рассеченного БСДК, последнее остановлено комплексом консервативных мероприятий.

Летальность при всех видах эндоскопического лечения составила 0,65 %. Больная погибла от панкреонекроза после выполненной папиллотомии.

Заключение

Внедрение в клиническую практику РЭВ изменило тактические подходы к лечению данной категории больных. Результаты наших исследований показали, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства сопровождаются низким процентом послеоперационной летальности ‒ 0,65 %, и на современном этапе они стали операциями выбора в лечении данной категории больных. Поэтому последние 4 года мы практически отказались от выполнения открытых билидигестивных соустий при неоперабельном раке ПДЗ. Анализируя собственный опыт эндоскопических вмешательств при раке дистального отдела холедоха и головки поджелудочной железы, можно утверждать, что стентирование является относительно безопасным и эффективным видом шунтирования билиарного дерева, улучшающим качество жизни пациентов. Преимуществом эндопротезирования является малоинвазивность, сохранение естественного оттока желчи в дуоденальный канал и небольшой процент осложнений, которые контролируемы и поддаются коррекции. Необходимым условием стентирования считаем предварительную папиллотомию до первой поперечной складки, что не влияет на процент осложнений и облегчает проведение стента. Недостатками является возможность миграции протеза, развития инфекции и окклюзии протеза с необходимостью его замены. При раке БСДК можно сделать заключение о том, что эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия при раке БСДК неприемлема в качестве окончательного паллиативного лечения из-за прогрессирующего роста опухоли и быстрой обтурации соустья, что приводит к рецидиву желтухи. Основным методом паллиативного лечения рака БСДК является папиллотомия через опухоль, позволяющая купировать явления желтухи у больных с высокой степенью операционного риска. Большая продолжительность жизни больных после папиллотомии может объясняться аблационным эффектом высоких температур при рассечении опухоли и требует дальнейшего изучения. При распространенном опухолевом процессе, затрудняющем выполнение эндоскопического вмешательства, в качестве первого декомпрессивного вмешательства считаем оправданным выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, позволяющей выполнить папиллотомию на антеградно проведенном стенте, позволяющем избежать повреждения двенадцатиперстной кишки и предупредить возникновение панкреатита. Использовать стентирование при опухолях БСДК мы считаем необходимым при рецидиве желтухи после выполненной папиллотомии, поскольку последняя полностью устраняет явления механической желтухи и является адекватным паллиативным вмешательством.

Список литература:

1. Должиков А.А., Едемский А.Д., Седов А.П., Луценко В.Д. Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки. ‒ Белгород: Белгор. обл. тип., 2002. ‒ 121 с.
2. Карпачев А.А. Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. ... канд. мед наук. ‒ Курск, 2006.
3. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. ‒ 2010. ‒ Т. 15, №1. ‒ С. 9-18.
4. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. ‒ М., 2006. ‒ 444 с.
5. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. ‒ М.: Медицина, 2007. ‒ 448 с.
6. Седов А.П., Парфенов И.П., Должиков А.А. и др. Рак панкреатодуоденальной зоны (вопросы диагностики и паллиативного лечения). ‒ Белгород: Изд-во БелГУ, 2008.
7. Файнштейн И.А., Геворкян Т.Г. Паллиативное хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. ‒ 2009. ‒ Т. 14, №4.  ‒
   С. 88-95.
8. Menzel J., Poremba C., Dietl K.-H. et al. Tumors of the papilla of Vater ‒ inadequate diagnostic impact of endoscopic forceps biopsies taken prior to and following sphincterotomy // Annals of Oncology. ‒ 1999. ‒ Vol. 10, № 10. ‒ P. 1227-1231.
9. Smith A.C., Dowsett J.F., Russel R.C.G. et al. Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction // Lancet. ‒ 1994. ‒ V. 344. ‒ P. 1655-1660.
10. Yan Liu, Zheng Lu, Duo-wu Zou et. al. Intraluminal implantation of radioactive stents for treatment of primary carcinomas of the peripancreatic-head region: a pilot study // Gastrointestinal Endoscopy. ‒ 2009. ‒ V. 69. ‒ Issue 6. ‒ P. 1067-1073.

Рецензент

Судаков Михаил Васильевич, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета.