Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2-3 % населения и составляет 20 % от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [6].

Фундаментальные исследования последних лет свидетельствуют об эссенциальной роли иммунного воспаления в атерогенезе. В экспериментальных исследованиях выявлены множественные регуляторные эффекты провоспалительных цитокинов в очаге атеросклеротического поражения, специфически связанные с патогенезом атеросклероза. Кроме этого, при иммуновоспалительных процессах цитокины индуцируют тканевые и плазменные события, ведущие к перестройке метаболизма липидов в печени и кишечнике, атерогенным изменениям циркулирующих липопротеинов [2].

Изменения в системе гемостаза являются не только следствием атеросклеротического процесса, но и активными участниками его развития и прогрессирования. Определение особенностей системы гемостаза, иммунологических показателей при ОААНК открывает новые возможности для оптимизации диагностики и лечения пациентов, прогнозирования течения патологического процесса и решения вопроса о необходимости оперативного лечения [1].

Цель исследования: изучение изменений системы гемостаза и цитокинов у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Материалы и методы исследования

В работу включены 296 больных со IIБ стадией (по классификации Фонтейна, 1954) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента. Больные разделены на две группы: I группа ‒ 78 больных с прогрессирующим течением заболевания, II группа ‒ 218 больных с непрогрессирующим течением. Разделение на группы проводили исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения).

Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, а также исследование системы гемостаза: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое время), МНО (международное нормализированное отношение), фибриноген, РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), D-димер, плазминоген, антитромбин III, протеин С на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago»; эуглобулиновый лизис определяли с помощью реагентов «Технология-стандарт» (Россия).

Содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 (интерлейкин 1β, 6, 8), ФНОα (фактор некроза опухоли α) определяли в сыворотке крови больных методом твердофазного иммуноферментного анализа, с использованием наборов: альфа-ФНО-ИФА-Бест, ИЛ-1бета-ИФА-Бест, ИЛ-6-ИФА-Бест, Ил-8-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Контрольную группу составили 45 здоровых, без признаков облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, добровольцев.

Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза P=95 % и более (p<0,05). Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения больных были применены принципы доказательной медицины [3].

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции и снижением антикоагулянтного и фибринолитического потенциала (табл. 1).

Таблица 1

Показатели коагуляционного гемостаза (M±σ) 

Примечание: * ‒ достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами, ** ‒ достоверность отличия показателей у больных I и II группы по сравнению с группой больных в целом, *** ‒ достоверность отличия показателей у больных I и II группы (p<0,05)

Из представленных данных видно, что имеется статистически значимое укорочение АЧТВ, ТВ между исследуемыми группами. Выявлено увеличение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера во всех группах больных по сравнению со здоровыми донорами. Снижение антикоагулянтного потенциала характеризовалось статистически значимым снижением активности антитромбина III и протеина С. Статистически значимое торможение эуглобулинового лизиса и уменьшение активности плазминогена говорят о снижении фибринолитической активности. Причем более выраженные изменения системы гемостаза отмечены у больных с прогрессирующим течением заболевания: так, имеется статистически значимое укорочение АЧТВ, ПВ, ТВ, увеличение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера, снижение активности антитромбина III и протеина С, торможение эуглобулинового лизиса и уменьшение активности плазминогена по сравнению с другими группами, и в частности с больными с непрогрессирующим течением.

Проведенное иммунологическое исследование в группах больных выявило изменения в цитокиновом статусе, сопровождающиеся увеличением концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (табл. 2).

Таблица 2

Иммунологические показатели, пг/мл (M±σ) 

Примечание: * ‒ достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами, ** ‒ достоверность отличия показателей у больных I и II группы по сравнению с группой больных в целом, *** ‒ достоверность отличия показателей у больных I и II группы (p<0,05)

Результаты исследования показали, что имеется статистически значимое увеличение как провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα), так и противовоспалительного цитокина (ИЛ-8) во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены более высокие показатели концентрации цитокинов в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения (различия статистически значимые).

В настоящее время не вызывает сомнения взаимосвязь процессов развития атеросклероза и нарушения свертываемости крови. Гиперкоагуляция является не только следствием атеросклеротического процесса, но и активным участником его развития и прогрессирования. Современные представления, базирующиеся на клинических и лабораторных исследованиях, рассматривают тромбозы, а не стенозы, как главную причину инфарктов миокарда и инсультов, считая их главным фактором, ответственным за смертность при атеросклерозе [5, 7].

Для данной патологии характерна активация свертывающей системы крови при часто бездействующей противосвертывающей системе. У 10-30 % пациентов наблюдается гиперкоагуляционный синдром, граничащий с I стадией ДВС-синдрома. Наиболее выраженные изменения отмечены у больных с дистальным поражением сосудистого русла нижних конечностей [4].

Наше исследование состояния системы гемостаза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом выявило укорочение АЧТВ, ТВ. Средние значения ПВ, МНО, характеризующие вторую фазу коагуляции, не выходили за пределы нормальных колебаний. Достоверных различий в этой фазе свертывания крови между группами не выявлено. Наибольший интерес представляет отмеченное нами почти двукратное повышение концентрации фибриногена у пациентов с прогрессирующим течением. Также достоверно повышенной по сравнению со здоровыми добровольцами, группой больных с атеросклерозом в целом и группой непрогрессирующего течения была концентрация РФМК и D-димера, считающихся маркерами тромбинемии.

Таким образом, анализ исходного состояния системы гемостаза у пациентов с атеросклерозом позволяет сделать вывод о наличии ее изменений: развитие гиперкоагуляционного состояния, повышение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера на фоне снижения фибринолитического и антикоагулянтного потенциалов. Причем наибольшая степень нарушений выявлена в группе с прогрессирующим течением.

Воспалительные процессы имеют существенное значение в процессах как формирования самой атеросклеротической бляшки, так и ее повреждения с последующей тромботической окклюзией и развитием сердечно-сосудистых осложнений. Регуляторами воспаления являются цитокины ‒ группа мощных плейотропных эндогенных пептидов с низкой молекулярной массой, продуцируемых клетками тканей в ответ на разнообразные стимулы. Цитокины ‒ наиболее важный и хорошо изученный класс биологически активных веществ, важнейшей функцией которых является регуляция иммунной и воспалительной реакций. В ряде исследований выявлено повышение в сыворотке крови уровней провоспалительных цитокинов при ИБС, установлена их связь с выраженностью поражения коронарного русла, дестабилизацией течения заболевания [8, 9].

Результаты нашего исследования показали, что имеется статистически значимое увеличение как про-, так и противовоспалительных цитокинов у больных с атеросклерозом по сравнению со здоровыми добровольцами, причем более высокие показатели отмечены в группе с прогрессирующим течением заболевания.

Таким образом, в патогенезе атеросклероза и его прогрессировании принимают активное участие изменения системы гемостаза и иммунологические нарушения, оценка которых позволяет выявить прогрессирующий характер течения ОААНК с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента. У больных с прогрессирующим типом течения заболевания возможно развитие в ближайшее время хронической критической ишемии нижних конечностей.

Заключение

При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей происходит активация системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции, повышение уровня цитокинов, которые отражают тяжесть заболевания. Оценка системы гемостаза, уровня цитокинов может быть важной для определения стратегии лечения, в частности, для решения вопроса о выполнении оперативного вмешательства до развития осложнений.

Список литературы

1. Баркаган З.С. Эндотелиоз и воспалительная концепция атеротромбоза ‒ критерии диагностики и проблемы терапии / З.С. Баркаган, Г.И. Костюченко, Е.Ф. Котовщикова // Тромбоз, гемостаз и реология. ‒ 2004. ‒ №4. ‒ С. 3-11.
2. Кетлинский С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. ‒ СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. ‒ 552 с.
3. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научнообоснованная медицинская практика / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. ‒ Самара, 2000. ‒ 116 с.
4. Мелкумян А.Л. Факторы риска системы гемостаза при заболеваниях аорты, магистральных и периферических сосудов: метод. пособие / А.Л. Мелкумян, К.М. Морозов, Н.Н. Самсонова, Е.Г. Тутов / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. ‒ М., 2001. ‒ 36 с.
5. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. ‒ СПб.: Формат Т, 2006. ‒208 с.
6. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей. ‒ М.: Медицина, 2004. ‒888 с.
7. Савельев В.С. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / В.С. Савельев, В.М. Кошкин, А.В. Каралкин. ‒ М., 2010. ‒216 с.
8. Kanda T. Circulation interleukin-6 and interleukin-6 receptors in patients with acute recent myocardial infarction / T. Kanda, M. Inoue, N. Kotajima // Cardiology. ‒2000. ‒ Vol. 93 ‒ P. 191-196.
9. Desval A.N. Cytokines and cytokines receptors in advanced heart failure / A.N. Desval, N.G. Petrsen, A.M. Feldman // Circulation. ‒2001. ‒ Vol. 103. ‒ P. 2055-2059.

Рецензенты:

Кривощеков Евгений Петрович, д.м.н., профессор кафедры хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета;

Лебедев Петр Алексеевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.