Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Введение. В основе современной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин лежит взаимоотягощающее влияние гормонально-метаболических и гемодинамических нарушений, что тесно связано с угасанием эстрогенпродуцирующей функции яичников и наступлением менопаузы [2]. Половые различия обусловливают особенности факторов риска, клинического течения, диагностики и прогноза ИБС. В частности, по данным Национального института сердца, легких и крови, женщины в три раза чаще умирают после ангиопластики, риск смертности после аорто-коронарного шунтирования у женщин более чем в два раза выше, чем у мужчин [9].

Несмотря на то, что в целом у женщин наблюдается более благоприятный профиль факторов риска (ФР) в молодом возрасте по сравнению с мужчинами, уже в среднем и тем более в пожилом, постменопаузальном периоде это соотношение прямо противоположное [3]. Наличие отдельных интерференций, в частности, нарушений углеводного обмена (НУО), в женской популяции нередко является определяющим в тяжелом течении ИБС; никакой другой фактор не имеет столь выраженной гендерспецифической зависимости [2, 5]. Сама менопауза как таковая сопровождается развитием инсулинорезистентности (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией (ГИ), которые ведут к повышению активности симпатической нервной системы, запуская каскад реакций, обеспечивающих ремоделирование сердца и сосудов [1]. Эти данные актуализируют значимость изучения инсулин-глюкозных характеристик в цепи метаболических реакций у женщин с коронарной болезнью сердца.

С современных позиций депрессия является независимым фактором риска ИБС. В недавно опубликованных научных обзорах было показано, что симптомы депрессии - фактор не только будущего коронарного события у здоровых лиц, но и неблагоприятного прогноза для тех, кто уже страдает ИБС [8]. В свою очередь, у больных ИБС депрессия встречается чаще, чем в популяции, и составляет, по данным разных авторов, 18-65 % [4, 6]. Влияние большой депрессии на прогноз ИБС сопоставимо с наличием таких факторов, как дисфункция левого желудочка и инфаркт миокарда в анамнезе. Все это свидетельствует о том, что депрессия и коморбидная ИБС повышают риск смерти независимо от того, какое заболевание развилось первым [6].

Цель исследования: Изучить встречаемость различных ФР: артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, абдоминального ожирения, инсулин-глюкозных характеристик, ранней и хирургической менопаузы, депрессии у женщин с острым инфарктом миокарда (ОИМ) старше и моложе 60 лет.

Материал и методы исследования

Обследовано 412 некурящих женщин в возрасте 32-97 лет с ОИМ, поступивших в первые-третьи сутки от начала заболевания. Среди них 99 пациенток (24 %) были моложе 60 лет (группа 1), а 313 (76 %) - старше 60 лет (группа 2). Антропометрическое исследование включало определение роста (м), массы тела (кг), индекса массы тела (кг/м2), измерение окружности талии. Абдоминальное ожирение расценивалось как окружность талии > 88 см. Наследственная отягощенность определялась при наличии семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет). Параметры липидограммы определялись энзиматическим колориметрическим методом с использованием реактивов «Vital Diagnostics», гликемии - глюкозоксидазным на глюкометре «Spectrum» фирмы Abbot. Инсулин определяли иммуноферментным методом на анализаторе IMMULITE с помощью стандартных наборов Boehringer Mannheim. Состояние ИР оценивали путем вычисления HOMA-R индекса - прямо пропорционального нарастанию степени ИР; значения индекса < 3 усл. ед. являются нормальными. HOMA-R индекс = уровень гликемии натощак ммоль/л×базальный инсулин мкЕд/мл/22,5. Психологический статус женщин оценивался с помощью Торонтской алекситимической шкалы (TAS-26), уровень скрытой депрессии определяли по шкале Зунга, уровень реактивной и личной тревожности - по шкале самооценки Спилбергера-Ханина. Статистическая обработка данных выполнена с использованием набора программ STATISTICA (версия 6.0). Оценка достоверности показателей проводилась с помощью критерия Стьюдента-Фишера, уровень значимости составил 0,05 (p < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

В возрастной группе до 60 лет АГ выявлялась у 81 (81,2 %) пациентки, причем преимущественно в шестой декаде жизни (от 50 до 60 лет), тогда как у женщин старше 60 лет АГ, в том числе эссенциальная и изолированная систолическая, обнаружена у 284 пациенток (90,8 %) (табл. 1).
По частоте встречаемости АГ различия между группами недостоверны, но имеются достоверные отличия по уровню диастолического АД (p < 0,05). Средние значения артериального давления (АД) составили 159,1 ± 0,7/96,7 ± 0,4 мм рт.ст. в первой группе и 167,2 ± 0,3/71,9 ± 0,7 мм рт.ст. во второй группе. Одинаковая частота АГ у женщин разных возрастных групп отражает важность менопаузы как ФР в формировании АГ и позволяет предположить равноценную значимость как систолического, так и систоло-диастолического характера гипертензии как катализатора развития ИБС у женщин разного возраста.

Число женщин с дислипидемией, перенесших ОИМ, в обеих возрастных группах значительно, однако проатерогенные сдвиги липидограммы более выражены во второй группе (табл. 2). Гиперхолестеринемия (ГХС) > 6,0 ммоль/л выявлена у 26 (25,8 %) больных молодого и среднего возраста, причем преимущественно в возрасте старше 45 лет. Умеренная ГХС > 5,0 ммоль/л - у 18 (18,1 %) женщин первой группы. У женщин старшей возрастной группы значительное повышение ХС > 6,0 ммоль/л выявлено у 117 (37,3 %), а умеренное > 5,0 ммоль/л - у 92 (29,5 %). В группе 1 уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) < 1,2 ммоль/л обнаружены у 17 (16,8 %), а триглицеридов > 1,7 ммоль/л - у 76 (76,7 %). У пациенток второй группы концентрация ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л обнаружена в большем проценте случаев - в 31,4 % (у 98 женщин), а гипертриглицеридемия (ГТГ) > 1,7 ммоль/л выявляется реже, чем в более молодой возрастной группе (у 201 женщины - 64,3 %). Распространенность исследуемых атерогенных показателей липидограммы достоверно различалась между группами, причем для гипоα-холестеринемии и умеренной ГХС при p < 0,01.

Таблица 1

Факторы риска ИБС у женщин в зависимости от возраста

Примечание: достоверность различий между группами: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001

Таблица 2

Характеристики липидного спектра у женщин в зависимости от возраста

Примечание: достоверность различий между группами: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Средние значения показателей липидного спектра также достоверно различаются между группами и приведены в табл. 2. Складывается впечатление, что, несмотря на ожидаемые возрастные проатерогенные сдвиги, значимость отдельных составляющих липидограммы у женщин с ОИМ различна в зависимости от возраста. У женщин старше 60 лет средние значения ТГ достоверно более высокие (р < 0,05), однако частота ГТГ меньше в сравнении с женщинами молодого и среднего возраста. У пожилых также наиболее часто встречаются и более выражены ГХС и гипоα-холестеринемия. С другой стороны, у пациенток до 60 лет на первое место выходит распространенность ГТГ, что вкупе с низким ХС ЛПВП подчеркивает актуальность определения уровня ТГ как независимого ФР ИБС у женщин, который имеет наибольшую значимость в молодом и среднем возрасте.

Отдельного рассмотрения требуют нарушения менструальной функции (ранняя и преждевременная менопауза) как специфического для женской популяции ФР сердечно-сосудистых событий [3, 6]. Согласно нашим данным, ранняя менопауза среди женщин с ИБС до 60 лет выявлялась в 2,5 раза чаще, чем в старшей возрастной группе, так же, как и наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, которая у женщин первой группы наблюдалась в 44 % случаев против 28 % во второй группе, p < 0,01 (см. табл. 1).

Ранняя менопауза (до 45 лет) имела место у 67 (68 %) пациенток моложе 60 лет и у 75 (24 %) - в старшей возрастной группе, p < 0,001. Радикальные оперативные вмешательства с одновременным удалением матки и яичников были выполнены в 26 % случаев среди женщин молодого и в 11 % случаев - старшего возраста, p < 0,001. Таким образом, преждевременная депривация эстрогенпродуцирующей функции яичников, как самопроизвольная, так и хирургическая, имеет принципиальное значение у женщин до 60 лет, инициируя целый ряд гемодинамических и метаболических нарушений, что результирует сердечно-сосудистые катастрофы уже в молодом и среднем возрасте.

Висцеральное ожирение как основной компонент метаболического синдрома, определяющего наличие высокого кардио-васкулярного риска [9], было верифицировано у 75 % группы 1 и у 90,4 % женщин группы 2, p < 0,05 (см. табл. 1). Нарушение толерантности к глюкозе имело место у 8 % и 10 % обследованных в группах до и после 60 лет соответственно, p > 0,05. Диагностированный сахарный диабет 2 типа в старшей возрастной группе зарегистрирован в 32,9 % случаев, тогда как у женщин моложе 60 лет только в 5,4 % случаев (p < 0,001). Таким образом, практически половина женщин (42,9 %) старше 60 лет, по нашим данным, имела различной степени выраженности НУО. В этой связи представляются логичными выявленные в группе 2 бо́льшие уровни базальной инсулинемии и индекса HOMA-R, прямо пропорционального степени ИР, что связано не только с гипергликемией, но и с формированием так называемой «возрастной» ИР [7].

Психологический статус женщин различного возраста также имеет свои особенности, определяющие не только качество жизни и социально-трудовой прогноз, но также риск возникновения и дальнейшего течения ИБС [8]. В группе 2 алекситимический тип личности, характеризующийся трудностями в определении и выражении словами эмоциональных состояний, встречался в 2,26 раза чаще, чем у женщин до 60 лет - 68 и 30 % соответственно, р < 0,01 (см. табл. 1). Частота депрессивных состояний и высокий уровень тревожности, напротив, преобладали у женщин до 60 лет, причем умеренная/тяжелая степень депрессии наблюдались в этой группе в 3,75 раза чаще, чем у пожилых и престарелых пациенток, р < 0,001. Выявленное нами распределение психологических дивиаций, возможно, связано с потребностью в социальной адаптации женщин молодого и среднего возраста, со страхом потери трудоспособности и возможности самообслуживания в дальнейшем, что, безусловно, требует психотерапевтической коррекции и обязательно должно учитываться при ведении таких пациенток на стационарном и санаторном этапах реабилитации. У пациенток старше 60 лет высокая частота алекситимии может быть обусловлена предсуществующими когнитивными нарушениями и нежеланием эмоционально включаться в объективную ситуацию.

Заключение. Вклад метаболических и психологических факторов сердечно-сосудистого риска у женщин с ОИМ различен в зависимости от возраста. Частота АГ в возрастных группах старше и моложе 60 лет достоверно не менялась, что позволяет предположить ее одинаковую значимость независимо от характера повышения АД (систолического либо систоло-диастолического) как фактора риска ИБС. Дислипидемия прогрессирует с возрастом, что проявляется в большей частоте и большей степени выраженности проатерогенных сдвигов у женщин старше 60 лет, когда наблюдается неблагоприятная комбинация ГХС, ГТГ и низкого ХС ЛПВП. Подтверждено предположение о важности ГТГ как независимого предиктора ИМ у женщин, более актуального для пациенток моложе 60 лет.

Патогенетическая составляющая дефицита эстрогенов в формировании ИБС как следствие ранней/преждевременной или хирургической менопаузы является наиболее значимой для женщин молодого и среднего возраста. Фактор наследственной отягощенности также необходимо учитывать прежде всего при обследовании женщин до 60 лет. У более пожилых пациенток, напротив, решающий вклад вносят «классические» ФР, такие, как дислипидемия, андроидное ожирение и НУО, каждый из которых ассоциирован с ГИ и ИР, причем наиболее тесно в старшей возрастной группе.

В необходимый перечень реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших острые коронарные инциденты, должны быть включены методы психотерапевтического воздействия, направленные на коррекцию депрессии и повышенной тревожности у лиц молодого и среднего возраста и восстановление психо-эмоциональной конгруентности личности у женщин старшего возраста. Представляется логичным, что раннее выявление и коррекция психологических, потенциально модифицируемых ФР оправданы у женщин и в целях первичной профилактики ОИМ как одного из наиболее драматичных проявлений ИБС.

Список литературы

1. Волков В.И., Строна В.И. Гендерные и возрастные особенности ишемической болезни сердца // Здоровье Украины. - 2007. - №10. - С. 33-35.
2. Гуревич М.А., Архипова Л.В. Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин // Болезни сердца и сосудов. - 2009. - №1. - С. 32-35.
3. Collins P., Rosano G., Casey C. et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynecologist // Climacteric. - 2007. - Vol. 10, № 6. - P. 508-526.
4. Januzzi J.L., Stern T.A. Kannel W.B. et al. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease // Arch Intern Med. - 2000. - Vol. 160. - Р. 1913-1921.
5. Jonsdottir L.S., Sigfusson N., Gudnason V. et al. Do lipids, blood pressure, diabetes, and smoking confer equal risk of myocardial infarction in women as in men? The Reykjavik Study // J. Cardiovasc. Risk. - 2002. - Vol. 9, № 2. - Р. 67-76.
6. Joynt K.E., Whellan D.J., O´Connor C.M. Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction // Biological Psychiat. - 2003. - Vol. 54 (Issue 3). - Р. 248-261.
7. Maturana M.A. Risk factors for coronary artery disease in women // Metabolism. - 2002. - Vol. 51. - Р. 238-243.
8. Smith T.W., Ruiz J.M. Psychosocial influences on the development and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice // J. Consult Clin. Psychol. - 2002. - Vol. 70, № 3. - Р. 548-568.
9. Stramba-Badiale M. Women and research on cardiovascular diseases in Europe: a report from the European Heart Health Strategy (EuroHeart) project // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31, № 14. - Р. 1677-1681.