Введение
Одними из самых сложных и тяжело поддающихся лечению стоматологических заболеваний являются болезни пародонта, среди которых воспалительно-дистрофические имеют наибольшее распространение. По различным литературным данным, в отдельных эндемичных регионах России хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) страдает до 98-100 % населения [1]. Есть мнение, что в основе патогенеза ХГП лежит перекрестная сенсибилизация к тканям пародонта в ответ на микробную
инвазию, приводящая к развитию иммунного воспаления, деструктивным изменениям и, в конечном итоге, потере зубов. В этой связи, в пародонтологии широкое применение получили синтетические химиотерапевтические средства, многие из которых, в первую очередь антибиотики, сами служат причиной развития иммунных нарушений, усугубляя течение патологического процесса и приводя к его хронизации [3, 8]. Другой причиной нарушений иммунитета в ротовой полости на фоне приема антибактериальных препаратов служит дисбиоз, связанный с подавлением естественной микрофлоры, являющейся биологическим барьером. Все это обусловливает современный этап развития в пародонтологии, где предпочтение отдают не сильнодействующим аллопатическим препаратам, а лекарственным средствам с иммуномодулирующими эффектами, применение которых мобилизует собственные защитные силы организма [4].
Большой интерес представляют комбинированные лекарственные средства, преимущество которых заключается в наличии сразу нескольких фармакологических эффектов, в частности, отечественный комбинированный препарат «Лонгидаза», состоящий из двух компонентов - гликолитического фермента (лидазы) и иммуномодулятора (полиоксидония). Первый компонент обеспечивает препарату гликолитические, регенерационные свойства, а по некоторым данным и иммуномодулирующие [2]. Включение второго (полиоксидония) не только позволяет корригировать иммунные нарушения, но и стабилизирует структуру фермента [5].
Цель - оценка системных и местных иммуномодулирующих эффектов лонгидазы в комплексной фармакотерапии хронического генерализованного пародонтита.
Материал и методы
Под наблюдением находился 51 пациент с клиническими признаками обострения ХГП. Постановку диагноза осуществляли на основании пародонтальных индексов (индекс гигиены, индекс кровоточивости, глубина кармана, степень подвижности, состояние костной ткани по данным ортопантомограммы и индексу вовлечения фуркации). Критериями включения в исследование были: возраст от 20 до 50 лет, верифицированный диагноз ХГП, лица, не получавшие специализированной помощи ранее по поводу ХГП, наличие сопутствующей патологии в стадии ремиссии, переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов, письменное согласие на участие в проводимых исследованиях.
Все больные по проводимому лечению делились на 2 группы: 1-я (24 пациента) получала традиционное лечение, включавшее профессиональную гигиену полости рта, противовоспалительную терапию растворами антисептиков, открытый или закрытый кюретаж или лоскутные операции, коррекцию окклюзии, коррекцию аномалий прикрепления мягких тканей, шинирование; 2-я (27 человек) - дополнительно в составе традиционной фармакотерапии получала лонгидазу (3000 МЕ, внутримышечно, через 24 часа, №5).
В плазме крови и смыве из десневого кармана определяли концентрацию ИЛ-2, ИФα, провоспалительных (ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, рецепторного антагониста к ИЛ-1 (ИЛ-1 Ra), компонентов комплемента (С3, С3а, С4, С5, С5а) и ингибиторов системы комплемента (фактор Н, С1-ингибитора) при помощи наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бэст» и НПО «Цитокин». В качестве контроля исследовали плазму крови и смыв из десневого кармана пациентов, не страдающих воспалительными заболеваниями пародонта.
Результаты и их обсуждение
В плазме крови больных ХГП до лечения установлено повышение в 1,5-2 раза концентрации ИЛ-2, провоспалительных (ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8), противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов, но
снижение уровня ИЛ-10. При этом, содержание ИФα и рецепторного антагониста ИЛ-1 Ra не отличалось от показателей здоровых доноров. Кроме того, наблюдалась активация системы комплемента как по классическому (повышение уровня С4-компонента комплемента), так и по альтернативному путям на фоне снижения содержания С1-ингибитора и повышения регуляторного фактора Н (таблица).
Изменение концентрации цитокинов, компонентов системы
комплемента и ее регуляторовв плазме крови больных с хроническим
генерализованным пародонтитом на фоне различных схем лечения
|
Показатели |
Единицы измерения |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Здоровые |
До лечения |
После традиционной фармакотерапии |
Традиционное |
||
|
ФНОα |
пкг/мл |
10,5±0,7 |
21,2±1,1*1 |
15,6±3,1*1,2 |
11,2±0,8*2,3 |
|
ИЛ-1α |
пкг/мл |
11,6±1,2 |
15,78±0,41*1 |
20,97±0,55*1,2 |
18,1±0,86*1,2 |
|
ИЛ-2 |
пкг/мл |
0,2±0,03 |
8,1±0,9*1 |
7,4±1,0*1 |
4,1±0,07*1-3 |
|
ИЛ-6 |
пкг/мл |
21,9±2,3 |
28,3±2,7*1 |
20,3±2,7*2 |
19,2±1,8*2 |
|
ИЛ-8 |
пкг/мл |
2,0±0,11 |
2,9±0,05*1 |
2,27±0,05*2 |
2,33±0,06*2 |
|
ИЛ-18 |
пкг/мл |
5,0±0,23 |
5,63±0,36 |
4,7±0,9 |
5,72±0,7 |
|
ИФα |
пкг/мл |
8,3±0,8 |
7,5±1,3 |
8,0±2,4 |
9,1±2,3 |
|
ИЛ-4 |
пкг/мл |
0,3±0,02 |
10,1±0,79*1 |
18,2±0,92*1,2 |
21,5±1,2*1-3 |
|
ИЛ-10 |
пкг/мл |
12,5±1,4 |
6,48±0,16*1 |
8,5±0,81*1,2 |
7,78±0,25*1,2 |
|
ИЛ-1 Ra |
пкг/мл |
52,0±8,1 |
54,25±9,8 |
141,86±13,3*1,2 |
128,83±14,43*1,2 |
|
С3 |
мг/дл |
65,1±5,0 |
184,2±14,7*1 |
110,2±7,9*1,2 |
70,3±4,9*2,3 |
|
С3α |
нг/мл |
47,32±3,9 |
100,1±11,1*1 |
141,22±10,3*1,2 |
146,9±11,9*1,2 |
|
С4 |
мг/дл |
20,3±4,1 |
35,1±4,5*1 |
27,7±3,03*1,2 |
25,6±3,0*1,2 |
|
С5 |
мг/мл |
34,2±3,1 |
70,1±4,8*1 |
40,2±3,8*2 |
39,6±4,4*2 |
|
С5а |
нг/мл |
4,0±0,06 |
8,06±0,61*1 |
5,05±0,18*1,2 |
5,12±0,11*1,2 |
|
С1-инг. |
мкг/мл |
250,1±12,3 |
141,58±10,2*1 |
108,63±12,8*1,2 |
291,99±5,9*1-3 |
|
Фактор H |
мкг/мл |
148,3±10,4 |
334,89±18,9*1 |
311,7±15,1*1 |
137,43±12,3*2,3 |
Традиционная фармакотерапия ХГП нормализовала содержание в плазме крови ИЛ-6, ИЛ-8, С5-компонента комплемента, корригировала, не до уровня здоровых доноров, концентрацию ФНОα, ИЛ-10, С3, С4, С5a-компонентов комплемента, повышала содержание ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-1 Ra, С3a-компонента комплемента и снижала уровень С1-ингибитора системы комплемента (табл.).
Включение в традиционную фармакотерапию инъекций лонгидазы, дополнительно нормализовало концентрацию в крови ФНОα, С3-компонента комплемента, фактора Н и корригировало, но не до показателей здоровых доноров, уровень ИЛ-2 и С1-ингибитора, еще больше повышала содержание ИЛ-4 (см.табл.).
Изменения показателей цитокинов и системы комплемента локально оказались еще более выраженными по сравнению с системным уровнем, поскольку в смыве из десневого кармана оказались повышенными все провоспалительные (ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), противовоспалительный (ИЛ-4) цитокины, иммунорегуляторный ИЛ-2, ИФα, рецепторный антагонист ИЛ-1 Ra и все компоненты системы комплемента и ее регуляторы. Дополнительным отрицательным фактором явилось снижение противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и секреторного иммуноглобулина А (sIgA) (рисунок).
Изменение концентрации цитокинов, компонентов системы комплемента
и ее регуляторов до и после различных способов лечения больных с хроническим
генерализованным пародонтитом
Условные обозначения:
1 - радиусом окружности отмечены показатели контрольной группы (1 группа);
2 - 
- показатели больных ХГП до лечения (2 группа);
3 - 
- показатели больных ХГП после традиционной фармакотерапии (3 группа);
4 - 
- показатели больных ХГП после традиционной фармакотерапии и включения лонгидазы (4 группа);
5 - 
- р> 0,05 - нормализованные показатели;
6 - 
- р< 0,05 между показателями 3 и 2 группы
Традиционная фармакотерапия корригировала содержание ФНОα, ИЛ-6, ИФα, рецепторного антагониста ИЛ-1 Ra, С3, С5а-компонентов комплемента, еще больше повышала концентрацию ИЛ-4 и регуляторов системы комплемента (С1-ингибитора и фактора Н) (рис. 1). Применение лонгидазы позволило дополнительно нормализовать уровень ИЛ-6, ИФα, С4, С5-компонентов комплемента и скорригировать содержание ФНОα, ИЛ-2, ИЛ-8, С3-компонента комплемента, фактора Н, но повышало концентрацию ИЛ-4, рецепторного антагониста ИЛ-1 Ra и С1-ингибитора (рис. 1).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более выраженных изменениях цитокинового статуса и показателей системы комплемента на местном уровне. В ротовой полости при ХГП в период обострения развивается картина иммунного воспаления, характеризуемая дисбалансом противовоспалительных механизмов (повышение ИЛ-4 и снижение ИЛ-10). Наблюдается значительное повышение С3а и С5а-компонентов комплемента, которые являются не только хемоаттрактантами для нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, но и имеют анафилотоксическую активность, вызывая дегрануляцию тучных клеток и выделение медиаторов воспаления [7]. В свою очередь, привлеченные в очаг воспаления клетки иммунной системы, не только поглощают опсонизированные системой комплемента микроорганизмы, но и активируются в присутствии отдельных ее компонентов, выделяя в интерстициальное пространство активные радикалы кислорода, инициирующие процессы перекисного окисления липидов, запуск каскада арахидоновой кислоты, проявляющийся картиной воспаления [6, 7].
Дисбаланс противовоспалительных цитокинов (повышение уровня ИЛ-4 и снижение ИЛ-10) в настоящем исследовании, вероятно, также связан с нарушением функции макрофагов, являющихся основными продуцентами ИЛ-10, который тормозит миграцию в очаг воспаления нейтрофилов и макрофагов. С другой стороны, синтез ИЛ-10 может тормозиться активированными компонентами комплемента C3a и C5a, а повышение продукции ИЛ-4 может быть обусловлено тем, что этот цитокин синтезируется и другими клетками, выделяющими его компенсаторно в ответ на воспаление.
Традиционное лечение, включающее химиотерапевтические средства и физические методы санации ротовой полости, только частично корригирует нарушенные показатели систем цитокинов и комплемента как на системном, так и на местном уровне. Эффективнее оказалась схема лечения, включающая инъекции лонгидазы. Это обусловлено фармакологическими эффектами данного препарата. Известно, что входящий в состав лонгидазы полиоксидоний способен регулировать продукцию иммунокомпетентными клетками ИЛ-2, а в данном случае наблюдалось его снижение. Вероятным следствием этого явилось торможение синтеза специфических антител, активирующих систему комплемента по классическому пути, уменьшение концентрации в плазме крови С3а и С5а-компонентов комплемента, и, следовательно, торможение миграции нейтрофилов и макрофагов [5]. Клинически это проявлялось уменьшением симптоматики у больных ХГП на фоне применения лонгидазы по сравнению с традиционным лечением. В связи с этим можно констатировать, что применение лонгидазы эффективно в комплексной фармакотерапии ХГП, а появление лекарственных форм этого препарата для местного применения окажется еще более эффективным в коррекции воспалительной реакции с иммунным компонентом в ротовой полости при этой патологии.
Список литературы.
- Безрукова И.В. Основные факторы риска, прогноз течения и результатов лечения быстропрогрессирующего пародонтита // Пародонтология. 2004.№1. С.15-19.
- Иммунометаболические эффекты регуляторов энергетического обмена при нарушении гомеостаза / [под ред. Л.Г. Прокопенко]. Курск, 2006.329 с.
- Иммунометаболические эффекты регуляторов энергетического обмена при нарушении гомеостаза / Г.А. Лазарева [и др.]; [под ред. Л.Г. Прокопенко]. Курск, 2006.329 с.
- Применение гомеопатического преперета «Траумель С» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных бронхиальной астмой / Н.Я. Молоканов [и др.] // Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический журнал. Т.8. вып. 3. 2009. URL:http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM,http://www.smolensk.ru/user/sgma/
MMORPH/N-23-html/TITL-23.htm, http://www.
smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-23-html/cont.htm. - Полиоксидоний в клинической практике / [под ред. А.В. Караулова]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 136 с.
- Тотолян А.А.,ФрейдлинИ.С.Клетки иммунной системы. СПб.: Наука, 2000. Т.1. 231 с.
- Руководство по клинической иммунологии: иммунодиагностика заболеваний иммунной системы / Р.М. Хаитов [и др.]. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.
- Чуева Т.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения фторхинолонов в комплексном лечении острого панкреатита: автореф. дис. ... канд. мед.наук. Курск, 2005. 23 с.